1 912例慢性失眠症患者的睡眠质量和伴随症状研究分析

林立宇 徐福平 王琛 吴泽霞 杨志敏

(1 南京中医药大学附属南京中医院，南京，210023； 2 广东省中医院，广州，510120； 3 广州中医药大学第二临床医学院，广州，510006； 4 南方医科大学中西医结合医院，广州，510315)

失眠是在足够的睡眠机会和条件下，睡眠质量和(或)时长不足，导致日间功能受到影响的疾病。一项对中国失眠人群流行病学调查的系统评价和Meta分析显示失眠在中国人群的患病率为15%(95%可信区间：12.1%～18.5%)[1]，而另一项流行病学调查显示一个月内曾经出现各种失眠症状的人群占总人数的45.4%[2]。由于患病率高、部分患者病程长，对工作和生活威胁大，睡眠问题越来越受到人们重视。

《灵枢·口问》有云：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽，阳气盛，则寤矣”，从中医阴阳消长角度阐释了人的睡眠与觉醒。阴阳的过盛与不及均可以导致阴阳转化不能顺接，从而阳不入阴，产生失眠的各种症状。证有阴阳，既往有研究将失眠的肝郁化火、痰热内扰、阴虚火旺证划为阳证，心脾两虚、心虚胆怯证划为阴证，对原发性失眠患者进行调查，结果显示原发性失眠患者以阳证居多[3]。另一项研究指出亚健康失眠状态人群的中医体质以阳虚质为主[4]。课题组对具有慢性失眠主诉人群进行调查，总结1 912例患者的临床资料，现整理如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年12月至2018年3月，基于广东省中医院网络平台，使用问卷星网络调查了广州及周边的有失眠主诉的患者，共回收问卷2 142份，剔除无效量表，共获得答卷1 912份。

1.2 纳入标准 1)年龄在18～79岁之间；2)受失眠困扰；3)失眠每周发生至少3次。

1.3 排除标准 1)不存在失眠，如睡眠起始困难、睡眠维持困难等问题；2)失眠发作频率小于3次/周和(或)持续时间短于3个月；3)无效量表(重复答卷、勾选结果与问答描述不一致)。

1.4 研究方法 依据《中医内科学》[5]、《中医病证诊断疗效标准》[6]并结合课题组长期以来对于失眠的研究，制定慢性失眠人群睡眠及相关症状调查表，调查内容主要包括受调查者基本资料、失眠主症、中医伴随症状及睡眠态度4个部分。采用选择与问答相结合的方式，二者有出入的情况下询问患者确认具体情况。阳性症状由于阳气亢盛及阴虚阳亢，包括眼睛干涩、皮肤干燥、咽喉疼痛、口腔溃疡、痤疮鲜红肿痛、口苦、口干欲饮、小便黄、大便干硬、面部潮红、手足心热、潮热盗汗、心烦急躁等症状；阴性症状由于阳虚阴盛及阴邪过盛，包括畏寒怕冷、欲近衣被、四末不温、小便清长、不耐生冷饮食、自汗出、夜尿频多、大便溏、大便初硬后溏、日间疲倦等症状。

2 结果

2.1 一般情况 1 912例有失眠主诉的人群中，男431例(22.54%)，女1 481例(77.46%)，男女比例1∶3.436。患者平均BMI值(21.42±2.95)kg/m2。年龄18～79岁，平均年龄(44.26±13.57)岁，其中18～29岁335例，30～39岁430例，40～49岁420例，50～59岁435例，60～69岁243例，70～79岁49例。受教育程度方面，小学及以下60例，初中241例，高中及中专416例，大专及本科1 073例，硕士及以上122例。

2.2 睡眠及相关情况结果 在1 912例患者中，报告有入睡困难的患者1 461例(76.41%)，眠浅易醒1 386例(73.01%)，早醒1 124例(58.79%)，多梦898例(46.97%)，失眠症状随年龄、性别改变有所差异，随着年龄的增长，失眠症患者眠浅易醒及早醒的分布增加，而多梦的分布减少；相较于男性，女性失眠症患者出现入睡困难和眠浅易醒的比例更高。见表1。

表1 失眠症状与年龄、性别相关性的频数分布比较(例)

在睡眠疾病诊断方面，874例(45.72%)患者符合睡眠障碍国际分类第三版(ICSD-3)[7]中慢性失眠的诊断；642例(33.58%)患者报告有自我察觉或床伴告知的打鼾、呼吸暂停或睡眠过程中憋气；根据睡眠规律，存在睡眠时相延迟的患者21例(1.10%)。在失眠症状的合并疾病中，21.18%的患者有被诊断的焦虑症或焦虑症状，12.50%的患者有被诊断的抑郁症或抑郁症状，9.73%合并高血压，合并有糖尿病、肾脏疾病、肝脏疾病、呼吸系统疾病及各种肿瘤的患者均不足5%。

在慢性失眠的病程方面，最短为3个月，最长为57年，平均失眠病程(5.97±6.77)年，中位数及众数均为3年。睡眠习惯方面，报告作息较规律的患者1 607例(83.92%)，作息不规律的患者305例(16.08%)，其中需要倒班工作的患者42例(2.25%)。1 426例慢性失眠患者报告了日常睡眠作息，平均在床时间(461.92±72.85)min/d，平均睡眠时间(379.84±105.60)min/d，平均入睡时长(74.53±54.80)min，平均睡眠效率(75.24±18.06)%。对待睡眠的态度上，1 800例(94.14%)患者认为失眠严重影响生命质量，57例(2.98%)患者认为睡眠虽然比较重要，但并不会十分担心失眠对身体的危害，55例(2.88%)患者报告并不对失眠状态十分担忧。

2.3 失眠与中医伴随症状的相关性 研究调查了包括怕冷、怕风、怕吹空调冷风、胃脘腰膝怕冷、穿衣较他人多、不耐受生冷食物、四末不温、口干、口干欲饮、口干不欲饮、口苦、怕热多汗、潮热盗汗、眼睛干涩、手足心热、面部潮红、痤疮鲜红肿痛、皮肤干燥、咽喉疼痛、口腔溃疡、心烦急躁、日间疲倦、小便情况、大便情况等中医症状，症状频数分布情况见图1。

图1 慢性失眠伴随中医症状的柏拉图表

分别将错杂、阴证、阳证、其他症状四类与性别、年龄及不同失眠症状进行交叉分析，结果提示性别、18～29岁、30～39岁、60～69岁及眠浅易醒分布在四项聚类类别中差异有统计学意义(P<0.05,P<0.01)。见表2。慢性失眠女性中阴证分布较多，男性在阳证分布较多；各聚类类别间在年龄段40～49岁、50～59岁、70～79岁及入睡困难、多梦、早醒症状上无明显的特征性差异。

表2 失眠患者中医症状聚类分析及类别方差分析差异比较结果分)

续表2 失眠患者中医症状聚类分析及类别方差分析差异比较结果分)

表3 聚类分组组间性别、年龄及失眠症状差异分组的交叉分析结果[例(%)]

依据年龄段进行分组，失眠症患者不同年龄段出现频率大于30%的中医症状有：心情烦躁、日间疲倦、眼睛干涩、口干、皮肤干燥、穿衣多、怕冷、小便黄、怕热多汗、潮热盗汗、咽喉疼痛、大便不成形、口腔溃疡、夜尿多、怕吹空调冷风、怕风、口苦、痤疮鲜红肿痛、口干欲饮。不同年龄段高频中医症状分布情况如图2。

图2 不同年龄段高频中医症状分布情况

3 讨论

失眠在临床中十分常见，是机体阴阳失和的症状和警示。既往研究提示不同性别、年龄、教育背景人群均易感，女性患病数量高于男性[8]，本次调查结果亦有体现。然而临床上很多以慢性失眠为主诉的病例需要进一步鉴别诊断，除原发性失眠外，睡眠相关呼吸障碍、睡眠相关运动障碍和睡眠-清醒昼夜节律障碍等睡眠疾病以及一些精神疾病、内科疾病患者也可能因合并失眠症状从而以失眠为主诉就诊，详细地采集病史并完善相关量表评估及客观检查十分必要。

现代医学将失眠的主诉总结为睡眠起始困难或维持困难，症状包括入睡困难、眠浅易醒、多梦及早醒等[9]。在被调查的慢性失眠患者中，入睡困难与眠浅易醒较为常见，而早醒与多梦相对较少。随着年龄增长，失眠症状的分布有所改变，眠浅易醒和早醒的比率呈增长的趋势，这可能与随着年龄增长睡眠结构的变化相关[10]。在对于睡眠的态度上，绝大多数慢性失眠患者对于睡眠十分重视，认为睡眠与身体健康密切相关，但可能缺乏对睡眠的正确认识，其中不乏一些采取了不良的应对措施，如过早地卧床、赖床、减少日间活动、日间小睡等。在本次调查中，失眠人群的平均睡眠效率仅为(75.24±18.06)%，提示这些失眠患者可能普遍具有卧床时间过多、睡眠习惯不佳的可能[11-12]；此外，不良的情绪应对如焦虑、烦躁、抑郁等也可能导致失眠症状的持续以及病情的加重。这些均是失眠的认知行为治疗(CBTI)的适应证，对于公众的睡眠健康宣传教育有待于进一步加强[13]。

中医理论认为，人之寤寐由心神控制，靠营卫阴阳调节，与脏腑功能相关。在早期的生产活动中，人们观察到昼夜的变化与人体寤寐有着密切的关系。昼属阳、夜属阴；与之相应，人体阴阳之气也随昼夜而发生消长变化，于是就有了寤和寐的交替，“寤”即觉醒、属阳、为阳气所主，阴阳出入理论是中医对睡眠认识的核心与基础。营卫运行是正常睡眠得以产生的重要生理活动，《灵枢·营卫生会》“卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜，故气至阳而起，至阴而止”。营卫协调的规律实现了脏腑安和、目瞑而寐，与现代医学生物钟的概念颇有类似，这种平衡一旦破坏，就可能出现不寐。睡眠的异常可导致身体的阴阳气血脏腑等功能的异常，从而出现机体体质的偏颇。阴阳是八纲辨证的总纲，机体的里、虚、寒证可属于阴证，而表、热、实证可属于阳证[11]。《素问玄机原病式·火类》指出：“热甚于内，则神志躁动，反复癫狂，懊憹烦心，不得眠也。”《素问·阴阳应象大论》所谓“阴在内，阳之守也，阳在外，阴之使也。”阳虚卫外功能下降，镇摄无权，心神浮越也会出现失眠[12]。阴证与阳证的失眠均可能出现各种失眠症状。饮食留滞化为痰热、热扰阳明，情志不舒、气郁化火、扰动心神，久病思虑过度、耗伤心血与脾阴、阴虚火旺均可出现阳热症状的失眠；而心胆气虚、善惊易恐；肾阳不足、肾水无以温煦无法上制心火可表现阴证的失眠[13]。

本研究聚类结果提示从阴阳的角度来分析慢性失眠患者的中医临床特征有一定的代表性，但与失眠的症状没有很好的相关性，虽然阳证失眠受到多了较多关注[14]，但阴证失眠以及相对平和、各类症状不明显的失眠群体也有较为广泛的存在，在中医辨证施治方面值得进一步深入研究。