人文启蒙和技能培训在眼科住院医师规范化培训中的意义

苏文成，易桂兰，朱晓虹，付光碧

（德阳市人民医院 眼科，四川 德阳 618000）

0 引言

住院医师规范化培训（住培）承担着医学生向医生转变的责任。历经多年的探索[1]，2015年我国全面开始实施住培制度。也就意味着在未来中国所有医学院校毕业的学生都必须接受住培且合格后才能从事医生这个职业。

医学是关于医学团体和社会的活动。医生首先要明白如何与人打交道，其次才是这个职业赋予的责任。姚晶磊等调查发现操作技能培训缺乏在个人技能培训中排在首位。对于医患沟通多集中形式的宣教[2]。常言道，医者最难的永远不是技术而是德，没有人文支撑的手术抉择无异于匠人做工。一个手术该不该做，患者的获益才是评判的基础，这个获益不仅仅是躯体康健层面，更是精神心理层面，乃至整个生活质量层面的。手术如何做仅仅是医者所要考虑的方方面面中很小一部分。一个好的医生一片药，甚至是有句话都能够治病。作为西南地区地市级三甲医院，我院眼科2013年获得住培资格并开始招生。现将我们的探索和体会做个总结。

1 医学生向医生转变过程中医学人文素养的培养

人文素养的塑造是贯穿于医生整个职业生涯的过程。住培所能做的就是给予他们基本的医学人文启蒙教育。而真正的修炼则是在他们未来的漫长工作过程中点点滴滴的积累和升华。

首先，如何理解医生这个职业。“救死扶伤”“医者仁术”等[3]这些传统的说法固然没错。但是我们的理解是：医生必须善于人际交往，仁爱是他不可逾越的底线；扎实全面的专业知识是基本要求；人文精神才是支撑这个职业的核心内容。那么，什么是医学人文精神；它不仅是对“医乃仁术”的传承，也不仅局限于传统医学人道主义，而应该是与现代社会人文发展相结合的仁爱精神。现代医学人文更加注重对生命的关爱与敬重、对生命权和健康权的维护，是医学科学与医学人文的结合。更强调关注心理健康及人性化的关怀和照顾[4]。在很长一段时间里我们十分重视医生基本技能的培养，忽略了医生人际交往能力和人文素养的塑造又或者将这些能力的塑造流于形式。事实上除了面对疾病，医生更要面对整个人群对这个职业苛求和期望。今天的医生时不时就会被推到舆论的浪尖备受争议。作为医生，如果不去提升和修炼个人的人文素养，就很容易陷入舆论的纷争中甚至被舆论左右了自己的职业精神和判断能力。

其次，如何理解疾病与治疗这个过程。无论现代医学如何发展，一个不争的事实是：医学的发展总是落后于疾病的发展。而人们意识的觉醒总是超前于现有技术的发展。所以我们总能听到那句经典的名言“偶尔是治愈，常常是帮助，总是在安慰；”。另一个事实是：很多疾病的康复很大程度是依靠患者自己康复的，我们的治疗大多数时候仅仅是辅助作用。所以，适度的引导是必须的。良好的医患关系是成功引导的前提；良好的人际关系又是建立良好的医患关系的基础[5]。只有沟通双方建立良好的人际关系，患者才能客观的表达诉求，医生才能做出客观的判断。

最后，如何看待患者。大多数的学生并没有太多的社会接触和实践，人际关系也相对单一。这些相对简单的阅历使得他们在换位思考这个问题上难以做到真正的换位。所以我们需要找到一个恰当的时机来帮助学生理解换位的深度。

（1）当学生或他的家人及亲朋好友生病的时候，我们会提示学生进行就诊前思考：①你的诉求是什么？②你的期望是什么？③希望遇到一个什么样的医生？④希望医生如何给你解释病情？

（2）在中国托熟人找医生看病已经是比较普遍的现象。医学生也会在其中扮演重要的角色。我们就就医体验进行思考：①你怎么选择医生和医院？②希望得到哪些帮助？③面对医生的建议如何决定？④面对不同医生的多个建议如何做抉择？

（3）基于对健康的追求和对生命的渴望，生病中的人会在潜意识中不自觉的去相信那些好的结果而排斥那些不好的结果。体验一下治疗效果不佳的病历：①如何面对不好的结果？②如何看待不理想的治疗效果？③漫长的就医经历和不理想的结果如何抉择？④面对社会上的关于疗效的宣传如何抉择？

然后，作为医生自己的行医体验：如何看待医学的有限性和不确定性？如何看待签署了知情同意后的出尔反尔？你如何处理随时可能紧张的医患关系？

我们的目是要让每个医学生从进入这个行业的第一天就开始思考：患者眼中的好医生，自己心目中的好医生，现实中的好医生都是什么样子的。这不仅是作为学生需要思考的问题，也是他们将来成为医生后整个职业生涯中都需要反复思考的问题。在塑造医学人文素养上我们也推荐相关的书目供学生们阅读：《医生的精进》《医生的修炼》《最好的告别》（作者 阿图.葛文德），《尊重疾病的故事》（作者卡伦），《医事》（讴歌），《医道》（郎景和）。

现代医学似乎走入了一个技术至上的死循环。加上现代媒体的宣传，患者更是对技术的崇拜更加空前。我们经常会看到一旦有什么新的医疗技术出现，大批的患者喜出望外，蜂拥而至。而结果并非是人们想象中的那样，更不是病人眼里期望的那样。所以，作为一个医者更需要人文底蕴，理性看待新技术、推广新技术。更要以人文底蕴作为依托理性推广医学新技术，切切实实为患者带来益处。

2 关于眼科住院医师规范化培训中操作技能的培养

关于在住院医师规范化培训过程中操作机会少的问题其实是一种普遍现象。针对目前的困境和眼科专科的特殊性我们采取的很多的办法来加大住院医生动手的机会。

第一，是建立操作技能培训室。我们建立了专门的眼科基本技能操作练习室。配备了普通外科缝合所需要的全部器械以及手术显微镜和显微手术器械。以纱布、猪皮、鸭肠等材料训练学生基本的外科手术缝合技巧。以兔眼、猪眼为材料训练显微镜的使用以及基本的显微操作，培养学生显微外科的基本操作技能。显微镜及显微器械是眼科医生手眼的延伸，规范的训练过程才能让他们奠定良好的显微外科基础，做到显微镜下手眼配合自如。这也是我们对接受住院医师规范化培训的学生最基本的要求。

第二，强化专业英语学习的教学相长模式。我们以第16版《general ophthalmology》国际通用教材为标准教案。老师必须提前学习并且充分准备才能开课，以幻灯片等多媒体的形式进行讲授。对学生的基本要求是必须通过相关章节的专业英语词汇考试，否则，取消一次入室训练的机会。

第三，独立完成急诊手术的能力是最后合格与否的基本标准。相对于常规眼科手术，眼外伤病例有着更高的挑战性。面对突发病例，你如何能够安抚焦躁的病人，让病人接受外伤病情，接受你评估的预后。建立患者对你的信任背后是你过硬的专业知识和基本功，是你对疾病转归的把控以及对病人承受度的把控和合理引导。所以我们要求所有参加规范化住院医师培训的眼科医师必须直接参与每一例外伤手术的病例。从接诊到检查诊断到病情交流及住院手术全程参与。最终达到在培训结束时能够独立处理急诊病例中一般性的外眼手术和角巩膜手术。

手术操作是每个眼科医生必修课。绝大多数眼科手术都是显微手术。训练就包含了显微手术基本操作和眼科手术基本操作。因此，操作训练理应经过严格规范的程序化的训练。动物眼的手术训练是每个想做眼科医生的医学生必修的操作实践课程。

3 讨论

这种人文素养和基本技能教育方式得到了用人单位和已经培训结束的医生的充分认可和赞同，同时对我的老师的影响也是十分明显的，目前，科室已有80%医生通过了国家公派出国留学的英语考试和面试，分别于德国、英国、意大利等国家交流学习。医学教育全球化是未来发展的必然趋势，强化专业外语学习对于年轻医生的成长无疑是很有帮助的。

人文素养的培养是一个终生的教育。随着年龄阅历的增加同一问题的看法和想法及处置问题的态度和能力都会发生截然不同的变化。因此，我们希望在住院医师规范化培训时给学生奠定一个好的开始，让他们在未来的行医道路上不断提升个人人文修养和专业素养，塑造他们终生学习和修炼自我的理念[6]。