沈氏“三步”在治疗不孕症中的灵活运用

薛亮，沈瑞扬，马丽娜

（1.广州市荔湾区中医医院，广东 广州 510140；2.广州市荔湾区妇幼保健院，广东 广州 510140）

0 引言

孩子是家庭的希望，祖国的未来。现在都提倡优生优育，但是，随着生活水平的提高，生活方式的改变，环境的变化，不孕不育的发病率逐年增高。事实证明，多数患者经过系统、科学、全面的沈氏中医综合疗法，均可成功妊娠并安全分娩。

1 “三步”内容

包括袪邪安正，论病辨证施治，补肾调肝种子[1]。其中，袪邪安正是基础。这些病邪包括外感六淫、内伤七情、饮食失宜、劳逸失当、痰饮瘀血等。《诸病源候论妇人杂病诸侯》中论述：“然妇人挟痰无子，皆由劳伤血气，冷热不调，而受风寒，客于子宫，致使胞内生病……致阴阳之气不和，经血之行乖候，故无子也。”指出女子不孕是由多方面因素造成，内伤外感均可致病。病邪不消除，则补肾健脾、益气养血难以奏效且有留邪助邪之弊。

论病辨证施治关键在于辨病与辨证相结合。辨病，根据该病特点用药，针对性强；辨证，随证加减，同病异治。每个家庭不孕不育的原因是复杂的，有可能同时存在几个病因，临床上称为多因性不孕不育，而辨证论治这一思想恰恰指导中医生对每一个患者制定个性化的诊疗方案，有如行军布阵，最终达到生殖的目的[2]。

生殖离不开补肾调肝种子，在运用补肾法时应视患者阴虚，阳虚，阴阳两虚的主次轻重，分别运用补肾壮阳、滋阴补肾、补肾填精治疗。考虑调肝的因素首先是因为肝肾同源。第二个是不孕不育症患者心情抑郁烦躁，还应给予必要、恰当的心理治疗。

总结一下，“三步”之间是没有强硬的分割与界限，是治疗循序渐进的一个过程。当病人在治疗过程中受到病邪入侵，病情出现变化的时候，可以随时更换步骤与方药，灵活运用，不应拘泥[3]。比如患者已经开始步入“补肾调肝种子”，殊不知再次出现虚火上炎，兼有痰瘀等证，此时应当机立断，再次“祛邪安正”及“论病辨证施治”，如此循环变通，最终达到妊娠目的[4]。

2 “三步”诊治病例分析

马某某，女，29岁，初诊时间：2017年7月4日，主诉：痛经15年，确诊子宫腺肌症2年，不孕2年。现病史：平素月经规律，26～28 d 一次，量中，色暗红，血块多，痛经甚，经期小腹胀痛，行经不畅，经期疲倦乏力。LMP：7月2日，量色质如常，未净。伴情志抑郁，纳可，眠欠安，二便调。舌暗红，苔白，脉细数。既往史：2016年6月行腹腔镜下巧克力囊肿剔除手术，术中提示盆腔粘连。婚育史：G0。辅助检查：既往CA125：94.7U/mL。

中医诊断：①痛经（肝郁脾虚，瘀热互结）；②不孕症（肝郁脾虚，瘀热互结）。

西医诊断：①子宫内膜异位症；②女性不孕症。

此为子宫内膜异位所致难孕的病案，临床上十分常见。患者同时有巧克力囊肿、盆腔子宫内膜异位粘连、子宫腺肌症三种子宫内膜异位症病征。要达到自然妊娠的目的，对于中西医来说，均可属于疑难病例。

（1）2017-7-4初诊，正值月经期，处方：小柴胡汤合桃红生四物汤合金铃子散加减。外治法始终贯穿整个治疗过程：贴敷疗法（小陈术）每天一次，敷于神阙穴；贴敷疗法（双柏膏）每天一次，每次2贴，敷于双下腹；中药熏药治疗 每天一次沐足（行气活血方）。一直监测基础体温。

分析：子宫内膜异位症诊断明确，沈师牢抓三步中的第二步“论病辨证施治”，以疏肝健脾，清热化瘀为法。

（2）2017-7-18二诊：排卵期，自觉虚火上炎，兼有疲倦，口干舌燥，舌淡红，苔白，脉细。资生汤合六味地黄丸合封潜丹加减。

分析：排卵期，四诊合参，邪不重，正气安，抓紧时机健脾补肾，由于虚火上炎，用的是潜阳养肾阴的六味地黄丸合封潜丹。

（3）2017-7-25三诊：经前期，眠欠安，大便秘结。舌淡红，苔薄白，脉细涩数。资生汤合桃红生四物汤合封潜丹合寿胎丸加减。

分析：仍出现眠欠安等虚火上炎表现，经前期在潜阳基础上加入桃红生四物汤活血通经。

（4）2017-08-01四诊：LMP：7.30，现未净，第二天痛经甚。矢气多，口干，大便烂。舌淡红，苔薄白，脉细涩数。资生汤合桃红生四物合失笑散加减。

分析：月经期痛经甚，加失笑散活血止痛。

（5）2017-08-08五诊：咽痛，偶咳嗽，咯黄痰，偶有头痛恶风，矢气多，口干。舌尖红，苔薄白，脉浮细数。柴地合剂合千金苇茎汤加减。

分析：五诊患者出现外感风热夹痰，改以疏风清热化痰以“祛邪安正”。

（6）2017-08-22六诊：经前期，口干，偶有头痛恶风，无咽痛咳嗽咯痰，眠早醒。舌尖红，苔薄白，脉细涩数。柴地合剂合桃红生四物加减。

分析：继续袪邪安正，经前加用桃红生四物汤。

（7）2017-8-29七诊：LMP：8.25，现未净，护垫量，痛经时间缩短。口干，大便偏烂。舌暗红，苔薄白，脉细涩。资生汤合黄连四物汤合四逆散合二至丸合生脉散。

分析：袪邪活血后，痛经明显好转，月经将净，除了活血化瘀外，开始疏肝养阴血。

（8）2017-9-5八诊：口干好转。舌淡红，苔薄白，脉细涩。资生汤合黄连四物汤合四逆散合二至丸合生脉散+菟丝子、熟附子。

分析：经后继续前方法，适当加入温肾阳之品。

（9）2017-9-26九诊：LMP：9.21，量少，行经不畅，痛经。无矢气，心情抑郁，偶失眠多梦，口干，纳欠佳。舌暗红，苔薄白，脉细数。小柴胡汤合开郁汤合地丹异位方加减。

分析：由于患者经前无复诊，痛经反复，行经不畅，并见心情抑郁、失眠多梦、口干等肝郁化火之象，使用开郁汤及地丹异位方加大疏肝活血清热力度。

（10）2017-10-10十诊：口干舌燥，大便秘结。舌尖红，苔薄白，脉细数，寸浮。白皮饮合润四方。

分析：虚热及阴液不足，使用清虚热养阴法。

（11）2017-10-17十一诊：怕冷，口干舌燥好转。舌淡红，苔薄白，脉滑，手冷。基础体温双相。资生汤+寿胎丸。

分析：基础体温双相，脉诊提示滑脉，考虑有怀孕可能，先安胎再检查，第二天确诊妊娠。

（12）2017-10-24十二诊：LMP：9.21，量色质如常。10.18自测尿妊娠（+）。

病例治疗总结：由初诊至妊娠只有3个多月。十一次诊疗涉及方剂十七条，没有到达刻意补益的阶段就怀上了，充分体现“三步六法十八方”的灵活运用。患者属痛经病之肝郁脾虚，瘀热互结证，以“论病辨证施治”思想，牢抓以疏肝健脾，清热化瘀为法[5]。治疗中患者出现外感风热夹痰等证时，改以疏风清热化痰等法“祛邪安正”，待邪去正安之时，在“论病辨证施治”的基础上，开始以“补肾调肝种子”为目的，贯穿加入健脾补肾，潜阳养阴，为孕育作准备[6]。

3 “祛邪安正”思想分析

病邪不消除，补益难凑效。因此，祛邪安正为三步中的首步，对成功治疗不孕不育有着基础性的意义[7]。那么应该怎样去祛邪安正呢？首先要明确表里、寒热、虚实，通过四诊八纲就能达到这个目的；其次是结合脏腑辨证，从病症特点去思考分析主次、轻重、缓急；再则是考虑是否出现痰饮和瘀血的病理特点，通过这些理法方药的实施，就可能达到祛邪安正治疗疾病的目的[8]。

4 “祛邪安正”思想指导下的病例分析

陈某某，女，43岁，2017年5月8日初诊，主诉：自然流产4次，同居未避孕未孕1年。现病史：患者于2015年至2016年自然流产4次，均月1+月左右。Lmp：4月28日，量中，色暗红，7天干净，无痛经。前2天少许咽部疼痛，咽有痰，疲倦乏力，偶有恶风，子宫肌瘤史，约3cm，面部痤疮，面色暗，脱发，耳鸣，时有腰酸，纳可，眠易醒，口干喜饮，二便调。舌红，苔薄白，脉弦细数。

中医诊断：①不孕症（风热夹痰，脾肾两虚）；②滑胎（脾肾两虚）。

西医诊断：①女性不孕症；②习惯性流产。

治则：祛邪安正

治法：先疏风清热，行气化痰，再健脾补肾，调理气血。

处方举例：处方1：柴地合剂合四逆散合苇茎汤加减；处方2：资生汤合益肾方合封潜丹合生四物汤加减。

此患者咽部疼痛，咽有痰，子宫肌瘤史，面部痤疮，面色暗，脱发耳鸣等，结合舌脉，加之自然流产4次，邪实正虚严重，治疗过程中一直反复进行第一步——祛邪安正：解表、清热、化痰、活血化瘀为袪邪，补肾、健脾、养阴为安正。用此法断续治疗了2年，没有刻意补益种子，于2019年4月再次怀孕，中医药安胎成功后，2019年12月诞下一健康男婴。

5 结论

综上所述，不孕症大多由多因素共同作用所致，无特效治疗药物，需要在辨证论治基础上实施“三步”治疗法，分析病因病机，采取个体化治疗方案，灵活运用袪邪安正、补肾调肝等治疗方法，及时调整方药，有助于提升受孕成功率。