剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床诊治进展研究

谭峥嵘

（灵山县人民医院，广西 钦州，535400）

剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy,CSP）患者若不及时采取治疗措施，可能会导致子宫破裂、大出血等并发症发生，甚至会直接危害生命安全。随着我国二胎政策开放，CSP 发生率在逐渐上升，因此对于CSP 治疗一直是社会关注的重点。如今，随着超声影像技术在我国不断进展，多数CSP 患者均能尽早诊断。但现今对于CSP 还尚未有规范治疗方式，主要有手术与保守治疗两种方式，两种方式虽有一定的治疗效果，但会引发一些不良反应。目前临床对于CSP 如何选取合适治疗方式主要依据患者临床症状、血β-人绒毛膜促性腺激素（humam chorionic gonadotrophin，HCG）指标等来进行选择。故本文就CSP 的治疗进行综述。

1.CSP 的诊断

1.1 临床症状

CSP 多数患者会存在一定的剖宫产史，部分患者可存在早孕反应，其与宫内妊娠早孕反应相似。此外，CSP 患者常伴阴道出血，阴道出血表现形式包括：①人工流产术中或术后，表现为手术中大量出血不止，甚至难以控制，短期内患者可出现血压降低甚至休克。也可表现为术后出血持续不断或突然增加。②停经后阴道出血淋漓不断，出血量较少或似月经样，或突然增多，也可能为早期突然大量出血，并伴大血块，血压下降，甚至休克。③进行药物流产后，常无明显组织排出或仅有少量膜样组织排出。药流后阴道出血持续不净或突然增加，实施清宫术时突发大出血。同时大部分患者无腹痛，仅少数为轻微腹痛，若短期内出血较多，可引起失血性休克症状。

1.2 辅助诊断

β-HCG 检测：相关研究显示，若CSP 发生，因受精卵在子宫瘢痕处着床，难以形成完整蜕膜组织，造成供血不足且绒毛发育不良，故CSP 患者血清β-HCG 水平对比正常妊娠者低，上升幅度较小，因此针对CSP 患者进行β-HCG 检测具有重要意义。影像学检查：随着影像学检测技术不断发展，超声、核磁共振（MRI）检测技术在临床得以广泛应用。其中超声是目前临床妇产科疾病筛查、诊断的首选检查方式之一，其能够清楚显示出患者宫颈内口、宫颈、子宫前壁下段形态与回声改变情况，且对CSP 患者孕囊位置、肌层厚度及其附近血流情况均可清楚显示出。相关显示，超声检查中可显示宫腔下段“双环征”孕囊声像，同时孕囊与膀胱壁之间子宫肌层较薄，孕囊附近血流较为丰富。MRI 是一种新型影像学检查方式，该检查方式具有较高的组织分辨率，可进行多方位成像、多序列成像等，可清楚显示出子宫肌层、瘢痕组织情况。相关研究显示，对CSP 患者给予MRI 检查，患者子宫切口下段可呈现卵圆形或类圆形孕囊，且边界清晰，可见完整包膜。同时MRI 检查可多角度、多方位、任意部位实时成像，不受伪影影响，具有一定的鉴别诊断力[1]。

2.CSP 的治疗

2.1 药物治疗

目前还未有特效药物治疗CSP，有报道显示甲胺嘌呤（Methotrexate，MTX）、米非司酮（Mifepristone，RU486）对治疗CSP 有显著疗效，能显著改善患者临床症状，促进患者恢复，提升其生存质量。MTX 治疗：MTX 是临床常用药物，化学名为4-氨基-N10-甲基叶酸，是一种具有细胞周期特异性药物，该药主要作用于s 期以及G1/S 边界。临床常以肌肉注射与病灶局部注射两种方式联合使用。焦方杰[2]研究表明，给予68 例CSP 患者分别采取局部注射MTX 治疗以及单次肌肉注射 MTX 治疗均有明显效果，但介入组治愈率高于注射组，且追加用药后介入组治愈率高达100%。表明MTX 经阴道超声介入引导局部注射疗效更佳，能够控制G1 与G1/S 转换期细胞，可以阻断胚胎生成，且应用 MTX 有较高安全性，能够将MTX 直接注射至病灶，促使病灶局部血药浓度迅速提升。RU486 治疗：RU486 与抗孕激素以及糖皮质激素的效果相似，可以经过竞争孕酮受体以及拮抗孕酮活性，对孕酮产生阻断作用，进而杀死胚胎促使其排出体外，且RU486 还可促使子宫内膜释放前列腺素，以此软化宫颈诱发宫缩，促进蜕膜，阻断胚胎发育。全桂凤[3]报道显示，对22 例CSP 患者分别给予子宫动脉栓塞术（Uterine artery embolization，UAE）治疗与UAE 联合RU486 治疗，观察组并发症发生率低于对照组，其血HCG 复原时间短于对照组。得出，对CSP 患者给予UAE 联合RU486 治疗可以显著控制出血量，加快HCG 恢复，从而减少并发症发生率，提升治疗疗效。

2.2 手术治疗

清宫术：清宫术主要包括直接清宫与双侧子宫动脉栓塞后清宫两种类型。当有早期行剖宫产妇女早孕需采取流产手术时，若术前没有经过B 超检查或没有仔细对胚胎着床位置以及子宫前壁下段剖宫产瘢痕的关系进行检查，则极易造成误诊，实行清宫可能会使人流术中大出血、子宫破裂等不良后果，甚至对患者生命安全造成直接威胁。在没有确定妊娠囊着床部位的清宫是严格禁止的。明确确诊为CSP 患者，若妊娠组织多数是在宫腔内，仅有小部分瘢痕，且血β-HCG 指标低，病灶小等情况下，可在准备好抢救大出血的情况下实施直接清宫终止妊娠。有研究表明，现临床为预防CSP 患者行清宫术中引发大出血，首先可实行UAE，随后于24～48h 内在宫腔镜或腹腔镜直视下行清宫术，将病灶彻底清除[4]。剖宫产瘢痕病灶清除术：剖宫产瘢痕病灶清除术可使用开腹、经阴道或腹腔镜下进行病灶清除以及瘢痕重新缝合术。开腹手术是传统手术方式，在基层医院就可完成，适用于有较强生育要求、经济条件有限的患者。当CSP 患者大出血、紧急情况下宫、腹腔镜技术条件及设备无法满足手术要求等，均需考虑采取开腹病灶清除术[5]。经阴道暴露子宫下段病灶，将妊娠组织清除并进行缝合，疗效确切，而且费用不高，比较适用于病灶≤6cm 且有强烈生育要求的患者。宫、腹腔镜病灶切除术可直视宫腔内情况，适用于病灶较大的CSP 患者，但需要联合超声监视。宫、腹腔镜手术治疗，具有疗效好、切口小等优点，已广泛应用于临床诊断与治疗中。

3、小结

针对CSP 患者可依据其临床症状诊断，同时可采取β-HCG、超声、MRI 进行辅助诊断，以提升诊断准确性。对于CSP 主要有保守治疗与手术治疗两种，保守治疗适用于对生育有强烈愿望的CSP 患者，且有多项试验证实保守治疗有良好的治疗效果。但采取保守药物治疗患者恢复慢、妊娠组织不能有效排出等，会造成子宫长时间出血，宫体以及盆腔感染几率会大大增加，因此这种治疗方式一般是作为手术的预后处理。除保守治疗外，手术治疗具有一定疗效，但手术是一种侵入性治疗方式，对人体会产生一定损伤。故今后临床研究中，应加强对CSP 疾病的认知，实施早期诊断、及时处理，将多种治疗方式综合应用，以选择最佳的治疗方案，达到最好的治疗效果。