中医药治疗脑梗死的研究进展

梁创雄

（桂平市中医医院，广西 桂平 537200）

脑梗死是指因脑部血液供应障碍致局部脑组织缺血、缺氧，引起受累部位的缺血性坏死或软化。脑梗死是导致人类死亡的第二位常见原因，其后遗症也是人类致残的主要原因［1］。中医学把脑梗死归属于缺血性中风范畴，近年来随着中医理论与实践的不断发展，中医药治疗脑梗死取得了良好的效果，为脑梗死治疗开辟了新的路径。本文现就近5年来中医药治疗脑梗死的研究进展综述如下。

1 病因病机

王福良等［2］认为缺血性中风以积损正衰为主，论病性，多为本虚标实，在本为肝肾阴虚，气血衰少，在标为痰瘀交阻，气血逆乱。故肝肾阴虚，气血衰少，痰瘀交阻是缺血性中风的病机关键。邹忆怀教授认为，由于生理的衰老及不良生活习惯造成脏腑功能逐渐虚损，导致缺血性中风发病。急性期虽以本虚为基础，却突出表现为风、火、痰、瘀等标实证候的特点。恢复期、后遗症期病机虚实错杂，一方面，脾肾两脏虚损，脏腑运化不足，气血阴阳亏虚造成脑窍及肢体难得滋养；另一方面，气虚推动不足，脏腑功能失调，痰、瘀、毒等邪实胶结，不仅造成脑髓经络持久损伤，并且伏藏于体内，适逢气候、情志等骤变，成为下一次中风的祸根［3］。万海同认为病位在脑，气阴亏虚、瘀血阻络是该病的基本病机，提出“气阴亏虚致血瘀”这一病机，认为与痰、瘀、湿、火等诱因比较，气阴两虚才是该病的病理本质，而上蒙清窍、瘀血阻络是疾病进展的必然归属［4］。李长生教授通过多年的临床经验，认为缺血性中风的主要病机是气虚为本，血瘀为标，因虚致瘀，闭塞脑络为其关键［5］。隆艳花等［6］认为缺血性中风以气虚兼有肝肾阴虚等正气不足为本，风、火、痰、瘀等多种致病因素相互搏结为其标，在疾病过程中病邪错综复杂，复合为患是其特征，且贯穿于缺血性中风发病、发展的始终。贾孟辉认为“四性”“四液”体质的异常是缺血性中风的发病基础，同时，机体异常代谢所致的痰浊等是缺血性中风发病的病理要素，而脑络阻滞、脑髓失养则无疑是缺血性中风的病机关键，病位在脑［7］。刘迅等［8］认为缺血性中风的发病与伏邪密不可分，其中正虚、伏痰、瘀血在整个发病过程中占据主导地位。

2 中医内治法

2.1 辨证论治 基于风、火、痰、瘀、虚等病因，临床上许多医家根据患者症状、体质、病情分期的不同，辨证施治，取得了满意的疗效。王志方［9］将98例气虚血瘀型脑梗死患者随机分为2组，对照组49例给予西医常规治疗，治疗组49例在对照组治疗基础上加用益气活血化瘀法，给予自拟中药方加减（黄芪30 g，红花12 g，当归20 g，桃仁15 g，赤芍15 g，生地黄15 g等），疗程为1个月。结果在临床疗效方面，治疗组有效率为93.88%，对照组有效率为75.51%，两组疗效比较有统计学意义（P＜0.05）。刘志杰等［10］将60例痰热型急性脑梗死患者，随机分为2组各30例。对照组患者予以西医常规治疗，治疗组在对照组基础上加用泻热化痰法（全瓜蒌24 g，大黄10 g，枳实12 g，天竺黄15 g，紫草12 g，天麻12 g）治疗。结果治疗后第5、10 d，治疗组血清sICAM-1及IL-6浓度均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。姚建新［11］选取70例痰瘀阻络型急性脑梗死患者，随机分为2组各35例，对照组给予西医常规治疗，治疗组在对照组基础上给予化痰通络汤（半夏10 g，天麻6 g，茯苓10 g，白术10 g，丹参10 g，当归10 g等），疗程均为2周。结果治疗组总有效率（74.29%）与对照组（51.43%）比较差异显著（P＜0.05）；治疗组神经功能缺损评分为（14.34±9.64）分，对照组为（20.68±7.85）分，两组比较差异显著（P＜0.05）。于经群［12］将40例风痰阻络型脑梗死患者随机分为常规组和试验组各20例。两组患者均对其进行常规治疗，试验组在常规治疗基础上，予加味化痰熄风通络汤（丹参15 g，川芎、党参、远志、橘红、地龙、天麻、石菖蒲、炙甘草、法半夏各10 g，酒制大黄、胆南星各6 g）治疗，每天1剂，水煎服，疗程为2个月。结果试验组患者Barthel指数评定量表的评分高于常规组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；其中医症候的总积分、NIHSS评分均低于常规组患者，差异具有统计学意义（P＜0.05）。王涛等［13］将146例瘀热型急性脑梗死患者随机分为2组各73例，对照组予西医常规治疗，治疗组在对照组基础上加清热化痰解毒汤（石菖蒲15 g，郁金12 g，瓜蒌15 g，蒲公英12 g，丹参15 g，桔梗12 g），疗程为2周，结果治疗组有效率为90.41%，对照组为78.08%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。在神经功能缺损评分及Barthel指数评分方面，治疗组均优于对照组，两组差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 专方专病治疗 薛善乐等［14］将120例脑梗死恢复期患者随机分为治疗组和对照组各60例，均应用补阳还五汤治疗。对照组用药：黄芪120 g，当归尾6 g，赤芍5 g，地龙3 g，川芎3 g，红花3 g，桃仁3 g。中药颗粒剂，每日1剂（2袋），早晚各1袋，共治疗8周。治疗组根据中医证候积分属于轻（1～10分）、中（11～20分）、重（21～30分）度不同，分别采用黄芪60 g、90 g、120 g，其余用药均与对照组相同。治疗1个月后再次进行气虚积分评估，根据评估结果调整黄芪用量，共治疗8周。结果显示，治疗组疗效优于对照组（P＜0.05）；NIHSS评分、改良Barthel指数及中医证候积分方面均较对照组明显改善，差异具有统计学意义（P＜0.05）。朱东碧［15］将160例脑梗死患者分成2组，治疗组120例在对照组基础上配合自拟益气通脉活血汤（黄芪60～120 g，党参、灯盏花、丹参各30 g，当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、地龙、水蛭各10 g），疗程为14 d。结果观察组患者总有效率为95.80%，显著高于对照组的77.50%，两组疗效对比，差异具有统计学意义（P＜0.01）。王芸生等［16］将86例脑梗死后遗症患者随机分为2组，对照组43例给予西医常规治疗，治疗组43例在对照组基础上加服自拟益气补肾通络汤（黄芪25 g，当归15 g，白芍15 g，川芎15 g，熟地黄25 g，山药30 g，山萸肉30 g，地龙15 g，夜交藤30 g），1个疗程为14 d，连续治疗3个疗程，结果治疗组有效率为93.02%，对照组为74.42%，两组疗效对比差异具有统计学意义（P＜0.01）。治疗组神经功能缺损评分、日常生活活动能力评分和中医证候评分改善幅度均明显优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 中成药治疗 江涛等［17］选取脑梗死患者102例，随机分成观察组与对照组各51例，对照组予常规西医治疗，观察组在对照组治疗基础上给予人参滴丸，结果两组临床疗效对比，观察组总有效率为98.04%，高于对照组的82.35%，差异显著（P＜0.05）。李锐争等［18］将80例脑梗死肾气亏虚证患者随机分为对照组和治疗组各40例，基础治疗包括饮食调节、适度有氧运动、降糖、调脂、降压等对症治疗。对照组在基础治疗上予口服拜阿司匹林片，治疗组在基础治疗上予口服肾气丸，结果经治疗后，治疗组的卒中复发率明显低于对照组（P＜0.05），治疗组的NIHSS评分改善优于对照组（P＜0.05）。黄凌军［19］将68例脑梗死患者随机分为观察组和对照组各34例，对照组采取血塞通，观察组在此基础上加入复方丹参滴丸口服，结果观察组临床总有效率为85.2%，对照组为73.5%，两组差异显著（P＜0.05）；观察组神经功能缺损评分及生活能力评分显著优于对照组（P＜0.05）。尹文伟等［20］将65例急性脑梗死患者随机分为对照组32例和观察组33例。对照组给予常规基础治疗，观察组在对照组基础上加用脉络宁注射液治疗，两组疗程均为15 d。结果两组血清ox-LDL、BNP、MMP-9水平和NIHSS评分均显著降低，且观察组显著低于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。观察组有效率为90.91%，显著高于对照组的65.63%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。罗西凯［21］将78例脑梗死患者随机分为观察组和对照组各39例，其中对照组接受常规药物治疗，观察组则联合醒脑静注射液进行治疗。观察对比两组患者疗效及炎性因子［基质金属蛋白酶-9（MMP-9）、基质金属蛋白酶-2（MMP-2）］的变化情况。结果观察组总有效率（89.74%）明显高于对照组（71.79%），差异具有统计学意义（P＜0.05）。张飞飞等［22］将急性脑梗死患者140例随机分为2组，每组70例。对照组静脉滴注丁苯酞氯化钠注射液，治疗组在对照组基础上静脉滴注参麦注射液，观察两组的临床疗效，比较两组的神经功能、生活能力、凝血功能指标、血清炎症指标。结果对照组和治疗组的总有效率分别为71.4%、90.0%，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）；治疗组神经功能和生活能力指标明显优于对照组（P＜0.05），凝血功能指标明显高于对照组（P＜0.05），血清炎性指标水平明显低于对照组（P＜0.05）。

3 中医外治法

3.1 针刺 针刺具有疏通经络、调和阴阳、畅通气血、扶正祛邪的作用，临床采用针刺治疗脑梗死取得了可靠疗效。宋卫等［23］选取急性脑梗死患者80例，随机分为2组各40例。对照组予以单纯常规药物治疗，观察组在对照组基础上给予针刺治疗，主穴为水沟、百会、内关穴；配穴为上肢肩髃、臂臑、曲池、手三里、合谷穴及下肢血海、足三里、阴陵泉、阳陵泉、三阴交、太冲穴。口角歪斜加用颊车、地仓穴；吞咽障碍加用廉泉穴；舌强、失语加用金津、玉液穴；尿失禁、尿潴留者加用中极、关元穴。每次主穴全取，配穴则根据患者的具体情况选取，再配合电针。疗程为10 d。结果治疗后两组NIHSS评分差值、Barthel指数评分差值、血清中SP含量差值及临床疗效比较，观察组均优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。李发志等［24］选取124例脑梗死患者随机分为2组各62例，对照组予常规西医治疗，观察组在对照组基础上联合醒脑开窍针治疗，以双侧内关穴、水沟穴、风池穴、印堂穴为主要穴位。口角歪斜加刺地仓穴；偏瘫可加刺委中穴、阳陵穴、三阴交穴、足三里穴、曲池穴、合谷穴、极泉穴及尺泽穴；饮水呛咳和吞咽困难加刺人迎穴、廉泉穴、哑门穴及翳风穴；大小便失禁可加刺关元穴、中极穴。疗程为1个月。结果观察组有效率为90.32%，高于对照组的72.58%（P＜0.05）；观察组治疗后NIHSS和MRS评分均低于对照组（P＜0.05），FDM水平高于对照组（P＜0.05），Hcy、hs-CRP、IL-6、TNF-α水平均低于对照组（P＜0.05）。田野［25］将80例脑梗死患者随机分为对照组和观察组各40例。对照组予常规西医治疗，观察组在对照组基础上采用通督调神针法治疗：患者取俯卧位，取命门、大椎、风府、百会、前顶、至阳、神庭、囟会、腰阳关穴，针刺1次/天。两组疗程均为15 d，比较两组脑血流动力学、神经功能缺损程度、肢体运动功能。结果两组基底动脉Vd、Vm、Vs水平均较治疗前上升，且观察组水平较对照组高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。两组NIHSS评分均较治疗前降低，Fugl-Meyer评定量表（FMA）评分较治疗前上升，且观察组较对照组改善显著，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

3.2 其他外治法 陆春玲［26］选取44例脑梗死患者，随机分为2组，每组22例，观察组在对照组基础上加入特色中药（莱菔子）烫熨法（穴位：双风池、风门、脑户穴位），1次/天，治疗20 d为1个疗程。结果观察组生活质量、运动功能等指标均优于对照组（P＜0.05）。王夏如［27］选择脑梗死患者84例，随机分为2组，每组42例。观察组在对照组基础上给予中医穴位贴敷治疗（取三七、附子、川芎、肉桂、当归、干姜及血竭等各50 g，研磨成粉状，使用姜汁稀释并捏成药丸，选取上肢及下肢各个功能穴位，用胶布将药丸固定）1次/天，每次4 h，疗程为10 d。与对照组治疗后比较，观察组餐饭、如厕、衣着及个人卫生评分均明显升高，差异具有统计学意义（P＜0.05）；治疗后两组肢体能力评分均高于治疗前，与对照组括约肌控制、转移、行走评分相比，观察组较高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。奚马利等［28］将60例脑梗死恢复期上肢痉挛患者随机分为观察组和对照组，每组30例。对照组采用常规基础治疗，包括常规内科治疗、针灸及康复训练，每日1次，每周6次，共治疗2周。观察组在常规治疗基础上配合刺络拔罐，于患肢肱二头肌肌腹痉挛最明显处行刺络拔罐及井穴放血，每次选取3个井穴，隔日1次，每周3次，共治疗2周，结果观察组总有效率为90.0%（27/30），高于对照组的76.7%（23/30），两组差异具有统计学意义（P＜0.05）。谢文艳［29］将56例脑梗死恢复期偏瘫患者随机分为2组，每组28例。对照组行针灸治疗，上肢取患侧尺泽、曲池、合谷、内关、手三里；下肢取患侧环跳、血海、阳陵泉、风市、丘墟、太冲。取患者偏瘫侧穴位，1次/天，10 d为1个疗程。观察组实施循经刮痧，10 d为1个疗程，操作：患者平卧后暴露偏瘫侧上肢，用活络油沿偏瘫侧上肢阳明经涂擦，然后用刮痧板与皮肤成45°角沿阳明经从末端向近心端刮，以局部皮肤发红变紫为度。每周1次，连续刮4次（上肢：肩髃、曲池、手三里及阿是穴等；下肢：环跳、扶承、风市、伏兔、足三里、血海、三阴交及阿是穴）。结果观察组的Fugl-Meyer评分和Barthel指数均显著优于对照组（P＜0.05）。冯炯等［30］选择80例老年脑梗死伴有吞咽困难患者，将其随机分为观察组和对照组，每组40例。对照组给予常规治疗及鼻管留置，观察组在对照组基础上给予穴位埋线治疗（风池、肺腧、脾腧、肾腧）。每2周埋线1次，6次为1个疗程，共12周。结果治疗后两组NIHSS评分均显著降低（P＜0.05），且观察组显著低于对照组（P＜0.05）。两组双侧大脑中动脉峰流速（Vp）及平均流速（Vm）均较治疗前显著升高（P＜0.05），且观察组Vp、Vm显著高于对照组（P＜0.05）。观察组Ig水平显著高于对照组（P＜0.05），T细胞亚群变化水平亦显著优于对照组（P＜0.05）。

4 结语

综上所述，中医药治疗脑梗死具有独特优势，且随着现代中医的发展，在病因病机方面的认识日趋完善，治疗方法亦灵活多变、丰富多样，在改善患者临床症状、恢复偏瘫肢体功能、延缓病情进展、降低致残率及复发率等方面有较好疗效，相对于西医常规疗法有明显优势。但同时也存在一些问题，如中医辨证标准、诊断标准、病情分期、纳入标准、排除标准等尚未科学规范统一，相关研究多以临床疗效观察为主，缺少大样本、多中心、随机试验循证医学依据，可比性较差。在今后的研究中，应尽快制订脑梗死的中医辨证、治疗及疗效评价的标准，严格按循证医学的要求进行科研设计，使结论更科学可靠，并通过循证研究从众多中医治疗方法中筛选出卓有成效的方法，予推广应用以便更好地造福患者；另外要加强中药组方配伍方面的研究，在经证实确有效果中药的用量方面要敢于突破常规，既能最大程度地发挥其促进脑神经修复生长作用，又不会因重用而产生明显的不良反应，以使中药治疗脑梗死能够取得突破性的疗效。