抑郁症患者认知功能障碍干预研究进展

唐佑臣 杨通飞

广西南宁市第五人民医院精神科 530001

根据世界卫生组织(WHO)的数据统计表明，抑郁症已经成为全球影响人类健康问题最严重的疾病之一，其经济负担仅次于冠心病，位居全球疾病总经济负担第二位。目前中国的抑郁症患者人数约为9 000万。抑郁症的临床表现包括情感症状、躯体症状及认知症状等。患者的情感症状及躯体症状表现为心情郁闷，兴趣爱好或享受感丧失，自责自罪，少语少动，伴发焦虑症状，睡眠障碍和食欲紊乱，甚至自杀行为等。患者的认知症状表现为注意力不集中、思维迟缓、信息加工能力减退、执行功能障碍等[1]。临床医师对患者的认知症状重视不够，甚至忽视患者认知功能的康复治疗。认知功能障碍在整个病程中可能长期存在。研究发现，94%急性发作期的患者存在不同程度的认知功能损害[1-2]。认知功能受损导致患者的工作效率低下，甚至丧失工作能力，造成家庭及社会经济负担。认知功能受损的患者其认知体系扭曲，因依从性差而停药致疾病反复发作，造成抑郁症状的残留或难治性，或认知功能损害加重，造成精神残疾[2]，认知功能受损与痴呆密切相关，是痴呆的高危因素[2-3]。

1 认知功能损害的临床表现

认知功能损害是抑郁症患者的核心症状之一，可出现于抑郁症发病前期、抑郁症急性发作期及抑郁症缓解期。认知功能损害主要包括抑郁性认知、神经认知功能损害、社会认知损害三方面的内容[1,3]。

1.1 抑郁性认知的表现 抑郁性认知是指与抑郁症状本身密切相关的认知症状，即负性认知，表现为患者对既往、现状和未来怀有负性的认知，对既往的事后悔，对现状失望(不满)，对未来无望。抑郁症患者对自己的过去、现在及未来的能力概括为一无是处，生活在懊悔中，看不到希望。在抑郁症急性发作期，患者的抑郁性认知比较常见，可贯穿于疾病全程，即使患者的情绪低落、兴趣缺乏等情感症状完全或大部分已经缓解的情况下，50%以上的患者仍然存在这种认知功能障碍[4]。研究提示，部分患者抑郁性认知的进展与其情感症状的消长并不完全一致，抑郁性认知可独立于情感症状或躯体症状之外，这部分抑郁性认知与患者的人格素质特征、疾病发作次数、病程长短、焦虑共病等多种因素相关。部分患者的抑郁性认知会随着情感症状的缓解而减轻。大多数抑郁症患者的认知功能全面受损，即神经认知功能损害及社会认知损害等并存。

1.2 神经认知功能损害的表现 抑郁症患者的认知功能障碍表现为思考能力下降、集中注意能力差、犹豫不决、难以做出决定等。神经认知功能损害是抑郁症的主要临床表现之一[5]，主要临床表现为执行功能力、注意力、记忆力和信息加工速度4个方面功能受损。4个方面认知功能障碍之间及抑郁症状之间是互为因果关系，彼此相互影响。抑郁症的认知功能损害的残留与抑郁发病年龄早、总病程长、发作次数频繁、抑郁症状的残留、治疗的临床效果差、合并脑器质性病灶等因素有关，患者认知症状的残留影响疾病的预后，认知功能损害越严重，治疗效果越差，预后越差。研究显示，大约90%以上的抑郁症患者存在注意力难以集中，60%以上的患者对信息加工速度减慢，约96%以上的患者出现明显的记忆力功能障碍和持续的注意力受损[6]，老年抑郁症患者的信息加工速度损害尤为突出，患者接受新鲜事物的能力下降。

1.2.1 执行功能受损的表现。抑郁症患者的执行功能受损表现突出，与前额叶功能受损有关。主要表现为思维灵活性下降，思维刻板，思维转换及思维反应抑制能力受损，患者的决策能力下降，优柔寡断，无法下决心，其任务管理能力下降，不能按时完成任务，做事经常拖延时间，工作效率低。患者的执行功能受损尚可表现在行为动作方面，患者对外界的反应速度迟缓，应答时间延迟，有时进食、行走、站立及讲话等动作缓慢，服从指令动作明显延迟，或者语言不流畅，讲话变得结巴，上句说完后下句难以衔接，这些执行功能受损，对患者的工作效率及生活质量造成明显的影响 。

1.2.2 注意功能受损的表现。患者的注意力难以集中，难以维持注意力，与他人谈话时容易分心，做事心不在焉，工作时总是走神，工作容易出差错。患者自卑、心里孤单、人际关系紧张，注意力不集中而影响记忆力及判断力。

1.2.3 记忆力受损的表现。患者主要表现为短期记忆受损，不记得刚交代过的事情，容易健忘，反复询问，经常记不住别人交代的事，计划能力差。记忆力受损加重抑郁性认知症状，患者不愿交往，孤僻离群。

1.2.4 信息加工速度受损的表现。抑郁症患者大脑反应减慢，严重时大脑像生锈一样无法思考，理解能力及接受新鲜事物能力差，跟不上别人的思路，沟通能力下降，有时对别人的提问不能及时给予回应。信息加工速度受损广泛存在于抑郁症患者中，与执行功能和注意功能障碍并存。患者信息加工速度受损贯穿于全病程，这种损害在临床缓解期有可能进一步加重，这部分患者与痴呆密切相关。

1.3 社会认知损害的表现 抑郁症患者出现明显的社会认知功能损害,例如其对正性情绪的识别明显减弱，而对负性情绪的识别明显增强，这种广泛的社会性认知损害加重患者的抑郁情绪，影响患者的康复治疗及治疗依从性，也是导致患者经常停药致病情复发的主要因素，是产生自卑感和生活质量下降的因素之一。社会认知功能损害是患者自杀的主要因素之一。患者表现为过多地关注其生活中的负面事件，常有同病相怜的感想及孤独感，其敏感多疑，伴发牵连观念，对周围人的谈话过度敏感，并夸大自己的缺点及短处，夸大困难处境，容易自卑及伤感，对忧伤的表情、悲伤的故事情节容易产生共鸣或触景生情而产生负性行为[6-7]。患者对社会上的正能量部分不容易察觉(反应迟钝)，对负性刺激反应敏感，故出现情绪障碍和动机缺乏，导致病情加重，进一步损害其认知功能。患者的情绪症状与社会认知症状相互影响，形成恶性循环。患者的社会认知损害或对负面信息的过度关注可能会放大患者的抑郁心情，进而加重焦虑症状或导致病情波动；而抑郁症状的加重又会导致患者不良的认知及消极行为的产生。

2 认知功能的评估方法

认知功能评估常采用认知功能评定量表[8]，包括简易智力状态检查量表(MMSE)、成套神经心理测验、蒙特利尔认知评估量表(MoCA)等。采用韦氏记忆力及韦氏智力测验等分别评定患者的记忆力及智力。威斯康星卡片分类测验(WCST)是目前公认能较好反映认知功能的测定方法之一，是抑郁症患者认知功能评定的工具之一。 WCST 对以往经验进行分类、概念形成、选择性记忆和认知过程转移能力等方法评定其认知功能等。一般每6～12个月评估1次，以观察认知功能的改善情况[8]。

3 认知功能障碍的干预措施

认知功能受损是抑郁症造成经济负担的主要原因，严重影响患者的预后、工作和生活。WHO将认知功能康复作为抑郁症的最终治疗目标。认知功能障碍干预主要有抗抑郁药物干预和非药物认知干预2类。

3.1 抗抑郁药物治疗 研究报道，抑郁症是一种生物源性的精神疾病，药物治疗是抑郁症的康复手段。抑郁症患者存在神经递质失衡，患者也存在着大脑结构性改变的可能，起病时间越早、发作次数越频繁，对大脑的损害越明显，而大脑器质性的损害、病情反复发作和抑郁严重程度等毫无疑问会带来认知方面的损害。抗抑郁剂是针对生物性因素的主要治疗手段，药物治疗可改善患者的部分认知功能障碍。抑郁症的药物治疗分3个阶段，即急性期、巩固期和维持期。急性期治疗时间为6～12周，巩固期4～9个月，病程越长药物维持期也就越长。约有1/3抑郁症患者在治疗1个月内中断治疗而致病情复发，疾病每复发一次，治疗的难度及认知功能的损害会增多[9]，其病情慢性化可能性越大，抗抑郁药物的维持治疗可视为避免认知功能受损或恢复认知功能的主要治疗手段之一。抗抑郁药对患者认知功能障碍的治疗作用，研究结果不一。研究发现，抗抑郁药如五羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)、五羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)能明显消除抑郁情绪，改善患者的延迟回忆功能及社会性认知，但对执行功能、认知加工速度欠佳。另一项研究表明，5-羟色胺再摄取抑制剂、度洛西汀、单胺氧化酶抑制剂及噻奈普汀可改善患者的记忆力。现有研究认为一些抗抑郁药可能损害认知功能，例如阿米替林、氯丙咪嗪等三环类抗抑郁剂的抗胆碱能作用损害学习记忆。研究发现，SSRIs的艾司西酞普兰、舍曲林以及SNRIs的文拉法辛等为期8周的药物治疗，能显著提高患者的执行功能，改善患者的抑郁性认知，但对患者的注意力、词语记忆及认知加工速度等方面的改善不大[10]。研究发现，辅助莫达非尼、美金刚、加兰他敏、多奈哌齐等促智药治疗，可能助于改善患者的认知功能。

3.2 非药物认知干预 即使抗抑郁治疗抑郁症状缓解之后，认知功能的恢复也需要漫长的过程。研究显示，随着抑郁症状的减少或消失，患者的认知功能也得到一定程度的改善；但是尚有3/4的患者未能达到抑郁症状和功能(包括认知功能)的双重改善。《中国抑郁障碍防治指南》(第2版)指出，抑郁症治疗成功的关键是消除临床症状，减少疾病复发风险，提高患者生存质量，恢复其社会功能，达到临床治愈。所谓功能，即患者的工作、学习、社会交往、职业功能、社会功能等各项活动的能力，经过治疗后，患者的工作、生活及人际关系等回到正常的状态。认知症状的康复采用靶向性的药物和非药物综合干预，以促进患者认知症状的全面改善，实现认知功能、社会功能及生理功能的全面恢复。抑郁症的发病机制为社会、心理和生理因素相互作用产生的结果。故认知康复为综合性的康复，包括心理治疗、记忆力训练等。提高认知功能的干预手段有计算机认知训练[11]、重复刺激的经颅磁刺激(rTMS)、正念冥想治疗、心理治疗、瑜伽、综合护理、模拟现实、运动治疗等非药物治疗[12-15]。

研究显示，大多数抑郁症患者的认知功能障碍是可塑性的，即针对不同认知领域的功能训练，可以提升患者认知功能水平。计算机认知训练的人机互动认知行为治疗，可以显著改善患者注意力、工作记忆、词汇学习、执行功能、逻辑推理等，改善患者的整体认知功能。而rTMS是健脑刺激技术，用于改善抑郁症认知功能的疗效明显，rTMS通过改变其刺激频率而分别达到兴奋或抑制局部大脑皮质功能的目的，明显提高脑功能及高级认知功能[16-17]。经过rTMS治疗可提高患者的视空间工作记忆，改善患者的词汇流畅性测试成绩[18]。辅助运动治疗、太极拳、瑜伽等多种活动训练项目，均可改善抑郁症患者的负性情绪，提高其认知功能[19-21]。运动治疗可以减少精神压力，改善患者的睡眠，恢复躯体功能，促进大脑分泌神经递质的合成，提高思维敏捷性；运动增加在海马回的脑细胞数、增强脑功能，提高记忆力，改善神经认知功能；运动提升脑部5-羟色胺的浓度，改善心情；运动时消耗体能，塑造体型，提高自信心，改善抑郁性认知。瑜伽运动舒展躯干和调节呼吸，减少焦虑对心智的影响，保持心情平和状态；瑜伽运动提高人的意志力，充分发挥人体潜能，改善记忆力。

认知行为治疗(CBT)[8，10]是非常重要的认知功能康复手段。CBT让患者认识到既往生命中的闪光之处，接受及认可自己，过去的失败只是成功中的某一次跌倒，在生命过程均有可能遇到挫折，失败是成功之母，通过心理治疗加以调整认知体系，纠正不良行为。有研究显示，CBT较支持性心理治疗能显著改善患者抑郁情绪，提高其认知功能。CBT的效果不佳与高龄、低文化水平、合并脑器质性改变的老年抑郁症患者有关。虚拟现实技术(Virtual reality,VR)在认知康复中的得到广泛运用，VR可以复制日常生活场景,使得患者能够通过模拟技术与真实的场景互动，达到交互性和沉浸感, VR能够改善患者的认知功能[22]。