心力衰竭合并室性心律失常的治疗现状

陈 健

（天津市蓟州区人民医院心内一科，天津 301900）

随着老龄化进程的加快，各种心血管疾病造成的心力衰竭（heart failure）发病率逐年上升。相关数据研究显示，心力衰竭患者中有一半以上均死于心脏性猝死，且一部分患者死于室颤[1]。心力衰竭合并室性心律失常，会可造成血液动力学障碍，加重病情，严重威胁患者生命安全。故寻找有效的治疗方法是当前临床研究的重点。目前，随着临床对心力衰竭合并室性心律失常发病机制的深入研究，各种治疗方法相继问世。不同治疗方法的有效性、安全性等方面多存在差异，且已有研究存在争议。本文主要就心力衰竭合并室性心律失常的发病机制、不同治疗方法在临床治疗中的应用进行综述。

1 心力衰竭合并室性心律失常发病机制

1.1 遗传因素 相关研究显示[2]，有家族性猝死史患者的后代猝死的几率高于一般人群80%。心力衰竭合并室性心律失常主要分子生物学特点为心肌钙泵基因蛋白和RNA 水平升高，造成多种调控蛋白突变、异常表达；同时心肌细胞缝隙连接蛋白数量和分布也存在不同程度变化。缝隙连接蛋白由多基因家族编码组成，其中CX43 是心室肌细胞间电流主要导体，缝隙连接蛋白水平降低可使心肌细胞传导速度减慢。因此，遗传因素可能造成心肌电活动及其传导发生改变，进而造成恶性心律失常。

1.2 机械性因素 心脏机械-电反馈效应中，发生心力衰竭时心肌细胞扩张，缩短不应期，产生致心律失常基质[3]。心肌细胞扩张、肥大，均会引起心肌细胞自律性升高，触发机械-电反馈活动，从而诱发心律失常的发生。短暂性或持续性心肌扩张可通过多种基质触发室性心律失常。

1.3 神经激素与电解质紊乱 激活交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛同酮系统是心力衰竭发生和发作的主要原因。目前，临床常用利尿剂、血管扩张剂均会增加该系统活性，进而直接引起中枢和外周神经系统兴奋性，诱发心律失常。

1.4 折返 心力衰竭患者心肌细胞肥大、胶原纤维排列扭曲破裂均会造成单向阻滞或传导缓慢，进而引起折返性心律失常，进一步会发展为恶性室性心律失常。以往研究已证实，缝隙连接蛋白决定心肌传导速度，心力衰竭发生的心肌重构引起连接蛋白下调、缝隙连接分布异常均是心律失常的主要原因。同时心肌细胞K+、Ca2+等离子通道受体表达和功能变化，会造成心肌细胞电活动不均一，尤其是复极化的离散伴动作电位时限延长是心力衰竭发生心源性猝死的关键因素。

1.5 药物作用 ①磷酸二酯酶抑制剂类药物会加重心肌缺血、缺氧，还会增加细胞内Ca2+水平，促进自律性，诱发或加重室性心律失常。②虽然临床应用米力农治疗心力衰竭可显著改善血流动力学，但是持续性心动过速、死亡率明显增加[3]。临床在应用米力农过程中应加强对心率的监测，严格把控用药指征。③拟交感神经类药物，如多巴酚丁胺会增加室性心律失常和死亡率，临床应合理应用，以确保该心力衰竭患者的用药安全[4]。④地高辛、洋地黄：心肌梗死后心力衰竭伴有室性心律失常患者应用地高辛，会明显增加死亡率，临床应严格控制用药剂量，加强用药期间的监测。而洋地黄中毒在临床中常见，会诱发或加重各种室性心律失常和不同程度房室传导阻滞。

2 心力衰竭合并室性心律失常治疗

2.1 经典抗室性心律失常药物

2.1.1 β 受体阻滞剂 β 受体阻滞剂治疗室性心律失常，可显著降低猝死率。在心力衰竭患者治疗过程中，β 受体阻滞剂是一线用药。从抗心律失常机制分析，该类药物主要是通过竞争性阻断肾上腺受体，以降低慢窦房结的自律性，控制乙酰胆碱受体介导过程中过量钙的释放。同时相关临床研究显示[5]，β 受体阻滞剂会使心力衰竭患者室性心律失常发生率和病死率降低，也是目前唯一一种可改善心力衰竭合并心律失常预后的抗心律失常药物。所以，无禁忌心力衰竭患者建议早期应用β 受体阻滞剂治疗，以获得良好的疗效。

2.1.2 胺碘酮 胺碘酮是抗心律失常基础用药，具有Ⅲ类抗心律失常药物药理作用，不论器质性心脏病或非器质性心脏病同样有效、安全。研究显示[6]，胺碘酮可有效控制心律失常，且不会增加总病死率。但是长期应用胺碘酮会造成肺、眼、甲状腺、肝等器官功能障碍。所以，胺碘酮在替代利多卡因成为器质性心脏病合并室性心律失常首选药物同时，仅作为室性心律失常二级预防用药。

2.1.3 伊布利特 伊布利特属于Ⅲ类抗心律失常新型药物，可特异性阻断快成分外向钾电流通道、调控平台期的Ca2+、Na+离子内流，主要作用体现在对心房肌传导系统的抑制上。多项临床研究证实[7]，伊布利特可转复心房扑动、颤动，与胺碘酮、普罗帕酮治疗效果比较更显著。因此伊布利特是转复心房扑动、心房颤动的Ⅰ类推荐用药。从药理方面分析，伊布利特可能与胺碘酮同样对室性心律失常有作用。丁淑倩等[8]研究显示，伊布利特可有效减慢心室率、延长心室肌的有效不应期，提示伊布利特与胺碘酮具有相同的药理作用，但是否具有相同的临床应用价值，仍需进一步研究证实。

2.2 上游治疗

2.2.1 ACEI/ARB ACEI/ARB 是最早发现的具有抗心律失常作用的非抗心律失常药物，且已通过临床实践证实。ACEI/ARB 可通过多种机制发挥抗心律失常作用，如降低交感神经张力、拮抗血管紧张素Ⅱ引起的电活动异常、心肌细胞肥大、间质纤维化、延缓心室重构等。Beatch GN 等[9]研究指出，特发性肺动脉高压患者血浆中肾素、血管紧张素、醛固酮水平均高于正常患者，且与肺动脉组织中血管紧张素Ⅱ1型受体信号表达增强相关。徐淑清等[10]对心力衰竭并室性心律失常患者采用血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂治疗后，结果发现患者右心室后负荷减轻、心律失常控制、肺血管重构，但是是否增加心脏后负荷、加重心室重构有待临床进一步研究。在杨改宁[11]的转基因小鼠模型研究中，采用血管紧张素转换酶启动子置换技术，使心肌细胞内血管紧张素转换酶表达超量，建立肾素-血管紧张素-醛固酮系统。结果显示小鼠室性心动过速、心室纤颤、心脏性猝死事件发生率均增加，分析发现其与心室肌连接蛋白43 表达降低相关，而在模型中加用ACEI/ARB 后可逆转以上结果。进一步研究证实，肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活或减少连接蛋白43 表达、c-Src 增加酪氨酸激酶表达水平、引发致死性心律失常。如加用c-Src 增加酪氨酸激酶抑制剂可改善上述结果。由此推断，c-Src 增加酪氨酸激酶表达，可诱发室性心律失常。

2.2.2 螺内酯 螺内酯属于醛固酮拮抗剂，是肾素-血管紧张素-醛固酮系统的下游产物，具有良好的抗室性心律失常作用，且以得到大量临床试验证实。螺内酯与ACEI/ARB 具有较为相似的作用机制，均可通过降低交感神经活性、抗心肌纤维化延缓心室重构等途径发挥抗心律失常作用。李鹏飞等[12]的研究指出，心功能Ⅱ级患者口服醛固酮受体拮抗剂后心血管不良事件、病死率以及再住院率均显著改善。目前，已将螺内酯适应证扩至心功能Ⅱ～Ⅳ级。

2.2.3 阿利吉仑 阿利吉仑可从源头阻断肾素-血管紧张素、醛固酮系统，发挥和醛固酮、ACEI/ARB 更强或相同的作用，以控制心律失常。有研究对[13]对心力衰竭患者在常规用药基础上加用阿利吉仑，结果显示1 年后患者心血管病死率、再住院率均降低，但是与对照组比较差异无统计学意义；对住院患者进行调查，发现50%以上均使用间接肾素抑制剂类药物，但是否对临床研究结果造成影响有待临床进一步证实。

2.2.4 多不饱和脂肪酸与他汀类药物 多不饱和脂肪酸是当前具有良好发展前景的抗室性心律失常药物，如瑞舒伐他汀可降低心力衰竭患者病死率和再住院率。董少元[14]随访发现多不饱和脂肪酸可预防室性心律失常发生。但是，目前关于多不饱和脂肪酸抗心律失常的作用仅停留在初步研究，其具体机制有待进一步研究。他汀类药物抗室性心律失常的作用一直存在争议。李春华[15]报道，瑞舒伐他汀治疗可提高心力衰竭患者的治疗总有效率，改善心功能，该研究认为他汀类药物对心力衰竭患者的预后具有积极作用。

2.3 中药治疗 李静[16]采用稳心颗粒治疗48 例心力衰竭合并室性心律失常患者，结果显示联合稳心颗粒治疗患者的总有效率为96.18%，高于胺碘酮单独给药的84.10%，差异有统计学意义（P＜0.05）；另外，联合用药的不良反应发生率为4.11%，低于单独给药的5.02%，差异有统计学意义（P＜0.05）。由此可见，在常规治疗基础上联合中药治疗心力衰竭效果良好，且不会增加不良反应。有研究[17]采用参松养心胶囊治疗心力衰竭合并室性心律失常患者，结果发现观察组治疗总有效率高于对照组，且患者临床症状显著减轻，室性心律失常明显减少，心功能显著改善。因此认为中药治疗心力衰竭合并室性心律失常疗效确切，值得临床应用。

2.4 非药物治疗

2.4.1 植入型心律转复除颤器（ICD）ICD 的应用可有效降低严重心力衰竭患者猝死风险，终止室性心动过速、心室纤颤，但无法减少室性心律失常发作次数，且容易发生异常放电现象。相关研究显示[18]，与抗心律失常药物比较，ICD 可提高持续性室速和室颤幸存者生存率，进一步表明ICD 可用于心力衰竭患者的治疗中，其对纠正以及改善心室重构具有重要作用。

2.4.2 导管射频消融术 导管射频消融术可根治室性心律失常，但该手术适应证、禁忌证以及手术操作要求较高。有研究[19]采用经皮肾镜去交感神经导管射频消融术治疗心力衰竭伴室性心律失常患者，结果显示患者心功能显著改善，猝死风险降低。研究报道[20]，脊髓电刺激治疗对心律失常具体拮抗作用，可能与其能改变心脏固有神经触发活动、抑制心肌缺血部分神经元兴奋、降低缺血再灌注心肌复极化水平以及减少心率变异等有关；但该研究样本量有限，不能获得较确切的临床结论，还需要大量研究证实。

3 总结

抗心律失常药物对急性室性心律失常的发作具有良好的控制作用，但是临床抗心律失常药物缺乏保护脏器功能，还具有致心律失常作用及严格适应证、禁忌证等多种限制条件，在一定程度影响治疗效果，导致大多药物只能用于室性心律失常急性发作的短期治疗。而非抗心律失常药物可通过抗炎、心肌重构、稳定心肌细胞膜电位等多种途径实现抗心律失常作用，避免了抗心律失常药物致心律失常不良反应。该类药物多具有保护脏器作用，可早期、长期应用，发挥良好的治疗作用。因此，非抗心律失常药物在治疗心力衰竭合并室性心律失常方面具有显著的应用优势，具有良好的前景，但其作用机制尚未完全明确，期待未来的研究更进一步探索。