癌邪理论指导下应用茵陈黄柴汤加味治疗恶性梗阻性黄疸的研究

朱鸿帆，从 云，吴孝雄

（上海中医药大学附属第七人民医院肿瘤二科，上海 200137）

恶性梗阻性黄疸（malignant obstructive jaundice）是恶性肿瘤侵犯或压迫肝内外胆管，胆汁在排入肠道中受阻形成的，由于胆汁及其诸多成分不能流入肠内，导致胆管内压升高、肝血流改变及一系列包括体内生物化学、免疫功能及其他脏器功能的改变，对机体的正常功能造成严重的影响。目前临床治疗恶性梗阻性黄疸方法众多，西医治疗存在部分不良反应，临床疗效较不满意。恶性梗阻性黄疸属于中医“黄疸”范畴，从六淫来看，以湿邪为主，多为湿热，亦有寒湿，茵陈黄柴汤以癌邪理论为指导，在治疗恶性梗阻性黄疸中具有重要作用。虽然中药的临床运用取得了一定效果，但仍缺乏客观的理化指标支持，诊疗多以医师主观判断为依据，导致主观性和个体差异性，使得中药疗效的验证缺乏可重复性和可操作性。本文以癌邪理论学术思想为指导，从病因病机、治则治法、组方选药三个方面进行总结，以期为茵陈黄柴汤加味治疗恶性梗阻性黄疸提供参考。

1 病因病机

目前尚无普适性、可重复、可推广、完整的中医肿瘤理论体系[1]，针对中医肿瘤理论滞后的瓶颈，在不断总结经验的基础上，以物质气化为切入点进行深入研究后创建了癌邪理论学术思想，其在指导肝癌治疗中具有重要意义[2-4]。癌邪理论指导的核心内容为：①人体存在调节与控制机制，其通过阴阳制约与平衡、五行生克及制化调节等方式，使各系统协调有序；②物质气化是生命的基本特征；③生命物质在大量复杂的气化过程中，受饮食、情志、环境、毒邪等不良因素刺激，会发生气化错误，即异常气化；当正气虚损，调节、控制和修复能力下降，异常气化不断积累，久之恶变产生癌邪；④癌邪从水谷精微中吸取营养，不断增殖，聚集成团，形成癌肿。癌肿增大后，破坏脏腑功能、阻碍气机、损伤经络、耗伤营养等，使机体形成气滞、血瘀、痰、湿、热等病理状态，或使体内原有病理状态加重，表现出个体化复杂证候，反过来损伤正气。即使存在气血痰湿热的聚集，只要没有癌邪，是不会患癌的。

在病因方面，《金匮要略》将黄疸概括为“黄家所得，从湿得之”。《伤寒论》指出“但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄”。肝胆或邻近脏腑经络的癌邪形成癌肿或身体远处其他部位的癌邪通过流窜生长，至肝胆处形成癌肿。当癌肿增大后，壅塞肝胆，致胆液输泄受阻，不循常道，外溢肌肤，下注膀胱，发为目黄、肤黄、小便黄。此外，恶性梗阻性黄疸发病急，进展快，患者常伴口干苦，舌红苔黄，脉弦数，属阳黄，主要病理状态为湿瘀阻滞、热毒内蕴，其根本病因为癌肿所致，主要病机为湿热郁瘀，因此治疗时应以化湿除瘀、清热解毒、护肝利胆、理气下行为主[5]。

2 治则治法

2.1 急则治标 单纯药物治疗恶性梗阻性黄疸几乎无效，还会延误病情。根据“急则治其标”，早期及时引流是治疗关键。目前常见引流方法为经皮肝穿刺胆道引流（percutaneous transhepatic cholangiography drainage，PTCD）及内镜下鼻胆管引流（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）。常规PTCD、ENBD 引流主支扩张胆管中的胆汁，但对小胆管、毛细胆管中的淤积胆汁无直接引流作用[6]。PTCD 后黄疸消退速度同样是关注的焦点。肝内小胆管、毛细胆管结构与功能的修复对快速退黄及肝功能恢复具有重要影响。常规利胆退黄药物治疗无法迅速降解血中胆红素，减黄时间较长，肝功能恢复缓慢[7]。因此，胆道引流后快速退黄、促进肝功能恢复是改善恶性梗阻性黄疸预后的重要环节。

2.2 缓则治本 胆道引流后要治疗癌邪，进一步延长生命[8]。过高的黄疸不能开展放、化疗，这为中医抗癌提供了“时间窗”[9]。此时充分发挥中医复方优势，使用中药治疗癌邪。当癌肿得到控制，可延长胆道通畅时间，在黄疸减退到可耐受西医抗癌时，中西医抗癌并驾齐驱。

2.3 组方原则 根据癌邪理论学术思想的指导，制定中医抗癌总原则[10]：①避免不良刺激因素；②扶持正气；③祛除气血湿热聚集等病理状态；④治疗癌邪，其中后三者为中医药组方原则。

2.4 常用治法 针对机体病理状态的常用治法为清热利湿、疏肝理气、活血化瘀；针对癌邪，予以抗癌；针对正气虚损，予养血柔肝，必要时健脾扶正。

3 组方选药

3.1 创建基本方 中医药在保肝利胆退黄方面具有特色优势，然而在恶性梗阻性黄疸这一细分领域，其优势并未得到发挥，缺乏精准指导恶性梗阻性黄疸的中医用药规律研究。有研究分析梗阻性黄疸中医用药规律[11]，结果显示其主要病因为恶性肿瘤（80%），其次为结石（15%）、寄生虫（3%）；涉及中药133 味，累计总频数820 次；多数为阳黄，阴黄仅4例。通过单味药物频数和系统聚类分析，归纳出茵陈蒿汤和大柴胡汤为主的核心药物群，创建梗阻性黄疸基本方：茵陈、柴胡、大黄、枳实（或枳壳）、栀子、金钱草、黄芩、白芍、郁金，拟名为“茵陈黄柴汤”。

3.2 方药分析 方中“茵陈、栀子、大黄”，即为“茵陈蒿汤”，是治疗湿热黄疸第一要方。茵陈蒿汤改善肝脏微循环，促进胆汁分泌，疏通毛细胆管，在减轻黄疸和促进肝细胞再生方面有积极作用[12]，还可改善梗阻性黄疸患者血流动力学及凝血功能[13]。此外，方中“柴胡、黄芩、白芍、枳实、大黄”与“大柴胡汤”相似，大柴胡汤由小柴胡汤和小承气汤化裁而来。大柴胡汤可有效降低梗阻性黄疸术后血清总胆红素（TBiL）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）及天门冬氨酸氨基转移酶（AST），其对肝脏作用途径主要有降低透明质酸、层黏连蛋白及肝组织胶原蛋白，抑制星状细胞“活化”等作用；同时，其可有效稳定肝细胞膜系统，防止肝细胞损伤和坏死；阻断肠道对内毒素、氨等有害物质吸收，促进排泄；改善微循环，促进黄疸消退[14]。

3.3 临证加味 方中“茵陈、栀子、金钱草、黄芩”清热利湿，“柴胡、大黄、枳实（或枳壳）、郁金”行气化瘀，白芍入肝经，养血柔肝，扶持正气。恶性梗阻性黄疸不仅要退黄，还需治疗癌邪。不同的肿瘤类型，加味的抗癌中药也不尽相同，如肝癌导致的恶性梗阻性黄疸，加白花蛇舌草、半枝莲。根据肝癌中草药数据库，该两味药为最常用抗癌药[15]。阴黄者，酌情加附子、肉桂、桂枝、干姜等温阳药，减少栀子等清热药用量。临证时还要结合具体情况，如胁痛较甚者，加川楝子、延胡索；脾胃虚弱者减少苦寒药用量，佐以少量温里药。

4 总结

中医药诊疗黄疸经验丰富，但对恶性梗阻性黄疸的研究则不足。早期快速退黄是改善恶性梗阻性黄疸预后的关键。茵陈黄柴汤加味可改善小胆管、毛细胆管的淤胆，加快黄疸消退，延长胆道通畅时间，有利于胆道引流后尽早放、化疗，为改善恶劣预后提供了保障，为制定中西医治疗恶性梗阻性黄疸的优化方案提供依据。