模拟体验并发症健康教育在中青年初发2型糖尿病患者中的应用

严佳丽，裘慧颖，贾芸，刘倩静，富晶晶，金云秋

（上海交通大学医学院附属仁济医院 内分泌科，上海200127）

研究显示， 糖尿病并发症模拟体验教育可以提高患者依从性和自我管理能力，有效控制血糖，从而达到减少并发症发生[1]。 但由于该教育方法仍处于起步阶段，故部分研究中仍存在一些问题，如有部分研究仍使用自制器具；多人同时体验现场混乱；只体验已出现的并发症等。 本研究针对中青年初发2 型糖尿病患者这一特殊人群， 使用规范化的并发症模拟体验工具逐项进行体验， 尽可能多让患者了解疾病和并发症相关知识， 以提高该人群的自我管理能力，改善血糖控制水平。

1 一般资料

采用方便抽样法，选取2019 年1 月—2020 年1月住院治疗的52 例中青年初发2 型糖尿病患者为研究对象，基本资料情况详见表1。 纳入标准：（1）符合1999 年WHO 2 型糖尿病诊断标准， 均为初发糖尿病，年龄18～59 岁；（2）自愿参加研究，填写知情同意书；（3） 具有基本的阅读和书写能力；（4） 明确诊断≤1 种并发症。 排除标准：（1）伴有严重的糖尿病急慢性并发症，如糖尿病酮症酸中毒、非酮症性高渗综合征等；（2）患有各类原发性精神障碍或言语沟通障碍；（3）1 型糖尿病、其他特殊类型糖尿病和妊娠糖尿病患者。

表1 52 例中青年初发2 型糖尿病患者基本资料

2 方法

2.1 研究团队 团队成员包括：（1）内分泌专科医生（副主任医师以上）1 名， 负责患者的治疗和后续转归情况；（2）糖尿病专科护士2 名，有“中国糖尿病教育者资格”证书；接受过并发症模拟体验器具及相关量表使用的培训；负责研究方法的框架设计、组织和实施以及负责出院后的随访与管理；（3）研究型护士1 名，研究生及以上学历，负责数据收集后的整理、分析和质量控制。

2.2 教育工具 教育工具为强生公司2015 年以糖尿病指南为理论依据研发的一套糖尿病并发症模拟体验器具， 经大量前期试用验证， 并获得国家实用新型专利。 患者使用该器具可体验7 种常见糖尿病并发症。

2.3 干预方法及流程

2.3.1 入院后评估 全面评估患者的身心情况，了解患者对疾病知识掌握情况和自我管理现状， 初步评估患者对疾病的感知水平， 明确患者在疾病认知和管理方面的问题。

2.3.2 体验课程教育 （1）实施时间：在治疗方案确定的第3 天， 患者血糖稳定， 无治疗和检查期间进行。 （2）实施形式：在病房心理室由糖尿病专科护士一对一指导患者进行规范的体验活动 （见表2），约30～45 min。（3）实施内容：体验结束后患者分享体验感受， 教育者讲解模拟物对应的并发症及其病因机制；结合发放给患者的健康宣教资料，逐步讲解糖尿病自我管理知识和技能； 最后针对患者的病情和治疗情况，结合其生活实际情况确立3 个月、6 个月和12 个月的短、中、长期目标，共同制定个性化自我管理计划。 （4）效果评价：能自行正确写出自我管理计划和目标；于患者出院后3 个月末，使用自护行为量表评价体验教育的效果。

表2 糖尿病并发症模拟体验方法

2.3.3 理论课程教育 （1）实施时间：于并发症模拟体验结束后1 d 进行。 （2）实施形式：在病房心理室由专科护士使用PPT 结合宣教资料给予患者糖尿病系列专题理论授课，强化体验印象，巩固知识。（3）实施内容：包括①陪你一起认识糖尿病；②糖尿病患者常见慢性并发症的筛查、预防和处置；③高血糖和低血糖的观察与应急处置； ④糖尿病患者自我管理的技巧与方法——五驾马车。 每个主题约30～45 min，再次强调自我管理的重要性和意义以及定期并发症筛查的必要性。 （4）效果评价：在课程最后采用提问的方式了解患者对疾病和并发症知识掌握程度；于患者出院后3 个月，使用糖尿病（成人）知识量表评价理论课程教育的效果。

2.3.4 延续护理 出院后随访。 （1）实施时间：患者出院至出院后3 个月，每月至少1 次，根据患者的实际情况和病情进行相应调整。 首次随访必须在患者出院后2 周内完成。（2）实施形式：通过电话、短信或微信方式进行跟踪随访。 （3）实施内容：询问患者血糖控制水平、 药物使用情况和自我管理行为改变状况，对血糖管理良好、行为有明显改变的患者进行鼓励，反之则了解原因并给以针对性指导和建议；定期推送疾病相关健康知识；对有疑问的患者进行解答；督促定期门诊随访。 （4）效果评价：3 个月后患者的各项指标和量表评分。

2.4 评价工具及方法 在患者干预前及干预后3个月末， 由相应的教育人员收集各项问卷资料及临床实验室生化资料。 （1）基本资料：包括患者一般资料，如性别、年龄、婚姻状况等；糖尿病并发症相关危险因素，空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血红蛋白、血压、血脂、BMI；以及并发症诊断情况。 （2）糖尿病（成人）知识量表（Audit of Diabetes Knowledge,ADKnowl）[2]：由英国伦敦大学的J Speight 和C Bradley 于2001 年在Diabetic Medicine 杂志发表的用于评估糖尿病患者的健康专业知识的量表。 2003 年修订增加了内容，由26 个因子，110 个条目组成，包括糖尿病治疗、饮食、运动、低血糖、足部护理、吸烟饮酒的影响、患病时以及并发症相关内容。 每个条目均设立对、错、不知道3 个选项，与正确答案一致者得1 分，答错或不知道不给分，得分越高，说明知识的掌握度越好。 该量表适用于18 岁以上1 型和2 型糖尿病患者，内容中包括了常见和严重的知识误区。 朱伟燕等[3]将翻译过来的中文版糖尿病知识量表进行信效度分析及预试验后证实，总体Cronbach α 系数为0.909，该量表具有较高的信度与效度、稳定性好、有良好的内部一致性。 （3）糖尿病自护行为量表[4]：由Toobert等编制，由饮食、运动、血糖监测、足部护理、用药行为、吸烟6 大因子18 个条目组成。 该量表评估患者近1 周内执行各行为的天数和程度，临床常用该量表来评估患者的自我管理情况。 万巧琴等[5]对其进行翻译，测得总体Cronbach α 系数为0.62，重测信度为0.83，说明该量表在我国糖尿病患者中具有良好的应用效果。 每个条目按0～7 分计，分别代表完全没有做到至完全做到，其中条目4 和13 为反向计分。 吸烟以0～1 分计，吸烟为0 分，不吸烟1 分。 分值越高代表糖尿病自我管理越好。

2.5 统计学方法 采用SPSS 22.0 进行数据处理，正态的计量资料以±S 表示。 本研究一般资料、血糖监测值、 知识量表及自护行为量表评分比较均采用配对t 检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 干预前后患者糖尿病知识量表得分比较 干预后3 个月末患者ADKnowl 平均得分增高8.9 分，有统计学意义（P＜0.01）；其中除足部护理和运动2个维度外，其余6 个维度前后评分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 干预前后中青年初发2 型糖尿病患者糖尿病知识量表评分比较（±S，分）

表3 干预前后中青年初发2 型糖尿病患者糖尿病知识量表评分比较（±S，分）

维度饮食治疗患病时足部护理运动吸烟/饮酒并发症相关低血糖总体干预前（n=52）11.05±3.19 7.07±2.84 3.61±1.80 17.94±2.96 4.25±2.00 5.50±2.25 12.36±3.04 7.73±2.40 65.00±14.28干预后3 个月末（n=52）12.59±2.17 10.46±3.08 4.00±1.63 18.34±2.75 4.53±1.97 6.40±1.98 13.71±2.14 9.25±1.81 73.90±1.66 t 5.236 11.638 2.153 1.531 1.793 3.018 4.422 6.166 8.794 P＜0.001＜0.001 0.037 0.132 0.079 0.007＜0.001＜0.001＜0.001

3.2 干预前后患者糖尿病自护行为比较 干预后3个月末患者的饮食、药物因子较干预前升高（P＜0.05），而血糖监测显著降低（P＜0.05）；运动、足部护理和吸烟3 个因子差异无统计学意义（P＞0.05），详见表4。

表4 干预前后中青年初发2 型糖尿病患者自护行为量表各因子评分比较（±S，分）

表4 干预前后中青年初发2 型糖尿病患者自护行为量表各因子评分比较（±S，分）

因子 t P饮食运动血糖监测足部护理药物吸烟干预前（n=52）4.27±1.44 3.38±1.83 4.12±2.85 3.56±1.21 5.99±1.73 0.19±0.40干预后3 个月末（n=52）4.92±1.33 3.43±1.79 2.11±2.24 3.89±1.06 6.59±1.15 0.19±0.40 2.405 0.162 3.997 1.497 2.063 0 0.018 0.871＜0.001 0.137 0.043 1

3.3 干预前后患者血糖指标变化比较 干预后3个月末后患者空腹血糖， 餐后2 h 血糖及糖化血红蛋白均显著降低（P＜0.01）。 见表5。

表5 干预前后中青年初发2 型糖尿病患者血糖指标比较（±S）

表5 干预前后中青年初发2 型糖尿病患者血糖指标比较（±S）

指标 t P空腹血糖（mmol/L）餐后2 h 血糖（mmol/L）糖化血红蛋白（%）干预前（n=52）7.13±2.81 12.09±3.48 9.61±3.11干预后3 个月末（n=52）5.84±1.06 8.05±1.87 6.13±0.94 3.115 7.371 7.727＜0.001 0.001＜0.001

4 讨论

4.1 基于并发症模拟体验的健康教育显著提高了中青年初发2 型糖尿病患者的疾病知识 中青年患者由于工作和生活的双重压力使其常无暇顾及自身健康，多通过网络、报纸或书本，独立地搜索和获取糖尿病相关知识。 本研究通过前期的并发症模拟体验让中青年初发2 型糖尿病患者切身体会了发生糖尿病并发症后的感受、 对身体带来的危害和给生活带来的不便，使其意识到发生并发症后果的严重性，从而激发学习的兴趣，使其积极主动地参与到教育中来。 在此基础上及时予以糖尿病系列专题理论授课，满足其体验后迫切想要学习和改变的需求，促使患者最大程度地吸收相关知识。 在听理论课程的同时又能回忆起并发症体验时的情景和感受，从而加深了对疾病知识尤其是并发症的理解和记忆，使教育效果达到更佳。 从表3 可以看到在患者出院后3个月，对糖尿病的相关健康知识得分仍较干预前显著增加，尤其是在饮食、治疗、低血糖、并发症相关和吸烟/饮酒5 个维度的掌握显著提高。 足部护理和运动2 个维度在干预前患者的掌握就较好，故干预后评分虽有提高但并不显著。

4.2 基于并发症模拟体验的健康教育增强了中青年初发2 型糖尿病患者的自我管理意识 从本次研究可发现， 中青年初发2 型糖尿病患者在回归社会生活3 个月后， 自我管理总体水平较干预前有所提高，尤其是在饮食管理和用药依从性上有显著效果，但运动和足部护理上虽略有提高仍未达到预期效果，这主要基于该年龄层患者的特殊社会角色。大部分患者表示工作繁重，忙于家庭琐事，缺乏时间和精力， 故而经常无法坚持规律运动和细致地足部护理（如每天检查鞋子里面、洗脚后擦干脚趾间隙）。可见在有限的时间精力中， 中青年初发2 型糖尿病患者对血糖有直接影响的饮食管理和药物依从性最高。有吸烟史患者表示在压力大或应酬时仍会不可避免的发生吸烟行为，短期内难以完全戒烟，但吸烟频率和平均支数已降低。 而血糖监测方面大多患者由于初诊断糖尿病时血糖较高且不稳定， 故血糖监测频繁。经过一段时间的规范治疗和严格自我管理后，血糖趋于正常范围且较为稳定， 自觉只需遵医嘱用药和饮食控制， 即可维持， 故逐渐减少了血糖监测频率。美国糖尿病协会指出，糖尿病患者优良的自我管理行为是预防糖尿病急性并发症发生和降低慢性并发症风险的关键[6]。 与赵丽华等[7]、李艳丽等[8]和古艳等[9]研究不同，本研究不单只选取患者已存在的并发症或有相应并发症风险的对应体验工具进行模拟体验，而是将整套体验工具全部逐项进行体验。寓教于乐的同时又能带给患者强烈的震撼， 让中青年初发2 型糖尿病患者从内心深处自发产生要控制疾病的自我管理意识， 并在自我管理的过程中不断主动学习，掌握更多的知识和自护技能。

本研究提示在糖尿病随访过程中， 应对中青年患者尤其是体质量超重的患者再次强调运动对减重和血糖控制的益处，鼓励长期坚持；对有吸烟史患者应加强戒烟宣教； 再次向患者加强血糖监测相关知识和行为教育， 强调规律的血糖监测是控制疾病和血糖达标的的重要措施， 不可因一时病情好转而放松警惕，一旦有血糖异常情况，应加强监测频率。

4.3 基于并发症模拟体验的健康教育显著改善了中青年初发2 型糖尿病患者血糖控制效果 本研究患者出院后3 个月，空腹血糖、餐后2 h 血糖及糖化血红蛋白较干预前均明显降低,这与李海艳[10]、周西等[11]的研究结果一致。 可见采用该教育方法干预后能使中青年初发2 型糖尿病患者提前对血糖控制不佳致并发症发生而产生的危害有真切的感知与感悟，理解并发症后果的严重性，重视疾病，从而积极主动地加强自我管理控制血糖。 随着患者疾病知识的显著增加，自我管理意识增强，患者养成了良好的生活习惯和遵医行为，最终血糖控制效果显著。

4.4 不足及展望 本研究的样本来源单一，因此研究结果具有一定的局限性。 该方法对中青年初发2型糖尿病患者的疾病知识、 自我管理和血糖控制方面的中长期效果， 仍需进行持续的监测和进一步论证。此外，随着虚拟现实技术的不断发展和在医学教育领域上的广泛应用， 若将二者结合是否可达到更真实的体验教育效果值得进一步探索和考证。