新生儿巨细胞病毒感染的诊断、治疗研究

张 称，刘 洋

（天津市儿童医院/天津大学儿童医院新生儿内科，天津 300134）

巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）是一种普遍存在的人类特异CMV，人类对CMV 有广泛易患性，已经成为全球普遍关注的公共卫生问题。研究指出[1]，CMV 属于一种双链线状DNA 病毒，可侵袭多个器官、系统，人类是已知的唯一宿主。CMV 基因组由1 个长的单一序列（UL）及1 个短的单一序列（US）两部分组成，是最大的疱疹病毒，直径约200 nm，呈球形，内核为64 nm，含病毒DNA；病毒外壳直径约110 nm，由162 个壳粒构成对称的二十面体[2]。巨细胞病毒感染后在显微镜下可见肿大、变圆，核周出现一轮“晕”样的嗜酸性包含体，形似猫头鹰眼，故又称为细胞包含体病毒[3]。据调查[4]，我国新生儿CMV 感染发生率较高，其健康生长受到严重威胁。因此，了解新生儿CMV 感染的诊断、治疗具有重要社会意义。近年来，随着生物学技术的发展，新生儿CMV 感染在诊断、治疗以及预防方面有了一定的进展，本文将CMV 发病特点、诊断方法、治疗以及预防作一综述，以期为临床新生儿CMV的诊断和治疗提供参考。

1 CMV的发病特点

有研究指出[5]，CMV 感染后仅有10%～15%的患儿会出现症状性感染，且临床症状表现缺乏特异性，与其他感染症状相似。因CMV 感染的靶细胞是上皮细胞、内皮细胞、成纤维细胞和外周血白细胞，而特殊实质细胞是脑和视网膜神经细胞、胃肠道平滑肌细胞和肝细胞等。因此，临床常见症状主要表现为消化系统（黄疸、肝脾变大、肝功能损害、消化道畸形）、血液系统（贫血、血小板减少、白细胞减少、皮肤瘀斑出血点）、神经系统（发育迟缓、小头畸形、抽搐、肌张力障碍）以及呼吸系统（CMV 肺炎、心肌炎、肾炎、视网膜脉络膜炎）症状等[6]。同时，先天CMV 感染往往会导致全身性感染，大部感染患儿出生后无症状，但是部分患儿出生后1～2 年会出现临床症状，例如非遗传感音神经性耳聋、智能障碍等。曾小青等[7]研究指出，先天性CMV 感染是导致感音神经性耳聋和神经发育延迟的重要非遗传性原因。新生儿CMV 临床发病缺少特异性临床表现，感染后多无症状，尤其是先天性感染患儿存在远期后遗症的风险，临床应加强对新生儿CMV的筛查，以确保新生儿的健康生长。

2 CMV 诊断方法

新生儿CMV 发病率较高，且容易发生严重脏器功能受损，加之大多数感染患儿为无症状型，或只存在非特异性症状，导致新生儿CMV 感染临床表现缺乏特异性，使得诊断难度较大。目前，对可疑CMV 感染新生儿的诊断主要依靠实验室病原学检查的方式。

2.1 病毒分离 CMV 病毒分离检测方法，主要是通过血液、尿液、脐血、唾液等标本进行CMV 培养，培养结果如果为阳性即可确诊。但是临床研究证实[8]，CMV 病毒分离检测阳性率、敏感度不高，且CMV 在体外增殖速度慢，复制周期较长，需要1 个月以上才能得到培养结果。因此，该诊断方法的临床应用较少，不适用大规模新生儿CMV的筛查。同时，CMV 阳性结果只能提示CMV 活动性感染，不能预测预后，具有一定的应用局限性[9]。故CMV 病毒分离检测方法，不建议临床常规应用，但可应用于科研研究中。

2.2 PCR 技术 病毒复制需要经过mRNA-DNA-蛋白质这三个过程。研究指出[10]，潜伏性CMV 感染的病毒复制水平不高，只有少许细胞会转录成CMVmRNA。如果病毒感染进入活动期，病毒复制会显著提升，CMV-mRNA 也会随之提升。目前，PCR 是临床最常用的CMV-mRNA 检测方法。PCR 检测通常包括血、尿、唾液、干血片等，其阳性结果提示存在CMV 感染，但不能区分是否为活动性感染。杨伟健等[11]对不同体液巨细胞病毒DNA 实时荧光定量-PCR 检测在免疫正常婴儿巨细胞病毒肺炎中的诊断价值进行分析，结果发现RT-PCR 检测可快速、敏感、特异地诊断CMV 肺炎，可考虑作为CMV 感染筛查和监测病毒载量的手段，但该结果提示不一定存在活动性感染。崔京涛等[12]研究中指出，新生儿血CMV-DNA 载量与CMV 疾病严重程度和病毒播散呈正相关，但尚未确定新生儿活动性CMV 疾病相关的病毒载量临界值，通常超过106拷贝/L 提示病毒负荷相对高水平。肾脏、唾液作为CMV的排毒器官，CMV 在肾小管上皮细胞内大量复制后经尿液排出，因此尿液CMV-DNA 拷贝数较高。但因为CMV 是间歇性排毒，故尿CMV-DNA 检测也存在假阴性的可能。所以，反复、连续、多次检查CMVDNA，可一定程度提高检出率。肖长纪等[13]研究表明，唾液CMV-DNA 检测快速、灵敏度高，可作为临床筛查的有效方法。同时有报道指出[14]，特殊部位CMV-DNA 检测同样具有临床诊断价值，例如新生儿脑脊液内检出CMV-DNA，提示神经发育不良预后；眼玻璃体液检出CMV-DNA 是CMV 视网膜炎的有力证据。

2.3 CMV 抗原检测 CMV 抗原检测主要基于单克隆抗体和特异性抗原有效结合的原理，通过免疫组化方式检测受检样本中的病毒抗原。目前，主要对早期抗原EA-IgA、EA-IgG 进行相关检测。最为常用的抗原是PP65，其为CMV 感染的早期标志物，属于磷酸蛋白。在CMV的活动性感染中，PP65 仅仅存在于中性粒细胞、血管内皮细胞，是当前热点研究抗原[15]。许晓芬等[16]研究表明，PP65 抗原的检测灵敏度为90.01%，特异性为100%。尚丽娜等[17]研究表明，PP65抗原水平可有效预测CMV 感染风险，对临床诊断和鉴别具有重要作用。因此，PP65 抗原检测CMV 感染准确性高，可指导预防性治疗。但该检测方法也存在不足，一旦应用抗病毒药物治疗，PP65 抗原阳性率会明显下降，且检测样本要求具有足量的粒细胞[18]。如果CMV 感染患者处于粒细胞缺乏阶段，即不能进行PP65 抗原CMV 感染早期检测[19-21]。总之，CMV 抗原检测方法具有优缺点，临床应结合患者实际情况、医院等级等因素，进行科学合理选择。

3 CMV 感染的治疗

目前，对于新生儿CMV 感染的治疗，无有利证据证明抗病毒治疗对无症状婴儿具有益处。因此，无症状新生儿CMV 感染或轻微症状患儿是否进行常规抗病毒治疗尚存在争议。目前，临床对于无症状婴儿通常是先不给予抗病毒治疗，但进行密切随访观察，并进行定期检查，以及早发现CMV 感染。而对于明显症状的CMV 感染患儿，例如间质性肺炎、黄疸型肝炎或淤胆型肝炎、脑炎和视网膜脉络膜炎以及有中枢神经损伤的先天性CMV 感染患儿，为了预防听力损害及恶化，在症状开始的第1 个月即进行抗病毒治疗，以改善听力和神经发育。现将临床常用治疗药物的有效性和安全性介绍如下。

3.1 更昔洛韦 更昔洛韦是临床治疗新生儿CMV 感染的首选药物。更昔洛韦属于无环核苷类似物，与鸟嘌呤结构相似，磷酸化后可抑制DNA 聚合酶，抑制病毒DNA 链的延长。同时，其可直接与病毒DNA 结合，有效抑制病毒DNA的延伸、复制。Nishida K 等[22]研究中分别采用口服和静脉滴注方式给予更昔洛韦治疗，剂量为5 mg/kg，每12 h 给药1 次，连续治疗21 d，结果显示静脉滴注患儿症状评分低于口服治疗者（P＜0.05），而两组并发症发生率无明显差异，表明更昔洛韦静脉给药方式可获得显著效果，且生物利用度高。故，采用更昔洛韦治疗新生儿CMV 感染时，建议采用静脉滴注的给药方式，以确保良好的治疗疗效。Jedlińska-Pijanowska D 等[23]对有症状新生儿CMV 感染者采用静脉滴注更昔洛韦治疗，结果显示其可预防6 个月、1 年内患儿听力下降，但不能逆转已有神经系统损伤，同时发现更昔洛韦临床常见的不良反应为白细胞计数减少、血小板减少、贫血及肝肾功能损害。虽然，临床不良反应发生率较低，但在用药期间应密切监测血常规及肝肾功能，以确保用药的安全性。总之，更昔洛韦具有良好的临床应用有效性和安全性。

3.2 缬更昔洛韦 缬更昔洛韦是鸟嘌呤类似物类抗病毒药物，是更昔洛韦的左旋缬氨酰酯，属于前体药物。经口服吸收后，在肠道和肝内酯酶的作用下，迅速转化为更昔洛韦而发挥抗病毒作用。研究显示[24]，缬更昔洛韦生物利度为63.01%，且在耐药性、使用便利性方面具有显著优势。陆铉等[25]研究表明，使用缬更昔洛韦方案进行抢先治疗可有效缩短CMVDNA 转阴的时间,加速清除外周血中的CMV。Soroceanu L 等[26]采用缬更昔洛韦（口服）治疗感染CMV 新生儿，结果显示其治疗总有效率为89.13%，不良反应发生率为5.16%，且不良反应在停药后可自行缓解。因此，缬更昔洛韦治疗新生儿CMV 感染效果理想，且不良反应少，应用安全性良好。虽然缬更昔洛韦治疗效果满意，但仍然存在不良反应风险，临床应加强用药期间肝肾功能监测和不良反应观察，以及时给予干预和处理，有效确保用药安全性。

4 CMV 感染的预防

新生儿CMV 感染率较高，但大多数孕妇缺少对CMV 感染和相关后遗症的认知，因此普及CMV感染知识，加强CMV 健康宣教是关键，即肥皂水洗手、不与幼儿共用水杯或餐具、不亲吻幼儿嘴巴、避免接触携带病毒的分泌物及排泄物，或接触后严格洗手。通过加强以上日常生活管理，以降低或预防病毒传播。预防新生儿CMV 感染，具体可从以下几方面开展：①产前检查：按时产检，如发现小头畸形、脑积水、宫内发育迟缓等则需高度警惕CMV 感染，依据医生临床诊断，并结合羊水穿刺检查结果，最大化排除CMV 感染；②母乳的处理：母乳CMV-DNA阳性，其新生儿感染CMV的几率较高，提示母乳具有病毒传播性[27]，但活动性CMV 感染的哺乳期母亲体内也会产生相应抗体，新生儿也可通过母乳获得IgG 抗体，从而对CMV 感染有一定免疫力。研究指出[28]，母乳带来的保护性远远大于可能带来的风险性。因此，大多数学者认为母亲CMV 感染并不是母乳喂养的禁忌证，对健康患儿和免疫力正常者可首选母乳喂养，不建议常规母乳清除病毒。但对于早产儿采用母乳喂养时，建议对含病毒拷贝数较多的母乳冷冻消毒不少于3 d 或巴氏消毒彻底清除病毒，直至纠正胎龄达34 周[29]。此外，对于免疫缺陷患儿接受排毒母乳前，建议使用巴氏消毒处理。

5 总结

CMV 是新生儿感染的重要病原之一，已经发展成为全球健康公共卫生问题。由于CMV 临床缺少特异性表现，其鉴别诊断存在一定困难。临床应早期进行新生儿CMV 筛查，并广泛开展实验室检查，做到早发现、早诊断、早治疗，避免患儿重要脏器出现不可逆损害，预防出生缺陷。同时，定期进行神经系统评估、听觉脑干诱发电位和眼科检查，以减少后遗症风险，进一步为提高新生儿健康水平和人口质量作出贡献。