腰椎间盘突出症阶梯治疗方案的研究现状

陈天宁，邵 进

（1.宁夏医科大学研究生院，宁夏 银川 750004；2.上海市浦东新区公利医院骨科，上海 200135）

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是由腰椎退变、暴力外伤等多种因素造成纤维环部分或全部破裂，髓核经纤维环裂口向椎管突出（或脱出）的基础上，进一步压迫或刺激临近的神经组织（脊髓、神经根和马尾神经等）而造成的一种临床综合征[1]。依据突出的程度和方向可分为膨隆型、突出型、脱垂游离型、Schmorl 结节及经骨突出型等[2]。随着年龄的增长，椎间盘的弹性下降、聚合水减少、抗压和分散应力的能力逐渐下降。椎间盘突出主要好发于L4/L5、L5/S1两个节段，占90%以上[3]。LDH 在各年龄段人群中均有不同程度的发病，其中以青壮年男性发病率最高[4]，而在12 岁以下儿童中LDH 较为罕见[5]。目前临床对LDH 主要采用个体化阶梯治疗，在疾病进展的早期，大多数轻中度神经损害的LDH患者经保守治疗均能显著改善其症状，但仍存在复发可能[6]。伴有显著神经症状的患者，每年约有10%～20%需要通过手术进行干预[7]。在目前疾病管理中，个体化和精细化的疗法已得到临床广泛关注，其在疗效、安全、经济等方面均被认可[8]。因此，针对LDH不同发展阶段的个体化和精细化治疗方法也逐渐受到骨科医生的关注。本文就LDH的保守治疗及手术治疗作一综述，以期为LDH的临床精细化阶梯治疗提供参考。

1 LDH的保守治疗

目前，临床上认为LDH 是一种存在椎间盘变性、膨出，纤维环破裂，髓核突出的良性病变过程。在疾病发展的早期，80%～90%的患者经保守治疗后症状能够得到显著改善。因此，保守治疗是骨科治疗LDH的首选方式[9]。保守治疗通常包括卧床休息、药物治疗、运动牵引和手法等物理疗法及针灸等中医传统疗法，其治疗原则是加快局部炎症消退和神经根水肿消除[10]。但在保守治疗期间，病变的椎间盘通常会出现一定程度的萎缩，能够进一步减轻病变椎间盘对神经根的压迫，从而改善患者的临床症状。因此，对早期无显著坐骨神经痛的患者，临床上应优先进行6～12 周的保守治疗。

1.1 物理治疗 卧床休息制动一直被认为是所有治疗方式的基础[11]。急性期绝对卧床能够有效降低椎间盘的负荷，且可扩大椎管和椎间孔的容积及降低周围韧带的张力，有利于椎间盘周围血液循环，加快局部炎症的消退。既往研究认为[12]，经过4 d 左右卧床休息后，突出的椎间盘便可稳定，继续延长卧床时间对治疗并无益处。另有发现[13]，与早期维持活动的急性腰痛和坐骨神经痛患者相比，长期卧床患者在同时期的疼痛缓解程度和功能恢复情况均较前者更差。因此，在患者症状得到缓解后，应鼓励其佩戴腰围尽早下地活动，且必要时进行腰背肌肉功能锻炼。此外，一般推荐患者在症状基本控制之后进行专业的运动疗法。我国关于LDH 康复治疗的专家共识指出[14]，对于急性腰骶神经根病和急性腰痛的患者，在最初的2 周内患者症状不稳定且疼痛无法耐受，并不推荐进行运动干预；病程至第3 周时，患者症状基本稳定且不再随时间加重，此时便可鼓励患者开始运动治疗。运动疗法主要通过增强腰背部核心肌群的力量，从而提高腰椎的稳定性，短期应用能够在一定程度上缓解疼痛，但随访发现运动疗法的长期应用在缓解疼痛方面获益并不大[15]。此外，一项随机对照试验显示[16]，近期发作的坐骨神经痛如果能早期从初级保健转诊为4 周物理治疗（包括运动和手法治疗等）将有效改善患者的预后情况，减少残疾和其它不良后果的发生。腰椎牵引也可在患者卧床休息时配合进行，常用的方式包括持续和间歇牵引，牵引物的重量一般为体重的35%～50%[12]。研究认为[17]，腰椎牵引能够有效扩大椎间隙，在一定范围内减轻椎间盘的负荷、回纳髓核，从而解除髓核对神经根的刺激和压迫，以利于神经和周围组织水肿的消散。研究显示[18]，腰椎牵引治疗LDH的近期疗效确切，有效率约为86%，能够有效稳定腰椎的功能、缓解患者的症状和体征，并且患者在屈髋90°仰卧位牵引的疗效比伸髋仰卧位时更佳。在LDH 牵引治疗方式的随机对照研究中表明[19]，腰椎持续和间歇牵引均能迅速有效地改善LDH 引起的症状，且持续牵引的效果要明显优于间歇牵引。因此，临床工作中对于LDH 早期的患者，首先嘱患者卧床休息进行保守治疗，且建议卧床时间不超过1 个月。对于门诊保守治疗无效的患者，采用入院阶梯治疗方法，首先进行仰卧位伸髋或侧卧位屈髋体位的持续牵引，具体应根据患者诉求合理选择牵引体位，牵引一般持续1～2 周，待症状稳定且疼痛缓解后，再指导患者进行“小飞燕”等脊柱后伸运动，从而增强腰背部核心肌群的力量。

1.2 药物治疗 药物在LDH 治疗中的作用比较局限，仅限于对症处理缓解症状，通常难以达到根治的目的。目前，临床上常用的药物包括非甾体类抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）、镇痛剂、激素、脱水剂、神经营养以及肌肉松弛剂等。对于需要药物干预的患者，NSAIDs 常被作为一线用药，通过抑制前列腺素等炎症介质的合成和释放，发挥抗炎和镇痛的作用；而阿片类药物因其耐受和成瘾性而常作为二线治疗药物[20]。研究表明[21，22]，NSAIDs 在缓解疼痛强度和改善预后方面比安慰剂更有效，并且选择性COX-2 抑制剂与非选择性NSAIDs 在短期内缓解疼痛的效果无明显差异。因此，对于无相关禁忌证的急性腰痛患者，可以推荐短期（2～4 周）使用NSAIDs 以缓解症状。而对于有禁忌证的患者，可根据患者的具体病情选择对乙酰氨基酚或镇痛药。近年来，阿片类药物在临床的应用迅速增加，常用于治疗神经性疼痛。Cooper TE 等[23]研究中发现，在成人不同类型慢性神经性疼痛的治疗中，吗啡改善中度疼痛的效果较安慰剂显著，但吗啡的不良事件的发生率更高。此外，糖皮质激素因其迅速、强大的非特异性抗炎作用和免疫抑制作用，而在临床上得到广泛应用。Abdel Shaheed C 等[24]研究表明，发病1 周内口服糖皮质激素治疗坐骨神经痛，仅能轻度降低残疾程度，但不能明显改善疼痛；而发病72 h 内单次肌肉注射可轻度改善疼痛和中度降低致残程度。腰椎硬膜外类固醇激素注射治疗神经根疼痛也已应用数十年之久。既往研究表明[25]，经椎间孔类固醇注射治疗可有效减轻疼痛，恢复功能，减少其它医疗保健的需要，但应根据每个患者的风险收益情况合理选择。另有研究表明[26]，腰椎硬膜外类固醇激素注射是缓解疼痛和改善功能的有效非手术治疗选择，且应小剂量局部应用。

此外，仍有许多辅助性药物也广泛应用于LDH治疗中，例如脱水剂、神经营养剂和中药等。甘露醇因其高渗性，能够有效减轻神经根水肿，缓解突出物对神经根的刺激；同时还能有效增加细胞内Bcl-2表达，清除自由基、抑制过氧化，减少细胞凋亡。高鑫峰等[27]研究中利用不同剂量的甘露醇和地塞米松联合治疗LDH，结果显示小剂量甘露醇联合治疗组在缓解疼痛和用药安全性等方面较大剂量组的优势更加显著。甲钴胺是甲基化的维生素B12，是神经细胞合成的重要物质，在LDH的治疗中可以辅助修复受损神经细胞，发挥缓解麻木和疼痛的作用。而近年来随着中医药的发展，众多研究表明中药在腰椎间盘突出症的治疗中具有显著的效果。七叶皂苷已被证实对于坐骨神经慢性受压性损伤所致神经痛具有显著的缓解作用，其调节机制可能与下调致炎因子的释放，抑制TLR-4/NF-κB 信号通路，进而降低GFAP 和NGF的表达水平有关[28]。总之，目前临床上常用的药物以消肿、镇痛等对症治疗为主。其中，阿片类及NSAIDs 等镇痛类药物仅能在一定程度上缓解疼痛症状，且均存在胃肠反应等不良事件，在LDH 镇痛治疗中属于二线治疗药物。脱水剂因其能有效地缓解受压神经根的水肿状态，因此，在LDH发病急性期，排除禁忌证后可短期应用，以3～5 d 为宜。甲钴胺等神经营养类药物对神经系统疾病的疗效显著，建议老年患者症状缓解前可遵医嘱长期服用。

2 LDH的手术治疗

与保守治疗相比，手术干预能直接有效解决患者的疼痛和功能障碍。尽管每年仅少数患者（约10%～20%）需要进行手术治疗，但随着人们生活质量的提高、手术技术的进步，主动选择手术干预的患者也在逐渐增加，这就要求临床医生严格把握手术指征。LDH 治疗的手术指征主要可归纳为：①病程超过6～12 周，且经系统严格保守治疗效果不佳；②疼痛剧烈不可耐受，影响患者日常生活，或出现典型的神经功能缺损症状[29]。目前临床上LDH的治疗术式大致可分为单纯髓核摘除术、微创手术、椎间融合术和非融合术等。

2.1 单纯髓核摘除术 目前认为，腰椎间盘突出症经后路髓核摘除术是LDH 手术治疗的主流术式，具有视野清晰，能够实现在直视下将病变髓核切除充分减压的良好临床效果，其有效性和安全性在许多研究中得到证实。研究表明[30]，椎间盘切除过多，虽然能够充分减压受压神经根，但其远期治疗效果却不佳，术后更易出现顽固性腰腿痛，影响患者日常生活，且切除较多椎间盘容易加速腰椎间盘退变，也可把轴向负荷分散到纤维环和后柱小关节面，导致术后产生退变椎间盘和小关节病变两个疼痛来源。另外，椎间盘高度丢失可以导致神经根管变窄，从而产生长期腰腿痛。目前临床上认为，传统的开放性椎间盘切除术因其手术人为造成的创伤大，术后恢复慢，且易影响患者远期脊柱的稳定。近几十年来随着手术技术和设备的不断革新，传统的开放式椎间盘切除术已逐渐被淘汰。因此，多种经改良后的腰椎间盘摘除术逐渐被应用到临床上，例如有限髓核摘除术、微侵袭性髓核摘除术和经皮穿刺椎间盘切吸术等。

2.2 微创手术 微创技术在LDH 治疗中的应用主要包括经皮穿刺介入手术和椎间孔镜技术，前者主要包括经皮穿刺椎间盘吸切术、经皮臭氧注射术、经皮椎间盘化学溶解术和射频消融髓核成形术等[31]；后者是目前临床上广泛开展的技术—经皮椎间孔镜椎间盘摘除术，其具有手术时程短、创伤小、效率高、操作简便、安全性高等特点，能够在高效切除突出部分的髓核组织的同时避免对周围的神经、血管等重要结构造成破坏[32]。此外，其术后并不改变患者腰椎整体稳定性，同时也减少了不良事件的发生。

经皮椎间孔镜技术治疗LDH的效果确切，可在经硬脊膜前间隙直视下切除病变突出的髓核组织，能够有效缓解因LDH 引起的腰部及下肢疼痛，提高腰椎的基础功能。在术后疗效评估方面，饶敏杰等[33]研究显示，经皮椎间孔镜髓核摘除术治疗LDH 在腰椎减压和神经根松解的中期临床效果满意，并且患者术后疼痛和腰椎功能恢复明显。另有研究认为[34]，经皮椎间孔镜椎间盘切除术后患者腰椎功能、疼痛等临床症状的改善程度与术前患者对疼痛的敏感度相关，并认为术前疼痛敏感度高的患者在术后整体的改善效果均较差。此外，魏飞龙等[35]一项前瞻性队列研究显示，通过椎间孔入路经皮椎间孔镜腰椎椎间盘摘除术治疗的86 例LDH 患者中，术后并发症发生率为1.2%，复发率为5.8%，术后定期随访结果显示患者VAS 评分、JOA 评分和ODI 评分改善显著。目前，临床上大多数经过单一微创手术治疗的患者均能获得较好的效果，但对于伴有韧带骨化、椎间孔狭窄或骨质疏松症的LDH 患者，单一微创手术的效果并不佳。多种微创技术联合治疗对此类患者的疗效及预后更好。研究表明[36]，利用经皮穿刺腰髓核摘除术联合射频消融术治疗LDH，患者症状的改善程度优于单一术式治疗组，且并发症发生率也明显降低。此外，在C 臂引导下射频靶点热凝与臭氧消融术联合应用治疗LDH的研究也证实[37]，微创技术联合应用的有效率高达95.31%，且其疼痛缓解和功能恢复的效果均较单纯射频靶点热凝术治疗效果更优。总体而言，微创技术的长期治疗效果与常规后路开放的椎间盘摘除术的长期治疗效果相当，而且微创手术还具有创伤小、出血少、术后恢复更快及费用更少等优势，可推荐医生根据自身的操作水平和设备条件积极开展LDH的微创疗法。

2.3 椎间融合术 尽管目前临床上选择腰椎融合术的老年LDH 患者逐渐增加，但是由于老年患者均有不同程度的骨质疏松症，是椎间融合术后并发症发生的一个高危因素，因此，临床上该术式并不作为LDH 首选的手术方案[38]。椎间融合术主要应用于腰椎退行性疾病患者的治疗，而在LDH的治疗上主要适用于伴有长期慢性腰背痛、腰椎不稳、突出物巨大、复发性LDH 和（或）合并腰椎畸形的患者。研究认为[39]，椎间融合术治疗LDH 能够较好地改善脊柱的稳定性，并可在一定程度上增强脊柱在冠状面及矢状面的平衡；但是另一方面，脊柱丧失了相应手术节段的运动功能，并且融合节段越多，脊柱活动受限越大，直接造成相邻椎体所受应力增加，从而导致相邻节段退变加剧。在不同入路的椎间融合术中，经腰椎后路的融合术被认为在治疗LDH 时能更有效地改善椎间的融合情况，其临床效果更佳，且有利于患者的康复[40]。但该术式出现的一些并发症仍需要特别关注，例如假性关节炎、邻近节段退变等。此外，应用腰椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症时，不应常规采用腰椎融合术，只有在特定条件下才可考虑联合融合术。

2.4 椎间非融合术 在以往的几十年里，对退变损伤的脊柱节段进行融合固定是临床治疗的主流方法。临床研究认为[41]，在椎间融合术后患者因节段固定、脊柱失去部分运动功能而产生的一些不良并发症，促使保留病变节段运动功能的非融合技术在临床中的应用。椎间非融合术旨在克服融合过程中的缺点，动态固定病变节段，并促进负荷转移，从而防止相邻节段的退化[42]。目前，临床上较多应用椎间非融合术主要包括脊柱动态中和内固定系统（dynamic neutralization system，Dynesys）和人工椎间盘置换术。

2.4.1 Dynesys Dynesys 属于动态非融合手术，是一种基于椎弓根的脊柱动态稳定系统。Dynesys 动态稳定系统术后可以极大地保留脊柱失稳或病变节段的运动功能，同时也能够有效地降低邻近节段椎间盘和小关节的压力负荷，从而提高椎间盘的稳定性和功能，使其活动更接近正常状态[43]。在疗效方面，研究发现[44]，Dynesys 动态稳定的短期疗效与传统腰椎融合术相似，并且前者具有更好的Oswestry 残疾指数和视觉模拟量表评分，患者术后恢复更快，腰椎功能及稳定性更好，可防止术后椎间隙高度丢失过多。Wu H 等[45]对Dynesys 动态稳定系统和后路腰椎间融合（PLIF）治疗多节段腰椎退行性病变的中期临床和影像学结果进行比较，平均随访50.3（46～65）个月，结果显示两组患者临床疗效相似，但在影像学上，Dynesys 组比PLIF 组在稳定病变节段椎间盘高度更为显著。此外，中期随访结果也表明Dynesys 在治疗多节段腰椎退行性疾病是可靠的。近年来，随着对椎间盘纤维环自我修复研究的不断深入，认为经严格保守治疗后效果不理想的患者，可根据患者的具体情况优先选择Dynesys 动态稳定系统，该系统在恢复脊柱后方张力带系统、重建脊柱稳定性的同时，可最大程度保留病变节段的运动功能，从而为促进纤维环的自我修复和生物愈合提供有利的力学和生物学环境。

2.4.2 人工椎间盘置换术 人工椎间盘置换术主要用于假体替换病变的椎间盘，以彻底解决腰椎椎间盘源性疼痛并恢复椎间隙的高度。研究证实[46]，人工椎间盘置换术具有安全性和有效性，可作为腰椎融合术的主要备选治疗手段。与融合术相比，腰椎间盘置换术在生物力学更具有优势，后者能够降低手术部位邻近节段椎体终板和小关节的应力负荷，可有效地缓解术后邻近的退变，且该术式保留的运动功能较完全。但值得注意的是，置换后的人工椎间盘活动度较术前增大，易引起手术节段腰椎的不稳定。因此，临床上应该严格把握腰椎非融合术式的适应证和禁忌证，根据患者的实际病情合理地选择手术方式。

3 总结

目前临床上治疗LDH的方法和手段众多，但在临床实际诊疗过程中，不同LDH 患者病情各异、疾病发展阶段不同，各种疗法的普适性并不高，且治疗效果也存在较大的差别。因此，在临床工作中确定LDH 患者治疗方案时，应依据患者的具体病情，遵循个体化和精细化的阶梯治疗理念，从保守到手术，从简单到复杂，从微创到开放，以期达到满意的临床治疗效果。