肝癌微血管侵犯预测性相关危险因素

魏 武 杜季康 张万星

1 河北省人民医院，河北省石家庄市 050051； 2 华北理工大学

肝癌是全球癌症死亡的主要原因之一。2015年，肝癌是继肺癌、结直肠癌和胃癌之后的第四大癌症死亡原因。全球最常见的原发性肝癌类型是肝细胞癌[1]。目前以手术切除及肝移植为主的外科手术和消融治疗是其治愈的主要选择。尽管如此，超过一半的接受R0切除术的患者会出现复发。

近年来相关报道微血管侵犯(Microvascular invasion，MVI)是肝癌早期复发至关重要的危险因素。由于肝癌复发和转移的高发生率，其预后结果往往令人不满意。肝癌的大血管侵犯和微血管侵犯通常与肿瘤分期和疾病进展有关。大血管侵犯伴大体癌栓可通过医学影像诊断，然而大血管侵犯的患者，其往往失去了肝切除术及肝移植术等根治术的机会。MVI也称微血管癌栓，主要是指在显微镜下于内皮细胞衬覆的血管腔内见到癌细胞巢团。MVI是早期转移和患者预后的关键决定因素，然而目前只能通过手术切除标本的组织病理学研究来确定。为了更好地预测患者微血管侵犯可能性并进行早期治疗，延长患者术后无瘤生存期及降低肿瘤复发，目前迫切需要准确的术前试验来预测MVI的存在。本文综述了目前关于MVI的相关因素：肿瘤的大小、节段性特征、分型、影像学检查、血清学检测等进行术前预测评估肝癌MVI的风险，有助于肝癌患者的治疗决策，帮助临床医生确定治疗计划、外科术式。

1 肿瘤大小

目前普遍认为，肿瘤大小是肝细胞癌手术治疗后预后的重要预测指标，肿瘤越大微血管侵犯的发生率会越高，其患者预后将会越差。对于肿瘤直径的阈值，不同研究存在差异。Schlichtemeier等人[2]在回顾125例手术切除的肝癌患者中发现，单因素分析中，肿瘤直径>5.0cm与MVI显著相关。Pawlik等人[3]在1 073例接受肝癌切除术的多中心国际数据库中，发现肿瘤直径<3cm者占25%；3.1～5cm者占40%；5.1～6.5cm者占55%；>6.5cm者占63%，差异有统计学意义。由此得出肿瘤大小和数目是预测血管侵犯的重要因素。肿瘤直径在5.1～6.5cm的患者中，55%的患者有显微血管侵犯，≤5cm的患者中有31%的患者有微血管侵犯。在单纯单发肿瘤中，肿瘤直径在5.1～6.5cm者占41%，≤5cm者占27%。随着肿瘤大小的增加，低级别肿瘤的发生率下降，高级别肿瘤的发生率上升。而在5 cm或以下的中高度肿瘤患者中，只有30%的患者有显微血管侵犯的证据，而在5.1～6.5cm的中等或高度肿瘤中，显微血管侵袭率为66%。

2 节段性

目前仍未有一种方法可将肝细胞癌病变的Couinaud节段优势与MVI联系起来。Yasir Al-Azzawi等人[4]在马萨诸塞大学对所有18岁以上经病理证实的肝细胞癌患者的医疗记录进行回顾性调查，发现HCC的区段特异性位置与MVI存在的相关性。他们认为与所有其他区段相比，第8段的HCC发生MVI的可能性最大，8段的MVI风险是其他节段的3.5倍。其中位于第4、5和8节段病变传统上被称为中心型HCC。由于中心HCC位置的独特解剖特征，毗邻主要的肝动脉血管结构，并具有来自左、右肝动脉的双重血液供应，因此增加了MVI的风险。

3 分型

肝癌结节型HCC的大体分类主要基于Kanai等人和日本肝癌研究组[5]的定义：模糊结节型(VN型，结节有明显的边缘并包含门脉管区)、单结节型(SN型，圆形结节明确分界)、单结节伴结节外生长型(Sneg类型，类似于SN型，但显示结节外生长)，和汇合多结节型(CMN型，由一簇小而汇合的结节形成的结节)。Shuji Sumie等人[6]将库鲁姆大学医学院110名接受肝癌根治性切除而没有宏观血管侵犯的患者的病理切片进行回顾性分析，得出Sneg型和CMN型的大体分类显示MVI的频率高于VN型和SN型。进行多元Logistic回归分析中得出，Sneg和CMN类型的大体分类是MVI的独立预测因子。由此可以看出，MVI与组织学分级密切相关。

4 影像学检查

研究表明，使用对比增强计算机断层扫描(CECT)可以将某些预测HCC的基因特征与放射学表型相关联。因此，Sudeep Banerjee等人[7]通过评估RVI[MVI的一种对比增强计算机断层扫描(CECT)生物标志物]预测MVI的诊断准确性、敏感性和特异性分别为89%、76%和94%。并得出结论，RVI是一种非侵入性放射基因组生物标志物，可准确预测HCC手术候选者的组织学MVI。 其他研究也证实非光滑边缘或浸润性是轴位成像上MVI的独立预测因子。Chen-Te Chou[8]前瞻性地研究在多期CT图像上检测到的不光滑边缘是否与肝细胞癌(HCC)中微血管浸润(MVI)的存在和位置相关，得出在多期CT上确定的非光滑肿瘤边缘可预测MVI，并且MVI最常发生在结外延伸部位。动态CT(5mm层厚)上确定的边缘可预测MVI的存在，CT上肿瘤边缘不光滑可预测MVI。Bachir Taouli等人[9]在一项研究中得出证实了表型成像特征与侵袭性HCC的基因特征之间的相关性。目前，术前18F-脱氧葡萄糖正电子发射断层显像(18F-FDGPET-CT)可能是预测MVI的一种有前途的工具。

5 血清学检测

目前血清学检查可在一定程度上预测肝癌微血管侵犯的风险。甲胎蛋白(AFP)是由大约70%的肝细胞癌(HCC)合成的，是HCC的重要诊断血清标志物。术前AFP水平越高，肝癌患者的复发率越高，预后越差。 You等人[10]通过对215例肝切除患者的临床资料进行回顾性分析，认为AFP>400ng/ml、肿瘤大小和脾功能亢进是单纯性小乙型肝炎相关性肝癌患者术前发生MVI的预测因素。Zhang等[11]认为甲胎蛋白水平>232.2ng/ml是预测MVI的重要指标。McHugh等[12]认为AFP>100ng/ml与肝癌MVI密切相关。Hirokawa等[13]通过回顾性分析179例孤立性肝癌施行根治性肝切除术患者，得出Pivka-Ⅱ>150MAU/ml和L3-AFP阳性是判断孤立性肝癌是否有微血管侵犯的可靠指标。

中性粒细胞—淋巴细胞比率(NLR)是一种炎症指标。据报道，NLR与肝细胞癌的预后不良有关，同时肝细胞癌术前NLR水平升高与微血管浸润风险呈正相关。其中可能的解释是，较高的NLR是炎症的客观反映，而促炎细胞因子，如肿瘤坏死因子和白细胞介素-6，可以激活转录因子NF-κB和STAT3，这两个转录因子被报道加速了肝癌的发生和发展，慢性炎症可以影响肿瘤微环境，这是肿瘤血管侵袭的因素之一。Yu等人[14]纳入157例肿瘤直径≤5cm的可根治性手术切除的肝癌患者。用受试者工作特征曲线评价中性粒细胞/淋巴细胞比率、血小板/淋巴细胞比率等临床指标得出结论：术前中性粒细胞/淋巴细胞比值和甲胎蛋白可作为预测肝癌患者MVI的有用生物标志物。Liu等人[15]采用实时定量聚合酶链反应(qRT-PCR)检测108例肝癌患者手术前血清中miR-125b的含量。多因素分析显示miR-125b、肿瘤大小和AFP是MVI的独立预测因素。miR-125b预测准确率为76.95%。由此可见血清miR-125b可用于肝癌患者术前MVI的预测。

DES-γ-羧基凝血酶原(DCP)又称维生素K缺乏或拮抗剂Ⅱ诱导的蛋白(Pivka-Ⅱ)，是凝血酶原的一种异常形式。目前血清DCP水平被认为可以预测MVI的存在。Fujiki等人[16]在144例接受活体供肝移植的患者中检测了血清DCP作为HCC复发的预测因子，同时认为DcP>400MAU/ml是复发的最强预测因子。他们认为受试者操作特征(ROC)分析显示DCP和AFP在预测复发方面优于术前肿瘤大小或数目。

6 乙型肝炎病毒(HBV)

在我国，HBV的感染是肝硬化和肝癌发生发展的重要危险因素。因此肝癌的复发被认为与HBV密切相关。目前有学者研究表明，HBV感染可能通过增强转移相关蛋白1的表达，促进血管生成过程。Wei等回顾性分析486例肝切除术后HBV携带者，单因素分析显示乙型肝炎病毒表面抗原阳性与血管侵犯显著相关。多因素回归分析显示，乙型肝炎e抗原阳性和血清HBVDNA载量是血管侵犯的独立危险因素。他们认为在HCC患者中，HBV感染和活跃的HBV复制与血管侵犯的发生有关。Utsunomiya等人[17]通过对比共11 950例接受根治性肝切除术的患者，发现非乙型肝炎或非丙型肝炎的患者的HCC复发风险明显低于乙型、丙型肝炎患者。对于合并MVI的乙肝病毒相关性肝癌患者，抗病毒药物可能主要通过抑制HBV病毒载量和影响CK18、GPC3、OPN和PERK的表达水平来抑制HCC的早期进展。因此，证明癌前抗病毒药物显著降低CHB相关HCC的MVI比率，降低早期HCC的恶性程度，并改善HCC预后。

7 诺模图

目前也有学者认为预测能力更强的多变量诺模图比血清或放射学标志物具有更高的统计准确性来进行可靠的MVI检测。Lei等人[18]通过前瞻性收集了东部肝胆外科医院接受肝切除术的1 004例符合米兰标准的HBV相关肝癌患者的数据，以建立多变量诺模图。在多变量分析中，他们发现7个变量与MVI高度相关：肿瘤直径、多发结节、包膜形成不良、α胎蛋白水平>20ng/ml、血小板计数<100×103/μl、HBVDNA载量>10 000IU/ml，以及MRI存在典型的动态增强模式。结合这些特征，他们构建了一个阴性预测值为83.2%的诺模图，从而可以识别低风险的MVI患者。

8 评分系统

Shirabe等人[19]建立一种评分系统，使用肿瘤大小、血清DCP水平和FDG-PET的SUV最大值的显著预测因子旨在预测肝癌患者的MVI。Ryu等人[20]对111例符合米兰标准的肝癌患者行肝切除术的临床资料进行回顾性分析，确定了由AFP、DCP、肿瘤大小和Gd-EOB-DTPA增强MRI肿瘤边缘组成的临床评分系统可预测MVI。在0～4分范围内，0、1、2、3、4分的患病率分别为4.5%、24.0%、45.5%、91.7%和100.0%。通过对预测得分接收者操作特征曲线分析，评分系统曲线下面积为0.865。Kaibori等人[21]在434例HCC患者中分析得出，年龄、Pivka-Ⅱ增加、肿瘤体积较大是接受潜在根治性切除的HCC患者术前发生MVI的预测因素。并且基于年龄、血清Pivka-Ⅱ和术前肿瘤大小的综合评分是预测肝癌患者MVI和生存率的可靠指标。

9 其他

HCC的预后很大程度上依赖于核分级和微血管浸润(MVI)的存在。Cucchetti等人[22]开发一种人工神经网络(ANN)，它能够根据非侵袭性变量预测肿瘤分级和MVI。在试验组中，ANN正确识别了93.3%的肿瘤分级(k=0.81)和91%的MVI(k=0.73)。Logistic模型正确识别了81%的肿瘤分级(k=0.55)和85%的MVI(k=0.57)。 Mínguez等人[23]通过使用79个丙型肝炎相关肝细胞癌样本的全基因组基因表达谱(训练集)，定义了与血管侵犯相关的基因表达特征。这一特征在福尔马林固定的石蜡包埋组织中得到验证。在训练集中定义了血管侵袭的35个基因标志，预测血管侵袭的准确率为69%。

MVI是HCC早期复发的重要危险因素，但术前预测MVI是困难的，HCC即使在根治性肝切除术后也有很高的复发率(70%)，多项研究表明MVI也与肝癌根治性切除后早期复发的风险相关。为了取得更好的疗效，术前预测肝癌微血管侵犯对手术方式的选择是很有必要的。目前国内外普遍认为，对于肝癌伴微血管侵犯患者，在进行肝切除手术时，采用宽切缘的预后明显好于窄切缘，虽然增加切缘可能会给患者带来更加严重的肝功能损害，但是可以改善其预后。目前，也有部分学者认为，对于 MVI 阳性肝癌患者术后还可辅助经导管肝动脉化疗栓塞或口服索拉非尼等措施以改善其预后。因此，如果能早期预测到MVI则可以在保证患者安全的前提下尽早制定更加完备的治疗方案，有效地消除肿瘤并且降低患者的肿瘤复发率，提高其生存率。虽然宏血管侵犯在HCC治疗前相对容易检测到，但微血管侵犯往往很难在术前检测到。目前关于MVI的相关因素：肿瘤的大小、节段性特征、病例分型、影像学检查、血清学检测、诺模图、评分系统等进行术前预测评估肝癌MVI的风险是可行的。因此，根据MVI的相关因素术前预测MVI的存在，由此合理制订手术方案对肝癌术后的复发有着积极的作用。