双胎妊娠一胎死宫内合并切口妊娠1例

辛 静 应德美 陈正琼

1 63650部队医院妇产科，新疆乌鲁木齐市 841700；2 陆军军医大学第二附属医院新桥医院妇产科

近年“全面两孩”政策的放开，使得三级医院收治的高危孕产妇明显增多，除了高龄因素，瘢痕子宫为引发高危合并症、并发症的重要因素。其中，子宫切口瘢痕妊娠(Cesarean scar pregnancy，CSP) 作为一种特殊类型的异位妊娠，是指孕囊种植于前次剖宫产子宫切口瘢痕部位肌层，其发病率呈明显增高趋势。另外，通过促排卵治疗和辅助生育技术，如体外受精—胚胎移植术(In vitro fertilization and embryotransfer，IVF-ET) 受孕的产妇增多，使得多胎妊娠的发生率明显增加[1]。对于双胎妊娠，一胎为切口妊娠，一胎着床位置正常的病例较少见，现就本科收治的1 例病例进行汇报分析，旨在提高对合并瘢痕子宫的双胎妊娠的认识，以期为今后临床诊疗工作提供依据。

1 临床资料

1.1 简要病史 患者女性，33 岁，因“胚胎移植术后3个月余，阴道间断流血2个月”入院。胚胎移植术后34d因阴道流血就诊，超声提示“早孕(双绒毛膜囊双胎)，甲胎胚胎停育，甲孕囊大小22mm×15mm×12mm，位置异常：切口妊娠不除外。因“珍贵儿”行保守治疗，但未遵医嘱及时复查，间断因阴道流血于当地医院行保胎治疗。入院前1d因保胎治疗后阴道仍大量流血就诊，超声提示：单胎，中孕，宫腔下段不均质回声块影，60mm×58mm×49mm，周边血流信号丰富。建议住院终止妊娠。患者既往3次自然流产史，1次剖宫产史，育有1女患“脑瘫”。入院诊断：(1)妊娠16周孕5产1(剖)先兆流产；(2)子宫下段占位：切口妊娠病灶?(3)宫内单活胎(双胎之一死亡)；(4)IVF-ET术后。

1.2 诊疗经过 入院后完善术前检查后即刻行子宫动脉栓塞术，术中见子宫下段血供丰富，经导管注入明胶海绵栓塞双侧子宫动脉，术后阴道流血明显减少。术后第1日行利凡诺羊膜腔注射引产术。次日经阴道自娩1死胎，因胎盘娩出困难，行钳刮术，感胎盘粘连，清出破碎的胎盘组织，术中共出血约200ml。给予促子宫收缩等处理于次日行超声引导下清宫术，于子宫下段原切口处清出机化蜕膜组织及血块，共约10g，出血约20ml。超声下宫腔内未见组织残留。术后给予预防感染、促进子宫收缩等治疗，术后恢复可，办理出院。1个月后门诊复查超声，未见明显异常。

2 讨论

随着双胎妊娠发生率的上升, 其一胎儿胎死宫内的发生率亦随之增加。一胎死宫内原因复杂，包括胎儿因素、母体因素、胎盘及脐带因素、医源性因素等。该患者为IVF-ET术后，一胎死宫内不排除胎儿染色体异常等胎儿本身因素所致，另外与着床于子宫原切口处有密切关系，妊娠囊种植的手术切口瘢痕处，肌细胞少，肌纤维多，所以其血液供应差，血管和肌层难以随着孕囊发育而相应生长，导致早期胚囊发育障碍，甚至死亡。

双胎之一死亡后如果处理不当, 将严重影响存活胎儿的预后及妊娠结局, 因此适时处理好双胎之一胎死宫内是产科工作的一项重要任务。目前认为妊娠早期一胎死宫内可出现少量阴道流血等先兆流产症状, 随后该胎自行消失, 成为“消匿双胎”,存活儿预后良好，对妊娠结局无明显影响。中期妊娠一胎死宫内后被挤压成纸样儿, 对存活儿亦影响不大。孕晚期一胎死宫内，尤其单卵双胎，死亡胎儿的分解产物或血栓等可通过胎盘吻合的血管进入活儿体内, 导致多发性栓塞，且胎死宫内后组织溶解, 释放类凝血酶物质, 可诱发母体DIC发生，不良预后明显增加[2]。因此对于中晚期双胎妊娠一胎死宫内的孕产妇均需严密超声监测存活儿宫内情况及孕妇凝血指标，适时终止妊娠。该患者妊娠早期发现一胎胚胎停育，未定期复查超声，至妊娠中期发现停育一胎并未消失，随着存活胎的生长停育一胎的孕囊在子宫切口处继续增长，未死亡的绒毛组织渐渐长入子宫肌层，若继续妊娠，可穿过子宫浆膜层，在妊娠过程中出现反复阴道流血症状，且越到后期，出血的量就越大，越会危及患者生命。

CSP作为近几年发病率增高的异位妊娠，彩色多普勒超声是最直观、准确和简便的诊断手段，可清楚地显示宫腔下段和局部肌层的形态回声改变，还可显示孕囊周边血流情况，为切口妊娠提供客观可靠的诊断及治疗依据[3]。CSP的治疗关键是明确诊断后争取在最短时间内杀死胚胎，从而减少胚胎生长导致的子宫破裂。该患者切口妊娠处血流信号丰富，具有极大出血风险，且患者对生育要求愿望强烈，引产过程中无论是经阴道还是经腹均有大出血、切除子宫的风险，优先选择介入术后清宫治疗，尽量保留子宫。

子宫动脉栓塞术在子宫切口妊娠中的应用优势包括创伤小、可有效保全子宫、手术并发症发生率小等。子宫动脉栓塞术可有效减少子宫出血，为清宫、引产等提供一段安全时间，增加经阴道分娩安全性，降低清宫术风险和难度，避免剖宫取胎、子宫切除等有创性操作，最大限度保留子宫。而且，子宫动脉栓塞后，胎盘血流明显减少，可诱发并促进流产[4]。该患者应用医用明胶海绵行双侧子宫动脉栓塞术，利凡诺羊膜腔穿刺引产术后24h内即顺利娩出死胎。因明胶海绵无毒，可在2～4 周内溶解吸收，实现动脉复通，术后不影响患者子宫及卵巢功能，对再次受孕无影响[5]。本例患者首次钳刮术中应用缩宫素、卡前列素氨丁三醇注射液后子宫仍收缩欠佳、宫腔较大，给手术带来一定难度，且有出血倾向，考虑与子宫动脉栓塞术后子宫血供欠佳，对药物相对不敏感有关，术后继续给予促宫缩治疗，第2日子宫明显缩小，再次清宫，顺利将机化的蜕膜组织清除，出血极少。

所以，临床应对双胎妊娠发生一胎死宫内应采取个体化处理措施，严密随访，给予患者及其家属充分的告知，积极争取满意的妊娠结局。对于切口妊娠，积极风险评估，处理前必须有强有力的技术和团队支持，切记盲目行药物流产、人工流产术、引产术，避免术中大出血、子宫穿孔，甚至子宫切除，危及患者生命。总结如下：(1)双胎之一胎死宫内病情较复杂,一经确诊应转至有条件的医院定期产检。(2)加强孕产期保健，高度重视妊娠早期不适症状及有关辅助检查，实现切口妊娠早发现、早诊断、早治疗。(3)严格把握剖宫产指征，降低剖宫产率，减少切口妊娠发生率。