18F-FDG PET/CT诊断胆管细胞癌分期价值研究*

王耀政，王瑜琳，林 毅

肝内胆管细胞癌(intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC)是一种源于二级胆管及其分支上皮的恶性肿瘤，发病之初往往无典型的临床表现。随着疾病进展可引起腹部不适、夜间盗汗、乏力等诸多临床症状，影响患者生活质量和生命安全[1]。在原发性肝脏恶性肿瘤中，ICC占比约为10%～15%，其发生率低于肝细胞癌。随着我国人口老龄化问题的加剧，ICC患病数也明显增加[2]。外科手术是治疗ICC的有效方法，能够避免化疗带来的诸多不良反应。电子计算机断层扫描(computed tomography，CT)和磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)能够为临床诊断提供局部的解剖信息，但对肿瘤血流流变学信息的反映较差[3，4]。18F-氟代脱氧葡糖糖(18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG)正电子发射计算机断层扫描( positron emission tomography/computed tomography，PET/CT)是近年新出现的一项影像学检查技术，恶性肿瘤组织对18F-FDG的摄取可明显增高。该检查还能提供肿瘤血流流变学信息，从而提高诊断率。同时，该项技术也是一项无创的检查方法，目前已应用于食管癌[5]、肺癌[6]、乳腺癌[7]等多种恶性肿瘤的诊断，并已获得了较好的应用效果。本研究使用18F-FDG PET/CT检查诊断ICC患者，评估了其TNM分期的准确性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017年1月～2020年1月我院收治的ICC患者107例，男50例，女57例；年龄28～65岁，平均年龄为(47.36±8.64)岁。所有患者经CT检查诊断为ICC[8，9]，术后经组织病理学检查证实。排除标准：经评估生存时间不超过3个月、合并其它疾病、存在CT检查禁忌证。另选择同期在我院体检且身体健康的志愿者107名，男54名，女53名；年龄29～64岁，平均年龄为(48.02±8.83)岁。本研究得到我院医学伦理委员会审核，所有纳入人签署知情同意书。

1.218F-FDG PET/CT检查方法 使用西门子公司生产的Biograph 16 型PET/CT扫描仪和回旋加速器，合成放化纯度>95%18F-FDG。检查前，空腹8 h。在平静状态下，经外周静脉三通管注射18F-FDG 5.5 MBq.kg-1。在注射结束后，静卧1 h。排空膀胱，接受检查。PET/CT检查范围包括股骨中段至颅顶，扫描6～8个床位，扫描时先行CT扫描，参数设置如下：管电压140 kV、管电流160～200 mA、螺距0.75、层厚5 mm、球管单圈旋转时间为0.8 s。在PET扫描时，行2D采集，4 min/床位。使用有序子集最大期望值迭代法对PET图像进行重建，迭代3次，子集16个。在采集CT扫描数据时，校正图像衰减。在检查结束后，收集CT和PET图像，传送至Xeleris和AW工作站，行图像融合，由2名经验丰富的放射科医师共同阅片。参照Bismuth-Corlette分型分期标准[10]，Ⅰ型：肿瘤处于肝总管，未侵犯左右肝管汇合部；Ⅱ期：肿瘤侵犯肝总管及左右肝管汇合部，胆管壁外壁欠光滑、毛糟、毛刺影，胆管壁周围脂肪层聚集，增强见胆管壁全程强化；Ⅲ期：肿瘤侵犯肝总管、左右肝管汇合部及左、右肝管，门静脉受侵表现为血管受压移位，管壁局部轮廓不规则，管腔狭窄、闭塞。勾画感兴趣区域(areaof Interest，ROI)，计算该部位最大标准摄取值(standard uptake value maximum，SUVmax)。

1.3 组织病理学检查 所有患者接受手术切除肿瘤，取肿瘤组织，经10%福尔马林固定，石蜡包埋、切片，参照《原发性肝癌和肝内胆管细胞癌的TNM分期》[10]行TNM分期评估。Ⅰ期：分化程度高的低度恶性或典型类癌；Ⅱ期：分化程度一般的中度恶性非典型类癌；Ⅲ期：分化程度低的高度恶性小细胞癌。

2 结果

2.1 两组SUVmax值比较 ICC组SUVmax值显著高于健康人组，Ⅰ期ICC患者SUVmax值显著大于Ⅱ期或Ⅲ期，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 两组SUVmax值比较

2.2 107例ICC患者18F-FDG PET/CT检查结果 经18F-FDG PET/CT检查，在107例ICC患者中，TNM Ⅰ期35例，Ⅱ期47例，Ⅲ期25例(图1)。

图1 ICC患者18F-FDG PET/CT检查表现

2.318F-FDG PET/CT诊断ICC患者TNM分期的效能分析 经与术后组织病理学检查诊断结果的一致性分析，18F-FDG PET/CT诊断ICC患者TNM分期能够获得较高的诊断效能(表2、表3)。

表2 两种检查诊断ICC患者TNM分期(%)的一致性

3 讨论

ICC的发病机制复杂，受到众多因素的影响，如慢性胆管炎、胆源性肝硬化、寄生虫感染等。临床上，ICC病例并不少见，其发病群体以女性略多。在既往的一项研究中，已有学者指出随着年龄的增长，ICC的发病率也呈现出明显的上升趋势。由于本病在发病初期临床症状并无典型的表现，因此ICC的早期诊断一直受到众多临床医师的关注[11，12]。目前，影像学检查是诊断恶性肿瘤的有效方法，由于其无创，费用低廉，更容易被患者接受。尽管传统CT和MRI能够为恶性肿瘤的诊断提供帮助，但仍存在一定的局限性，如无法提供肿瘤血流流变学信息，在恶性肿瘤的早期诊断中存在一定的漏诊和误诊，不利于疾病的早期诊断和治疗。为寻找诊断ICC的新方法，本研究在ICC的诊断中采用18F-FDG PET/CT检查，并观察该检查评估患者TNM分期与组织病理学诊断结果的一致性，为ICC的诊疗工作提供帮助。

表3 18F-FDG PET/CT诊断ICC患者TNM分期的效能

本研究结果显示，采用18F-FDG PET/CT检查评估出ICC患者TNM分期Ⅰ期35例、Ⅱ期47例、Ⅲ期25例，与组织病理学检查的34例、48例和24例高度一致，提示18F-FDG PET/CT检查能够用于ICC患者的诊断和TNM分期的评估。在肝门部胆管癌的诊断中，采用PET/CT检查能够用于TNM分期的评估[13]。采用18F-FDG PET/CT检查能够用于胆管癌的术前评估，对患者的治疗和预后改善具有重要的意义[14]。18F-FDG PET/CT是临床新出现的一种影像学检查技术，其中PET/CT能够观察肿瘤对血管、胆管、周围组织的浸润情况，进而对恶性肿瘤进行诊断和分期评估，而18F-FDG则是葡萄糖代谢显影剂，可由葡萄糖转运蛋白运转至细胞内，与已糖激酶结合，生成18F-FDG-6-磷盐酸。18F-FDG-6-磷盐酸无法进出细胞膜则会形成18F-FDG高摄取，同时随着恶性肿瘤细胞的增殖和对周围组织侵袭的加强，18F-FDG摄取也会增高，提示18F-FDG摄取越多，恶性肿瘤恶化越严重。因此，通过18F-FDG PET/CT检查能够对ICC患者进行诊断和TNM分期评估[15-18]。

为验证18F-FDG PET/CT检查评估ICC患者TNM分期与组织病理学诊断结果的一致性，我们采用Kappa检验，结果证实18F-FDG PET/CT诊断ICC患者TNM分期能够获得较高的灵敏度(3期分别为0.968、0.976和0.955)、特异度(3期分别为0.500、0.667和0.667)和准确率(3期分别为0.914、0.956和0.920)，且一致性较高(Kappa分别=0.525、0.643、0.675)，提示ICC患者的TNM分期可通过18F-FDG PET/CT检查进行评估，能够与上述研究结果相互印证。在应用18F-FDG PET/CT评估恶性肿瘤的TNM分期方面，研究显示18F-FDG PET/CT检查能够为食管癌TNM分期评估提供参考依据[19]，与本研究所得结论相一致。

在不同TNM分期ICC患者和健康人SUVmax值比较方面，发现ICC组SUVmax值显著高于健康人组，提示18F-FDG PET/CT检查能够为ICC患者的TNM分期评估提供帮助。我们认为恶性肿瘤细胞沿胆管周围呈侵润性生长，导致18F-FDG摄取增高，故相对于健康人，ICC患者SUVmax值明显增高。同时，临床诊断的ICC容易与肝细胞癌和肝脏转移性肿瘤混淆，因此后续对ICC的早期诊断还需行18F-FDG PET/CT检查，或可为ICC的鉴别提供帮助。对18F-FDG PET/CT检查的研究中发现不同分化程度的肝外胆管细胞癌患者SUVmax值无显著性差异，但都显著高于正常人[20]，其原因仍需要探讨。

综上所述，采用18F-FDG PET/CT检查能够对ICC患者进行诊断和TNM分期评估。在ICC的早期诊疗工作中，行18F-FDG PET/CT检查能够为疾病的诊疗决策提供帮助。当然，本研究也存在一定的不足：①受到研究时间限制，未能纳入更多的患者参与到本研究；②为确保研究的顺利实施，在样本量纳入中也可能存在一定的选择偏倚；③在图像评估时，仅通过视觉观察，在一定程度上影响了与其它研究成果的可比性。因此，在后续的研究中，我们仍期待扩大样本量、减少样本选择偏倚，继续深入探讨采用18F-FDG PET/CT检查在ICC患者诊断中的应用价值，为ICC诊疗工作的开展提供更加详细和可靠的依据。