富血小板血浆联合负压封闭引流技术的临床应用研究进展

杨 榕，李 明，李宜橙，高栋梁

(1.延安大学附属医院，陕西 延安 716000；2.延安大学附属医院烧伤整形手外科，陕西 延安 716000；3.陕西能源职业技术学院康复美容教研室，陕西 咸阳 712099)

富血小板血浆(platelet-rich plasma，PRP)又被称作富含富血小板生长因子、富血小板纤维蛋白基质、血小板纤维蛋白和血小板的浓缩物[1]。在20世纪70年代，血液学家创造了“PRP”一词，以描述血小板计数高于外周血的血浆，这种血浆最初被作为治疗血小板减少症患者的输血产品[2]；直到20世纪90年代，PRP才开始被广泛用作不同外科手术的佐剂，主要用于牙科和骨科领域[3]。目前，PRP被用于再生医学、牙种植和修复、颌面外科、整形外科、糖尿病溃疡和干眼症等许多医学领域[4]。负压封闭引流(vacuum sealing drainage，VSD)技术于1997年在美国首次使用，最初主要用于开放性、感染性伤口的治疗，随着技术发展，现广泛应用于大面积烧伤、糖尿病足、褥疮等难愈性创面的治疗，且安全有效[5]。VSD技术通过调节适当的负压，持续吸引创面的渗血、渗液等分泌物，减少伤口水肿，促进创面新生血管形成，加快创面肉芽组织的生长。与常规换药相比，VSD敷料一般术后7 d更换1次，极大地减少了换药次数，在提高创面治疗效果的同时降低了治疗成本，减轻了患者的经济和心理负担，提高了患者依从性。但单一的负压作用不适用于窦道的治疗，难以使创面达到自我修复。PRP作为一种自体血浆，含有纤连蛋白、纤维蛋白及玻连蛋白这 3 类黏附因子，构成三维网状支架，减少生长因子流失，同时可以收缩创面，促进创面修复[6]。PRP联合VSD技术治疗创面是近年来临床上兴起的一种新的治疗方法，临床上一期采用VSD封闭创面以控制感染，减少渗出，创造良好的生长环境；二期使用PRP封闭创面，抑制细菌增殖，促进组织再生，加快创面愈合。本文就国内外有关PRP联合VSD技术治疗慢性难愈性创面、骨外露、创面感染等的相关研究现状及进展加以综述，旨在为其临床应用提供参考。

1 PRP联合VSD在慢性难愈性创面上的应用

慢性难愈性创面是指机体本身的正常皮肤及组织缺损后，接受≥4周的正规治疗仍无法通过自身修复达到愈合，甚至无愈合倾向的创面[7-8]。慢性难愈性创面的治疗周期长，治疗难度大，复发率高。慢性创面长期存在，细胞长时间处于缺血、缺氧、营养不良状态，组织进行性坏死，加大了全身感染的风险；同时，营养物质流失，创面局部环境恶化，易引起相应并发症。慢性创面常与感染相伴，炎症因子大量释放，耐药菌株发挥拮抗抗生素作用，释放毒素破坏组织细胞，阻碍创面愈合，常规治疗很难达到满意的效果。另外，慢性伤口的创面组织中表皮生长因子(epidermal growth factor，EGF)、成纤维细胞生长因子(fibroblast growth factors，FGF)、转化生长因子-β(transforming growth factor-β，TGF-β)、血小板衍生生长因子(platelet derived growth factor，PDGF)和血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)水平常降低，而白细胞介素(interleukin，IL)-1和IL-6以及肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平较高[9]，创面组织再生能力差。PRP中含有大量生长因子，增加了参与组织再生细胞的募集能力，促进组织增殖和分化，且PRP来源于自体，不会出现免疫排斥反应，无传播疾病的风险。PRP联合VSD技术治疗慢性难愈性创面，PRP 以凝胶的形式覆盖创面，同时有效避免了负压吸引造成的生长因子流失，二者协同作用，能够有效促进难愈性创面肉芽组织的形成，明显缩短创面愈合时间，最大程度减轻难愈性创面长期刺激产生的疼痛，缓解创面瘢痕增生，进一步促进难愈性创面愈合，无明显不良反应发生。

1.1 PRP联合VSD在糖尿病足治疗中的应用中国2型糖尿病防治指南(2020版)指出，我国糖尿病患病率上升至11.2%，即我国现有超过1亿的糖尿病患者[10]。糖尿病患者长期处于高血糖状态，逐渐影响到下肢周围血管和神经，导致血管狭窄、阻塞，使下肢血供发生障碍，感觉神经受损，导致双脚麻木、感觉迟钝。若高血糖状态得不到有效控制，会发展出多种并发症，如糖尿病足等。国际糖尿病联合会报告称，全球每年有910万～2 610万人患上糖尿病足溃疡，相较于单纯糖尿病患者，糖尿病足溃疡患者的死亡风险增加了2.5倍[11]。85%截肢的糖尿病患者是由于足溃疡所致，而15%的糖尿病患者会发生足部溃疡[12]。大量临床研究证实，VSD技术能有效治疗糖尿病足溃疡创面[13-16]，单纯应用负压引流技术可扩张血管，促进渗出物的分泌，控制感染。VSD联合PRP可有效覆盖糖尿病溃疡创面，填充腔隙，加速和刺激组织愈合[17-19]。

胡丽等[20]将90 例符合纳入标准的难治性糖尿病足溃疡患者分为2组，进行了一项应用自体PRP凝胶(autologous platelet-rich gel，APRG)治疗糖尿病足溃疡的临床对照研究，对照组行常规创面治疗，观察组在对照组治疗基础上联合APRG，在治疗28 d后，观察组中88.89%的患者治疗有效,而对照组有效率仅为71.11%，2组患者血清TNF-α和IL-1水平均低于治疗前，且观察组明显低于对照组，提示APRG可以抑制糖尿病足溃疡患者的炎症反应。张泽敏等[21]研究证实，APRG能释放许多生物活性因子，包括生长因子、细胞因子、溶酶体和黏附蛋白等，来启动组织修复。CHANG等[22]研究显示，APRG可填充溃疡创面，促进炎症细胞凋亡，减少炎症细胞，使生长因子聚集而发挥促进组织再生的作用。阴彩琴等[23]研究发现，PRP促进糖尿病足溃疡患者的踝肱指数趋于正常，而踝肱指数与疗效呈正相关。PRP中的大量血小板成分对局部组织环境有直接或间接的影响，可启动止血级联反应，发挥促凝血功能，刺激组织再生，促进结缔组织的合成和血管再生[24]。最重要的是，与皮质类固醇、胎盘和胎盘衍生物等非自体同源生物制品不同，PRP是从患者自身静脉血中提取出来的一种高度浓缩的自体血浆，即PRP是一种自体生物材料，其涉及的免疫反应和传染病传播的风险最小[25]。付鹏等[26]研究显示，较传统治疗而言，PRP凝胶能显著促进窦道溃疡及Wagner 3级溃疡的愈合。PRP在使用之前，必须先使用氯化钙、牛凝血酶等化学物质来激活，以便促进其释放大量生长因子，如EGF、TGF-β、PDGF、VEGF和其他与再生过程相关的物质[27-28]。EGF可促进血管内皮细胞增生，促进上皮细胞的分化、迁移；PDGF能促进有丝分裂，促进成纤维细胞、平滑肌细胞增殖，调节胶原纤维合成，刺激创面肉芽生长；TGF-β能抑制巨噬细胞增殖，诱导炎症细胞凋亡，促进胶原生成，诱导细胞上皮化；VEGF提高血管通透性，改善血管内皮细胞功能，促进血管生成；以上这些生长因子共同在血管、组织再生和细胞增殖等方面发挥重要作用[29]。

张学成等[17]回顾性分析87例糖尿病足溃疡患者的临床资料，将患者随机分为 VSD 组与VSD+PRP 组，结果显示，治疗2个周期后，PRP+VSD组患者的愈合时间较VSD 组缩短，且PRP+VSD组患者创面愈合率显著高于VSD组。XU等[18]通过数据库进行分析，研究PRP联合VSD治疗糖尿病足溃疡的安全性和有效性，为糖尿病足溃疡患者接受二者联合治疗提供了有利证据。马腾霄等[19]采用PRP联合VSD治疗8例糖尿病足溃疡患者，其创面全部愈合，但该项研究未设立对照组，且样本数量过少，研究结果相对缺乏说服性。单纯应用VSD可有效促进渗出物的分泌，加快糖尿病足溃疡创面愈合。VSD不适用于出现深部窦道溃疡的糖尿病患者的治疗。而通过收集一定量的自体静脉血，离心作用后，配合抗凝剂制备成PRP凝胶，可有效覆盖并填充窦道。同时，PRP中含有纤连蛋白、纤维蛋白及玻连蛋白这 3 类黏附因子[6]，构成三维网状支架，可减少生长因子流失，同时可以收缩创面、促进溃疡愈合。

1.2 PRP联合VSD在烧伤治疗中的应用烧伤是由于电流、热、化学等原因引起的组织损伤，主要是指皮肤和黏膜损伤，严重时会损伤肌肉、骨骼甚至器官。烧伤后引发的感染和器官损伤是导致烧伤患者死亡的主要原因。重度烧伤往往容易留下疤痕，不仅可能导致某些功能障碍，而且严重影响患者的形象，加重患者的心理负担，降低患者的生活质量。研究表明，多种生长因子参与烧伤创面的愈合，生长因子对烧伤创面的组织修复具有良好的作用[30]。应用PRP治疗严重烧伤创面，一方面可以修复创面并促进组织再生，另一方面可以防止细菌的入侵和感染，从而减少伤口感染的发生[31]。烧伤创面换药时患者往往难以忍受因表皮剥脱引发的剧烈疼痛，应用PRP凝胶覆盖创面，可有效减轻患者疼痛，并促进愈合过程，提高患者治疗的依存性[32]。

严重烧伤后机体会出现剧烈而复杂的病理生理应激反应，表现为严重的炎症及氧化应激反应、持续高分解代谢反应，显著增加了创面延迟愈合的风险，机体容易反复感染，严重时甚至并发多器官功能衰竭。CHEN等[33]应用meta分析从伤口愈合率、伤口愈合时间、疤痕指数、视觉模拟评分、包扎层数、纱布更换次数、伤口细菌培养阳性率和炎症反应发生率等方面评价PRP修复重度烧伤创面的疗效和安全性，结果表明，PRP对烧伤创面有较好的修复效果，为PRP在严重烧伤创面临床修复中的临床应用提供了可靠证据。龙丽芸[34]选择30例小面积、深Ⅱ度烧伤患者，随机分为2组进行对比研究，一组常规换药治疗，另一组在常规换药的基础上加用PRP，2组患者治疗后的总有效率比较差异无统计学意义，但应用PRP治疗组创面愈合时间及自觉疼痛症状评分均低于常规换药组，且在治疗3个月及6个月后，应用PRP治疗组患者的瘢痕生长情况包括宽度、厚度、自觉症状(皮肤亮度、颜色)等各方面的效果均都优于常规换药组，使用PRP可加速移植物的血管化，降低术后发病率，促进组织再生，减少疤痕的形成，加速伤口处上皮的成熟和再生。

烧伤创面采用负压引流技术能改善局部微环境，刺激血管内皮生长因子的释放，促进细胞增殖，对瘢痕的形成有抑制作用。苏伟海等[35]将收治的100例Ⅱ度烧伤且治疗1个月以上创面未见愈合的慢性难愈性烧伤创面患者随机分为观察组(VSD治疗)和对照组(常规烧伤膏治疗)，比较2组患者治疗2周后的创面愈合率和完全愈合时间，结果显示，观察组患者的创面愈合率显著高于对照组，完全愈合时间显著低于对照组，而且创面完全愈合后观察组患者的瘢痕均一性、松弛程度和严重程度显著低于对照组。VSD可以通过负压作用大量引流出碱性渗出液，减少组织内碱性渗液的残留，及时清除创面渗液及毒素。黄崇根等[36]研究显示，在应用VSD治疗碱性烧伤创面7 d后，VSD组患者血清中TNF-α和IL-8均明显低于磺胺嘧啶银组，说明VSD可以降低创面的炎症反应，减少炎症因子在创面的堆积。赵斌等[37]研究显示，负压吸引有助于伤口表面的自动清洁,清除溶解坏死组织，从而达到早期、积极地清除渗出物，减少细菌负荷的效果[37]。

王爱等[38]采用PRP联合VSD技术修复难愈性创面，研究对象包含烧伤患者，结果显示，采用PRP联合VSD治疗后创面愈合率在第7、14、21天显著高于单纯VSD治疗组，PRP能促进参与组织再生的细胞的聚集、增殖和分化，加快创面愈合。同时，有研究采用创面温哥华瘢痕评价量表评分评估创面愈合后瘢痕的形成情况，结果显示，PRP联合VSD治疗组患者在瘢痕的色泽、厚度、柔顺性、毛细血管分布等方面的评分均低于单纯VSD治疗组，说明PRP联合VSD治疗更能有效抑制瘢痕形成[39]。负压作用有效减少创面分泌物，维持较新鲜清洁的环境，并通过PRP分泌相应炎症介质，调节损伤部位的关键炎症细胞如单核细胞和白细胞的分泌和聚集，发挥抗感染、清除坏死组织及病原微生物、修复创面的作用[40]。

1.3 PRP联合VSD在褥疮治疗中的应用褥疮的发生是由于局部组织受压，影响血液循环状态，产生缺血、缺氧，引发营养不良，造成局部组织坏死，形成溃疡。若不及时处理溃疡创面，病变将从表浅的皮肤破溃发展到深层组织的广泛破坏，经久不愈，继而引起感染，诱发菌血症，破坏全身各个系统，严重降低患者的生活质量。临床上将褥疮分为4期，Ⅲ期患者皮肤破溃达皮下组织，伤及真皮层以下；Ⅳ期为坏死溃疡期，患者全层组织缺失，溃疡侵入真皮下层、肌肉、骨面等部位。临床上褥疮就诊者多数创面已达Ⅲ期以上，常规的清创换药不仅治疗周期长、花费高，而且难以有效隔离溃疡创面，例如臀部褥疮存在被粪便、尿液感染的风险，感染往往难以控制，创面肉芽生长速度减慢，经久难愈，加重患者病情。

长期难愈的褥疮多形成窦道，对于这种慢性伤口，重要的是培养新生肉芽组织填满窦道，否则伤口容易复发。VSD相较常规清创换药治疗，能有效隔离溃疡创面，保持创面干燥，加速坏死组织及渗出液的清除，减少毒素的吸收，避免创面被粪尿感染的风险，改善创面的血液循环，促进新生肉芽组织的生长，加快创腔的缩小的程度，促进溃疡创面愈合[41-42]。曹闽军[43]选择40例褥疮患者研究VSD的治疗效果，VSD组患者创腔缩小程度明显优于常规清创换药组。慕生枝等[44]应用PRP治疗老年糖尿病患者的褥疮，结果表明，PRP中含大量生长因子，可有效缓解创面局部水肿，促进组织再生和创面愈合。阮良峰等[45]设计一期VSD+二期PRP创面修复术治疗褥疮方案，一期负压作用引流创面渗液及坏死组织，封闭创面，降低感染率，为二期PRP覆盖创面提供条件，PRP以凝胶的形式覆盖创面，可以有效避免负压吸引造成的生长因子流失。马腾霄等[19]研究指出，PRP联合VSD具有协同作用，治疗慢性难愈性创面的效果更佳，适用于临床。

2 PRP联合VSD在骨科疾病中的应用

创伤导致的骨、肌腱外露增大了感染的风险，最大的威胁是发展为骨髓炎、坏死性筋膜炎等，增大了临床治疗难度。临床上为了促进骨及软组织愈合并减少并发症的发生，由简单的清创换药发展到VSD技术。VSD技术是由德国UIM大学创伤外科FLEISCHMANN等[46]创制，多用于软组织损伤、开放性骨折的治疗。VSD技术的操作流程为清创后将特殊医用泡沫敷料按伤口的大致形状和大小裁剪、覆盖在伤口表面，在特殊敷料上覆盖透明透气性聚氨酯薄膜来密封伤口，形成一个封闭的环境，将创面与外界环境隔绝，在此薄膜中心切开一个小洞，用一根引流管将此洞连接到负压源上，调节合适大小的负压，医用泡沫敷料收缩，将伤口边缘拉到一起，稳定伤口环境，吸引创面的渗血、渗液等分泌物，减少伤口水肿，促进创面新生血管的形成，加快创面肉芽组织生长，加速创面愈合[47]。VSD能激活巨噬细胞，减少炎症介质的分泌，防止过度的炎症反应，促进外周神经活性物质如VEGF、PDGF、TGF-β、FGF的分泌，诱导血管再生，减轻创面水肿[48-49]。TGF-β和FGF等生长因子已被证明能刺激软骨细胞的成软骨增殖和细胞外基质的生物合成，增加了软骨基质的形成[50]。目前，临床研究证实，PRP也是治疗某些肌肉、肌腱、关节、骨骼等疾病的有效方法[51]。PRP通过释放参与组织再生相关的生长因子，尤其是IGF，促进肌肉再生、增加肌肉力量，诱导肌细胞的增殖[52]。但目前关于PRP与VSD技术联合治疗骨科相关疾病的研究尚少，这2种治疗方法联合治疗的有效性及安全性有待进一步验证。李金虎等[53]探讨自体PRP联合VSD技术治疗老年下肢骨外露创面的临床疗效，在清创术后7、14 d，PRP+VSD组患者骨外露创面肉芽组织覆盖比率较单纯VSD组显著增加，PRP+VSD组患者治疗14 d疼痛评分较单纯VSD组明显降低；且术后6个月随访结果显示，PRP+VSD组患者瘢痕评分较单纯VSD组显著降低。持续负压作用有效减少了创面分泌物，维持创面的干燥，促进伤口处肉芽组织快速生长，减少骨和肌腱的暴露，为后续PRP治疗创造良好的条件，2种技术协同作用，保持一个密闭环境，减少外环境对骨、肌腱外露的刺激，有效避免了污染与感染的发生。

3 PRP联合VSD在临床上其他方面的应用

郭燕庆等[54]报道的1例个案中，患者右手背破溃流液8周，在当地医院长期常规换药，创面未愈，考虑手背部皮肤菲薄，创伤易致肌腱、骨外露，且患者创面无植皮条件，加大了治疗难度，采用VSD技术联合PRP治疗后，手背部创面完全愈合。VSD与PRP相互协调，VSD封闭创面，隔绝外界细菌，控制感染，持续负压吸引，减少渗出，促进肉芽形成；在较前相对良好的创面上，PRP进一步发挥作用，PRP凝胶充填创面，促进组织生长。PRP富含多种生长因子，相比常规换药，PRP能使得创面在较短的时间内更快愈合。同时，PRP本身为弱酸性质，能有效抑制细菌繁殖，促进坏死组织崩解。WAIKER等[55]研究表明，PRP 内含有基质细胞衍生因子-1α、中性粒细胞激活蛋白-2 及 IL-6 等各种抑菌因子，能够有效抑制微生物活性。彭饶等[56]研究了VSD联合PRP序贯治疗跟骨骨折术后慢性感染创面的效果，对照组采用VSD治疗与常规换药相结合，观察组在对照组基础上序贯应用PRP治疗，结果显示，在第1、2个周期治疗完成后，观察组细菌培养转阴性率均高于对照组，且治疗2个周期后观察组治疗总有效率高于对照组，整个治疗过程中，对照组健康肉芽出现时间晚于观察组。在VSD创造的封闭状态下，PRP中大量生长因子和抗菌活性物质能更好地发挥促进组织生长、抑制细菌繁殖的作用，这2种方法联合作用使治疗功效有效叠加，而且避免了负压可能吸走PRP的弊端，临床疗效明确。

4 总结与展望

PRP是一种内源性、无毒的非免疫原性治疗技术，其通过离心血样获得血小板浓度高于循环血液的细胞成分,通过增强细胞增殖和分化来促进组织再生[57]。PRP因其含有高浓度的血小板而被认为是安全、有效、强大的组织损伤修复剂[58]。PRP应用在急性和慢性损伤中都有很好的效果。但PRP在制备过程中存在易污染、血小板寿命短等问题，限制了临床推广应用。PRP联合VSD在临床应用中的机制目前尚未完全明了，有待进一步探索。目前关于二者联合应用的临床研究多是观察近期疗效，且样本量局限，缺少与单纯VSD或PRP的对照设计，需要更大样本及临床研究来验证其安全性与有效性，评价其远期疗效，指导临床应用。