飞行人员屈光不正综述分析

田健楠 万迎春

视觉是飞行活动中最重要的感觉，飞行人员所需的外界信息80%～90%以上通过视觉通道来获得，因此良好的视觉功能是飞行所必需的[1]。然而，随着工作、生活环境的改变，飞行仪表、手机电脑等电子产品广泛普及应用，飞行人员用眼负荷明显增加，导致屈光不正成为影响飞行人员任务完成、医学鉴定、健康维护的突出因素。屈光不正是招取飞行学员的主要生源限制因素[2]，也是我军飞行人员停飞的主要疾病[3]，居眼科疾病住院和停飞的首位[4-5]。

1 现病情况

1.1 患病率 近年来，飞行人员屈光不正患病率一直位于前列，且呈明显升高趋势。汪亚东等[6]对1984—2013年疗养飞行人员患病情况进行研究发现，屈光不正在3个10年间患病率依次为1.0%、1.1%、2.1%。郑丽娟等[7]调查分析中，空勤人员检出屈光不正的比例更高，占总人数的4.75%。其中近视占屈光不正人数的87.76%，远视占屈光不正人数的12.24%。

而在因眼部疾病住院飞行人员中，屈光不正则居于首位。朱婷婷等[4]分析结果显示，屈光不正在飞行人员眼科疾病中占26.7%。申芙蓉等[8]研究表明，民航空勤学员屈光不正的检出率高达44.38%，主要以低、中度近视为主，女生较男生检出率更高。

1.2 疾病构成 因为飞行人员任务特性、工作环境、生活习惯的不断变化，其屈光不正疾病构成有所变化，远视类屈光不正的发病呈下降趋势，单纯近视类屈光不正则呈增加趋势。赵蓉等[9]研究表明，自20世纪60年代至2005年，军事飞行人员近视类屈光不正患病人数从7人增加至29人，单纯近视同年代屈光不正比例从8.47%上升至42.42%；远视类屈光不正患病人数从40人减少至1人，同年代屈光不正比例从67.80%下降至3.03%。朱婷婷等[4]研究分析表明，2012—2018年因屈光不正住院的飞行人员中复性近视散光和单纯近视居多，占屈光不正的70.37%。

在郑丽娟等[7]的研究中，分析空勤人员屈光不正按年龄增长呈增长趋势，飞行时间大于3 000 h空勤人员检出率高，运输机空勤人员、直升机和其他机种的空勤人员、歼击机空勤人员，检出率逐渐降低。飞行员、领航员、机械师和其他战勤人员屈光不正检出率逐渐升高。这与飞行人员眼部组织的生理变化，飞行人员选拨标准，长航时飞行、高强度训练、空中环境和现代战斗机改装等工作特点都有一定关系。

1.3 停飞率 屈光不正也是近年军事飞行人员飞行不合格的主要疾病。刘玉华、于东睿、杨积顺等[10-12]分别对2007—2009年、2010—2015年、2015—2017年军事飞行人员飞行不合格疾病谱分析发现，屈光不正在军事飞行人员飞行不合格疾病中比例处于3.12%～6.67%，疾病分布居于前7位。这与王雪峰等[3]对我国军事飞行员停飞疾病谱数据进行汇总分析的结果也一致。

朱婷婷等[4]研究表明，在导致飞行人员飞行不合格的眼部疾病中，屈光不正更是居于首位。王恩普等[5]的回顾分析也显示，屈光不正是最主要的眼科停飞疾病，占眼科疾病的构成比为31.4%，其中低度数近视及近视散光比例最大。

2 矫治方法

2.1 框架眼镜 根据徐秉兴[13]的相关报道，我国民航空勤人员中需戴镜飞行员为28.3%，空乘员为22.8%，招乘合格人员为39.9%。远视眼一般用双焦点眼镜矫正，飞行人员近视眼可以用框架眼镜矫正。Wright等[14-15]的报道显示，美国空军飞行人员的戴镜人数，在过去的几十年呈明显上升趋势。现役飞行人员中，戴镜人员占46.9%，其中飞行员为戴镜最大人群，戴镜率41%，领航员戴镜率57%。在机种分布中，战斗机飞行员占40.8%，轰炸机占38.7%，机动飞机占40.8%。

我国军事飞行人员屈光不正的框架眼镜矫治未见相关报道。由于飞行的特殊环境，受高Gz、高空缺氧、光线、低气压、飞行弹射、座舱温湿度等影响，框架眼镜可能引起面部压力、眼部疼痛、镜片反光、起雾等不适，影响视觉效果[1]，且佩戴框架眼镜会使物像及视野缩小，周边物象扭曲模糊，与头盔装具不兼容，特别在高性能战斗机中戴镜问题仍需谨慎。

2.2 角膜接触镜 与框架眼镜相比，使用角膜接触镜对于提高视觉性能更具优势[16]。美国空军自20世纪60年代对飞行人员佩戴硬性角膜接触镜实行特许，1989年对佩戴软性角膜接触镜实行特许[17]。我国目前仅招飞体检时及民航飞行人员，特别是空乘人员有佩戴角膜接触镜相关报道，军事飞行人员未见类似报道。英国皇家空军问卷调查结果显示，53%的飞行人员佩戴角膜接触镜[18]。

虽然角膜接触镜能避免框架眼镜的物像及视野问题，成像更真实完整，但因直接接触角膜，影响泪液分泌及角膜供氧，且同样受飞行高空环境的影响，易导致视疲劳、眼痛、视物模糊、异物感、干眼症，及角膜炎、结膜炎、角膜损伤、水肿、溃疡等眼科疾病[16]。

2.3 角膜屈光手术

2.3.1 准分子激光角膜表面切削术(PRK)PRK是通过刮除角膜上皮后，用准分子激光直接进行角膜切削，改变角膜表面曲率，而改变屈光力进行矫治屈光不正，目前许多外国军事飞行人员实行PRK矫正屈光不正。美国空军2000年批准在航空和特种作业人员中实行PRK，并于2001年全面展开，美国海军2004年正式批准飞行员PRK特许[16]。

美军在飞行模拟环境中做了大量研究，发现飞行人员PRK术后在军事飞行中能保持稳定和安全[1]，但对于手术适应证的选择有严格的标准。PRK主要术后并发症是角膜上皮下雾状浑浊、眩光、视力的昼夜间波动、过矫欠矫等[19]。

近年来，我军飞行人员行PRK术后飞行合格的情况也逐渐增多。张勇等[20-21]报道，我军直升机、运输机、歼击机飞行员均有招飞前行PRK的情况，术后视力恢复，招飞体检、改装体检合格，飞行多年，未出现角膜混浊、干眼症、视力下降、眩光等影响飞行安全的视觉问题。

2.3.2 准分子激光原位角膜磨削术(LASIK)

LASIK是利用精确的角膜板层刀先制作一个带蒂的角膜瓣，在角膜瓣下的角膜基质床作准分子激光切削，然后把角膜瓣复位。与PRK术比较，LASIK术保留了角膜上皮及前弹力层，更符合角膜的生理，术后发生感染、角膜上皮下雾状浑浊机会少，疼痛轻，恢复快[22]。但在军事飞行环境中存在角膜瓣游离、皱褶、移位等不稳定因素，以及角膜瓣下上皮植入、散光、过度切削、继发性圆锥角膜等风险[1，19]。

美军从2006年开始对部分飞行人员获准实行LASIK特许，2007年扩展为所有飞行人员[16]。因其在迅速恢复视觉质量、作战能力方面突出，目前已取代PRK成为美国海军改善航空兵视力的主要技术手段[23-24]。飞秒激光LASIK术具有均匀一致、精确性高、视觉质量高、并发症少、角膜稳定性好等优势，目前美国海军、空军、国家航空航天局已允许飞行员及航天员进行此类手术[25-26，1]。

2.3.3 准分子激光上皮瓣下磨镶术(LASEK)

LASEK是介于PRK和LASIK的一种新术式，乙醇浸润角膜上皮后，轻刮角膜上皮，使其基底部与前弹力层分离，保留瓣蒂，再在上皮瓣下行准分子激光切削，最后复位上皮瓣。该术式角膜上皮下雾状浑浊和疼痛发生明显少于PRK，又没有LASIK术后角膜瓣相关的并发症，也适于角膜较薄、近视度数相对较高者[19]。但由于酒精对角膜上皮具有化学毒性，加之存在个体差异和术后角膜雾状混浊，一定程度上制约了该手术的应用，目前美国联邦航空管理局还不允许飞行人员做这类手术[1]。

我国自2012年后，有该术式用于歼击(轰)机飞行人员的相关报道。根据赵蓉、张敏等[27-28]的报道，行LASEK飞行员年龄均在25～30岁，且均在北京大学第三医院眼科中心进行手术，术后常规局部抗炎、促进角膜伤口愈合等药物治疗，复查视功能恢复正常，角膜伤口愈合良好，屈光度稳定，角膜地形图示切削区居中。经低压舱模拟航空低压缺氧环境检查，视功能稳定，给予特许飞行合格(限双座)的医学鉴定结论。说明我军在屈光不正手术矫治方面做出了新的探索和进展，但仍需重视视觉功能监测，在飞行环境相关的特殊视功能检查合乎标准的情况下，严格放飞。

3 讨论

3.1 飞行学员视力有一定变化规律 王善祥等[29]研究表明，飞行基础学员毕业时视力和入校复查视力较招飞体检视力明显上升，且远视眼视力提高者明显多于近视眼。相较于飞行学员，飞行员眼部已发育成熟，自控能力强，生活工作规律，监测视力无明显变化。田青等[30]研究也表明，飞行学员自招飞到毕业远视力有逐渐增高的趋势。但能否凭此修改招飞体检标准，尚需经过进一步研究，笔者认为，考虑到飞行员特殊的工作环境和视觉需求，加之迟发性近视存在，应从严把控招飞视力标准，但对于边缘视力者可以探索散瞳后复查或复议途径，避免因高中用眼负荷量大，生活不规律致假性近视，而造成生源损失。

3.2 飞行人员工作环境的特殊性 军事飞行人员由于长期从事飞行作战训练工作，精神高度紧张，同时还承受高空缺氧、低气压、高加速度、温湿度、噪音、振动、弹射冲击力等特殊环境影响，可致术后飞行人员屈光状态发生改变，视敏度下降，角膜强度、眼球稳定性下降，角膜供氧不足，角膜相关疾病有较高的发生比例，严重者可影响飞行作战及训练安全[19，22，31]。另一方面，终端显示器、液晶仪表的广泛应用，使视觉负荷加重，根据任务需要，长航时、夜航、自由空战训练逐渐加重，对于视觉功能的要求进一步增加[9]。

张相冉[32]研究表明，低压缺氧环境对准分子激光角膜屈光手术后远期人群的眼压、屈光度、对比敏感度均未见影响，近立体视及色觉有所下降，角膜形态未见明显影响；垂直弹射对LASIK术后兔角膜瓣稳定性无影响。这一点在Goodman等[33]所做的LASIK的兔子模型进行+9Gz垂直加速度弹射实验中，也得到应证。美国空军、海军关于PRK、LASIK的多项航空环境测试评估显示，高空低压缺氧、高加速度环境下，角膜手术前后视力、屈光度和角膜的稳定性及对比敏感度均无明显变化[16，24]。

3.3 屈光手术对视觉质量的影响 根据美国一空军基地回顾分析飞行人员实施屈光手术情况，角膜表层手术后视力优良，近100%重返作业任务[34]，约有1%的飞行员和5%的其他空勤人员还需要戴镜矫正，仅1%飞行人员没有达到手术前的视力水平。另有报道，屈光手术后，美国海军95%以上的飞行员不用矫正镜即可达到远距视力分辨率标准[16]。但是，屈光术后会有干眼、角膜雾状混浊、眩光、光晕、复视、对比敏感度下降、夜间视力下降、夜视护目镜性能受影响等并发症，引起视觉质量下降，影响飞行操作时的视功能[34]。

伍叶等[35]通过对民航飞行员角膜屈光术后远期视觉质量的评估分析发现，屈光术后飞行员的各项视功能较为稳定，角膜形态较规则，角膜散光较低，泪膜较稳定，对比敏感度与屈光正常飞行员并无差异。刘兵等[36]研究表明，低度近视眼行PRK或LASIK术后裸眼视力、屈光状态、角膜的Q值可以达到飞行员的标准，但总高阶像差、彗差和球差的增加可能严重影响视觉质量，LASIK较PRK对球差的影响更大。张作明等[37]也提出，屈光术后可能有低阶像差残留、高阶像差等问题。低阶像差残留是一部分飞行员需要通过框架眼镜或角膜接触镜进一步校正的原因，高阶像差则会严重影响飞行人员的夜间视觉。徐静等[38]的研究表明，LASIK术后对比敏感度较正视眼有所降低，在暗视＋眩光环境下更为明显。所以，在选拔飞行员时，应严格把握体检标准，对现役飞行人员的角膜屈光手术一定要慎重，做好术前检查、术中操作、术后监测工作。

3.4 飞行人员屈光不正的预防 严格把握招飞标准，切实把好医学鉴定质量，仍是重中之重。开展眼卫生教育、视觉训练和日常监督，养成良好的用眼习惯和预防意识仍是重要手段。定期检查视觉功能，及时了解飞行人员视觉情况，早发现早防治，促使视觉功能恢复，避免手术并发症，仍是保障战斗力的最后防线。