肢体毁损伤要截肢还是保肢

李绍光 何红英 张建政

肢体毁损伤多为车祸、机器碾压等高能损伤所致，20 世纪 90 年代以前因技术和条件限制，截肢率较高。近年来，随着显微外科为基础的创面修复与肢体功能重建技术的发展，很多以往需要截肢的肢体避免了截肢[1-2]。仅从治疗技术来说，目前对于大部分患者可以做到保证肢体的成活，但是从治疗目的来说选择保肢绝不仅仅是要保留肢体，而要着眼于重建一个无痛、有功能且具有一定保护性感觉的肢体。因此，基于不同医师立足点、经验及教训的不同，对于严重肢体毁损伤是截肢还是保肢这一问题，可谓仁者见仁，智者见智，答案也完全不一样，成为困扰创伤骨科医师的一个问题。

对肢体毁损伤的概念还不够清晰。通常将同一肢体的皮肤、血管、神经、骨骼四种主要组织有 3 种或3 种以上损伤的严重肢体损伤定义为肢体毁损伤综合征 （ mangled extremity syndrome，MES ）[3]。但是这几种组织在决定肢体的成活及功能方面重要程度并不一致。就外科技术而言，目前可以手术重建的组织包括骨骼、皮肤和血管，神经组织，但效果不佳，对缺损的肌肉组织尚不能重建，评估肢体损伤程度时，应重点考虑血管损伤范围和严重程度。概念不清就会导致医师在判断上具有很强的主观性，同时这类患者的伤情往往比较复杂，造成病例的选择有很大差异，在此基础上进行的临床研究，结果偏差较大，结论也大相径庭。比如有的文献将肢体毁损伤界定为 Gustilo ⅢC 型四肢开放骨折，有的则将 Gustilo ⅢB 型也纳入研究范围[4-6]。目前被广泛引用的最好的高等级证据是于 1994 年由美国国立卫生研究院 （ National Institutes of Health，NIH ） 资助，8 个一级创伤中心联合开展的下肢评估项目 （ lower extremity assessment project，LEAP ）[7]，其纳入标准就包括：（ 1 ） 股骨以远行创伤性截肢；（ 2 ） Gustilo ⅢB 型、ⅢC 型及部分 ⅢA 型开放性胫骨骨折；（ 3 ） 伴发股骨以远血管损伤；（ 4 ） 股骨以远发生严重软组织损伤；（ 5 ） Gustilo Ⅲ 型开放性 Pilon 骨折；（ 6 ） Gustilo ⅢB 型开放性踝关节骨折；（ 7 ） 伴发脱套伤或神经损伤的严重足部损伤。因此在将来的研究中，为了能够获得相对一致的临床结论，方便形成共识和指南指导临床选择，需要学界对肢体毁损伤的概念做进一步的规范，包括其内涵和外延都做出明确的界定。

Hansen[8]于 1987 年首次提出肢体毁损伤是否应当保肢的疑问，其焦点集中在以下几个问题：（ 1 ） 肢体毁损伤治疗选择保肢或截肢，哪个预后更好？（ 2 ） 有没有适用于毁损肢体的评分系统来指导治疗？（ 3 ） 如果伴发胫神经损伤，是否应当放弃肢体重建？（ 4 ） 保肢或截肢，患者治疗花费有什么差别？（ 5 ） 哪些因素会影响患者的治疗结果？下面针对这几个问题，结合最新进展，展开述评。

关于预后问题：肢体毁损伤后选择保肢或是截肢将影响患者余生，因此充分了解每种治疗方案的预后对于指导患者做出正确的选择至关重要。医师从临床经验中很容易体会到保肢将会延长患者的住院时间，增加手术次数以及带来相关并发症，尤其是存活肢体的感染和骨折不愈合是延期截肢的主要原因。有时为了保肢还会引发更严重的全身并发症，甚至威胁生命。这样一些失败的病例会给医师留下非常深刻的印象和认识：保肢需要接受长时间的住院治疗，在心理、生理及经济方面均需付出沉重代价[9-11]。但是也有很多很严重的病例，经过治疗后获得了很好的功能恢复并重返工作岗位[12]。

LEAP 研究表明与截肢术相比，患者可在保留肢体的同时获得与假肢相似的预后：肢体毁损伤后 2 年，截肢组和保肢重建组患者的功能无显著差异，恢复工作的比例也相当。有很多临床研究证实无论是在近期（ 2 年以内 ）、中期 （ 4 年以内 ） 还是长期 （ 超过 7 年 ） 结果来看，保肢和截肢的功能结果都是相当的[11,13-16]。

从心理学角度考虑，患者更倾向于接受保肢治疗。在受伤当时，92% 的患者会进行保肢的尝试[17]。Akula 等[18]回顾现有针对下肢毁损伤行截肢与保肢的研究后，发现尽管保肢患者的肢体功能并不优于截肢患者，但保肢患者的满意度和心理层面的生存质量高于截肢患者。保肢和截肢后精神障碍的发生率相当[19]。

一般认为，对毁损肢体进行保肢和重建，将使患者面临更长的治疗周期、更多的手术次数及更高的治疗费用，这是因为住院治疗期间截肢造成的直接费用明显低于保肢治疗。但是，LEAP 项目对保肢和截肢患者整体医疗费用进行统计后发现，当考虑到工资损失、保险赔偿，终生使用假肢的费用以及质量调整寿命年（ quality-adjusted life years，QALYs ），保肢的花费低于截肢的花费；当考虑住院花费，住院时间以及住院康复时间，则保肢与截肢的花费相当[6]。随着治疗技术的进步，保肢手术展现出更好的技术前景[12]。

关于评分系统问题，目前还没有特别准确的评分系统能够判断肢体毁损伤的预后并指导治疗，选择保肢还是截肢，依然依靠临床医师个人经验。尽管目前有一系列术前评估系统，如毁损肢体严重性评分 （ mangled extremity severity score，MESS ）、Hannover 骨折评分 （ Hannover fracture scale，HFS ）、毁损肢体综合征指数（ mangled extremity syndrome index，MESI ）、预测保肢指数 （ predictive salvage index，PSI ）、保肢指数 （ extremity salvage index，LSI ）、神经损伤、缺血、软组织损伤、骨骼损伤、休克和年龄评分 （ nerve injury，ischemia，softe tissue injury，skeletal injury，shock，and age of patient score，NISSSA ） 等。但这些评分系统与疗效的相关性不高[13-20]。LEAP 对临床上应用的一系列评分系统进行回顾性分析后，并不建议将任何一种评分系统作为选择截肢还是保肢的决定指标[7]。Brown 等[21]关于在伊拉克与阿富汗战争中受伤的英国士兵的调查研究表明MESS 评分并不能帮助做截肢的决定。因此评分系统对治疗方案的选择制订缺乏确切的指导意义，仅可作为医师临床判断能力和经验的补充。

关于胫神经损伤问题，在传统观念中，足底有没有感觉是影响患肢预后的重要因素。胫神经支配着小腿后侧屈肌群和足底感觉，如果伴发胫神经损伤是否应当放弃肢体重建？在 LEAP 研究中，足底感觉丧失患者保肢治疗的预后不仅不比截肢治疗的患者差，即使与那些足底感觉良好并采用保肢治疗的患者相比，也没有显著性差异[7]。此外，半数受伤时足底感觉丧失的患者在伤后 2 年时足底感觉可以恢复[22]。这些研究结果表明胫神经损伤或足底感觉缺失不能作为截肢的参考标准。

关于治疗效果影响因素问题，LEAP 研究表明，患者满意程度主要与肢体功能、疼痛及沮丧心理等有关，而与肢体损伤程度、治疗方法及患者人群特征等并无直接关系。缺乏教育、高龄、非高加索人种、贫穷、吸烟、有伤残赔偿纠纷、自信心低等是治疗效果不良和恢复工作困难患者的主要特点[23]。在肢体毁损伤处理过程中，医师应当详细了解患者，包括他们的职业、生理年龄、生活方式、社会关系、宗教信仰、经济状况等，只有充分考虑到这些因素，才能制订出真正适合患者的治疗方案。在急诊治疗选择时，患者对肢体损伤程度、预期治疗效果等并不真正知情，最关心的往往是能否保留肢体，对保肢术后漫长的重建和康复过程缺乏了解。医师需要重视对患者的充分评估，与患者和家属进行反复、详细的沟通交流，让患者及家属参与决策，决定治疗方案[24-26]。

另外要强调的一点，在评估后将肢体毁损伤患者及时送到有处理能力且经验丰富的团队进行治疗非常关键，因为早期的正确处理对于患者的预后至关重要。由于肢体毁损伤患者往往并存需在急诊处理的复合伤，毁损肢体的保肢往往需要对血管、神经、骨骼等多种组织进行一期修复，这就要求医院配备 24 h 待命的多学科治疗团队，并且该团队要熟练掌握各种必备的肢体重建技术和处理全身复杂合并症等情况的能力。因此，按照区域建立创伤救治网络和分级救治体系快速转运非常必要。