从“道法自然”到“辨证与辨病相结合”——中医药学认识方法的前因后果

罗超应，罗磐真，王贵波，李锦宇，潘 虎（中国农业科学院兰州畜牧与兽药研究所/甘肃省中兽药工程技术研究中心，甘肃 兰州 730050；西安市鄠邑区中医医院，陕西 西安 70300）

从清代名医王清任《医林改错》到当代中医药学“心主神明”与“脑主神明”之争，无不体现了中医人的觉醒与无奈。根据现在的认识来看，“心主神明”存在着明显的错误，但在今天似乎还无法否定“心主神明”，否则将毁掉中医药学。“脑主神明”多受现代解剖生理学的影响，和中医学思维模式截然不同。“心脑共主神明说”试图调和两者的矛盾，但却难以自圆其说，一方面承认神志活动由脑产生，而另一方面理、法、方、药却难落到实处，至今也未提出新的有效方法，不得不又回到“心主神明说”上来[1]。在病因认识上，也同样存在着巨大的困惑与难题。如明代吴又可提出“戾气病因学说”，不仅不约而同地孕育着与西方病原微生物学近似的“奇想”，而且比欧洲第一次认识到伤口化脓和内科传染病是由病原微生物引起的要早200多年；但后来的叶天士与吴鞠通等中医温病学家在发展“卫气营血辨证”和“三焦辨证”等温病治疗体系时，却又回到了“外感不外六淫，民病当分四时”，认为温病的致病原因主要是四时“六淫”为患，并在实践中总结出一整套卓有成效的“辨证求因，审因论治”治疗体系。而相反，“戾气病因学说”至今也未形成一套有效的治疗体系而有别于“六淫”证治，使其临床意义只是限于提示温病的发生和流行特点而已。现代病原微生物学与免疫学倒是形成了有效的防治体系，但中医药学却似乎无法吸收与借鉴其成果[2]。笔者以为，这些问题也许可以从复杂性科学的角度，通过对中西医药学认识方法的比较与分析，才可能有一个更清楚的认识与更好的解决方法，并促进二者的进一步发展、完善与结合。故在此不揣浅陋，以抛砖引玉。

1 从“道法自然”到“取象比类”

“道法自然”不仅是我国一种古老的哲学思想，而且也是中华文化与中医药学发展的基础。如老子《道德经》言：“人法地、地法天、天法道、道法自然。”《周易·系辞传下》云：“古者庖牺氏之王天下也，仰则观象于天，俯则观法于地，观鸟兽之文与地之宜，近取诸身，远取诸物，于是始作八卦，以通神明之德，以类万物之情。”从而形成了我国传统文化与中医药学的独特认识方法“取象比类”。如《黄帝内经·至真要大论》“病机十九条”指出：“诸风掉眩，皆属于肝；诸寒收引，皆属于肾……诸厥固泄，皆属于下；诸痿喘呕，皆属于上；诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火；诸痉项强，皆属于湿……”就说明了中医药学对“脏腑”与“病因”等的认识，都是通过“取象比类”的“辨证求因”方法来实现的，而不同于西医药学的“实体考察方法”，其结果就自然难以与建立在实体分析基础之上的西医药学相互沟通与理解了。

还有中药“五味”认识，据有人对400种常用中药的药味统计分析发现，现代文献记载的药味与口尝药味相同的仅占35.7%～42%，文献最早记载的药味与口尝药味相同的仅占32%，最早文献记载的药味与现代文献记载的药味相同的只有56%，古今记载的药味与实际味道并非完全一致，相同的不及半数[3]。对此，有人解释是：“或口尝定味出现的差错，或其它定味方法惨杂其中使然[4]。”或是：“随着历史的发展，对药物作用认识不断深入广泛，真实味道与作用之间的矛盾越来越大，于是就走上了由药物作用认定‘五味’的道路，使‘五味’愈来愈概念化或理论化[5]。”这还是没有解决其认识的真实性及其临床有效性的问题。然而，在这里如果能够把中医药学对脏腑、病因与中药的“取象比类”认识方法联系起来看，这些问题也许就并不难理解了。因为中医药学通过“取象比类”等所建立的，实际上并不是中药的性味与具体病因或器官等的联系，而是以这些概念为桥梁，将药物的实际作用与疾病的不同病理状态归类联系[2]。如“诸风掉眩，皆属于肝”，凡治风证之药皆入肝经、属肝木、味酸、色青等等，以此类推。其认识更多的是以“取象比类”认识为先导，再以临床实际应用效果为取舍进行归类联系，并在实践中不断地修正与完善，从而总结与形成了一套理、法、方、药俱全的有效诊疗体系。如“诸花皆升，旋复独降；诸子皆降，蔓荆独升”的说法，就是对此类问题的最好说明。温病学中的“气、血、津、液”等概念与《黄帝内经》中的并不完全一致等等，说明中医药学相关认识不仅以“取象比类”认识为先导，而且也是随着临床经验的丰富与发展而不断地修订与深入。从而实现了其理论体系的有效性与不可替代性，且在中西医药学结合实践中还能有效地提高与改善西医药的临床疗效，如日本小柴胡汤事件的发生以及中西医药学辨证与辨病相结合的更好疗效性等。

2 从“整体观念”到“辨证施治”

“整体观念”与“辨证施治”是中医药学的两大基本特点。然而，按照中医药学现有的整体观念认识，只强调事物之间的相互联系性与相互作用性[6]，还不足以体现其作用特点，以至于有人以为[7]：“整体观念并非中医药学所独有。”这是因为，“事物之间的相互联系性与相互作用性”只是整体观念的一部分，只有因没有果，而其结果才最能体现其特点。如“整体并不等于部分之和”“相关性并不等于因果性”“复杂系统作用的非线性”与“对‘初始条件’依赖性”等，不仅在西医药学中很难体现与实施，而且是“辨证施治”才使中医药学的“整体观念”落到了实处，并形成了中医药学的最大特色[7]。因为“辨证施治”的本质是“状态分析与处理”，不仅可以通过对证候状态的分析、把握与处理，把疾病发生过程中的不断变化的多因素相互作用转化为许多个证候状态的分析与处理，从而解决了临床实际中各种因素不断变化的“动”与研究分析需要对象相对要“静”的矛盾，使认识与把握疾病发生与防治中的“动态多因素相互作用”——辨证施治规律成为可能；而且通过对证候状态这一多因素相互作用所形成的“初始条件”的动态认识、把握与处理，实现了对生物机体这一复杂系统“非线性作用规律”的认识、把握与处理。如中医药学不仅在理论上强调要“因人、因时、因地制宜”，而且其同一味药在不同的处方中，因为不同的证候、配伍、煎煮与使用方法等，其药量会有很大的不同，如附子临床用量相差最大可达2 000倍（0.3～600 g/昼夜）[8]。西医药学虽然有生物钟现象与药物的过敏与耐受性等的研究与认识，但其临床用药除输液外，大多只是根据患者的体重来计算剂量的，而较少考虑机体等其他因素的影响作用，看起来很精确，实际上却误差很大，以至于出现了许多令人难以理解的现象。如西医药学在急性病症的防治中多能屡建奇功，而在慢性病症的防治中，或是急性病症一旦转为慢性，尽管从治疗处理的角度来说，有更充裕的时间与更多的机会，而其临床效果却往往不佳，毒副反应也要更多见。据《美国医学会杂志》（JAMA）报道，美国有超过1/4的成年人患有2种以上的慢性病，其中14%的人同时患有6种以上的常见病症；超过2/3的医疗费都是用在多种慢性并发症的防治上，而已有充分证据表明，美国医疗保健系统因为费用高、疗效差，而在多种慢性并发症的防治上面临着挑战[9]。从2001年到2010年，美国FDA共批准了222种新药（183种化药和39种生物制剂），在平均11.7年的随访期内（IQR，8.7～13.8年），发生了123起上市新药安全性事件（3起撤销药物，61起警告与59起安全通报），共涉及71个新药，占新药总数的32%[10]。

“证候状态”是由致病性因素与非致病性因素相互作用的一个综合结果，不可能与某一种因素或脏腑器官有一个恒定不变的相关联系，使中医药学千百年来也未能寻找或开发出如疫苗与抗生素一样的特异性防治方法，其作用大多数是非特异性的，从而使辨证施治多不被西医药学所重视。然而，由于中医药学辨证施治对证候状态这一多因素相互作用所形成的“初始条件”的动态认识、把握与处理，弥补了西医药学特异性防治的不足，不仅在已往的中西医药学辨证与辨病相结合中能够优势互补，而且在新发传染病尚未有疫苗与抗病原特效药物的情形下就更显优势而不容忽视。有报道称，通过不同途径或环节具有免疫增强作用或对机体免疫功能具有双向调节作用的中药达200余种，其中既有多种补益类药物，也包括多种清热解毒、清热利湿、活血化瘀、利水等类的中药及其复方药物，只要用药对证，都可增强机体免疫功能[11]。中药连花清瘟抗新型冠状病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）的半抑制率浓度为411.2 mg/L，600 mg/L连花清瘟处理可以减少SARSCoV-2感染细胞中的病毒颗粒在膜、细胞质和血浆囊泡表面聚集[12-13]。这一有效浓度及大多数中医药抗病原体有效浓度太高，因为在体内难以达到，几乎都可以被判为“无效药物”[11]；但临床研究表明，中医药在重症辅助治疗中能力挽狂澜，恢复期促康复，减少后遗症，使中医药在新型冠状病毒性肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）防治中发挥了巨大的作用[14]。而据美国《补充与替代医学杂志》（JACM）报告，针对COVID-19疫情，中国政府将中西医药迅速转变为“一体化”的方法，患者同时接受了中药和生物医药。印度政府发布了一份备忘录，综合了印度阿尤什省的阿育吠陀、瑜伽、乌纳尼、西达、顺势疗法和自然疗法等，认为可能是有用的疗法。而相反，北美和欧洲政府通常对这些疗法，除警告可能的伤害和过度消费外，就是保持沉默；而对防疫的指导通常仅限于所谓的“健康等待”——社会距离、轻度锻炼、减少压力、禁止吸烟和限制饮酒[15]。由于这一认识的不同，加之疫情防控措施的区别，使其防治（制）结果与中国形成了鲜明对比，这不能不令我们深思。

3 从西医药学面临的“挑战”到复杂性科学“初始条件”

然而，问题是西医药学的特异性防治方法在以往虽然是屡建奇功，而现在却面临着愈来愈严峻的挑战。如根据现代传染病防治的主流认识与做法，人们习惯于将病原确定、疫苗与特效抗病原药开发与应用作为COVID-19防控与治疗的重中之重。然而，传统意义上的特效药物与疫苗研发不仅有待时日，而且不确定性日益增大，即使研究成功，其应用效果也要受多种因素的影响。如英德有专家预估：不仅未来一年内肯定没有疫苗生产出来，而且未来一年之后疫苗是否能成功，还不能说100%！因为SARS-CoV-2是RNA病毒，变异快[16]。美国哈佛大学一个研究团队认为[17]：“被我们寄予厚望的疫苗作用很可能会非常小！因为人类感染者产生的抗体有效期可能只有40周（＜300 d），比疫苗的研发周期都要短！如果疫苗不能起作用，那么COVID-19将会变成一个10～50倍致死率的流感，在全世界范围内反复暴发收割人头。”《新英格兰医学杂志》（N Engl J Med）2020年3月19日在线发表的临床试验结果表明，洛匹那韦-利托那韦（Lopinavir-Ritonavir）在重症 COVID-19 成人住院患者中，与常规治疗相比，未观察到洛匹那韦-利托那韦治疗有益[18]。在住院治疗严重COVID-19的患者中，同情使用瑞德西韦（remdesivir）治疗的53例患者中有36例（68%）出现了临床改善，仅是有效而非特效[19]。一项81例的随机临床试验研究[20]表明，在使用阿奇霉素和奥司他韦的同时给予10 d的高剂量二磷酸氯喹（12 g），没有发现明显益处，不足以保证该研究组的继续，年龄是一个重要的干扰因素，可能与不利的结果有关。在1 438名COVID-19住院患者研究中发现，羟基氯喹、阿奇霉素或两者共用治疗，与住院死亡率的差异没有显著的相关性[21]。在迄今为止最大的研究中，Joyner等给5 000例严重或危及生命安全的COVID-19患者注射了1～2单位的恢复期血浆，结果是严重不良事件的发病率不到1%，7 d死亡率为14.9%，这与严重感染的自然非治疗结果是一致的。因为大多数早期感染的患者都恢复了，临床最终需要证明其相对于安慰剂的益处是不容易实现的。同样，在病情较严重的患者中，炎症和凝血问题可能比病毒复制更重要[22]。《美国医学会杂志》（JAMA）2020年6月19日发表一篇COVID-19治疗综述报告指出[23]：“到目前为止，还没有任何疗法被证明是有效的。”

尽管中医药有治愈流脑、SARS等传染病的成功经验，为何还会发生“有科学家宁可无药也反对用中医药”的憾事呢？这是因为经典科学习惯于对物质或因素本身的认识、把握与处理，而往往忽视对由各种干扰因素所构成的其物质或因素作用的“初始条件”认识、把握与处理。而根据复杂性科学来讲，由于复杂系统“初始条件”的不同，同一物质或因素的作用可能会有很大的不同，而表现出惊人的“非线性特点”，也使其“初始条件”有可能成为不容忽视的决定性因素。如蝴蝶效应、多米诺骨牌效应、激光现象、药物的过敏与耐受现象、生物钟现象、中药与针灸的双向调节作用等等，都是在特定的条件下才能发生的；而无特定条件或条件的改变，它们都将无法发生或其结果有可能发生很大的变化。“涌现”看起来很新奇或不可思议，但它也是一定条件的产物，如果能够足够全面地了解与认识其各种条件因素，就不觉得有什么新奇了。这像魔术对于普通人来说很奇妙，而对魔术师与了解其表演条件与过程的人来说“原来不过如此”。掷骰子，看起来是一个随机结果，但却会因为不同掷骰子手的不同习惯与技能而有所不同；尤其是那些对条件控制很好的高手来说，完全可以做到随意地控制结果。被普利高津誉为耗散结构的“贝纳德水花”，因为一定的条件控制可以使其稳定而被解析为“是一个线性的可解析系统，而并不符合其耗散结构中的非线性定义”[24]。在这里，平底锅、薄层水、缓慢均匀加热等条件成为关键，其中任何一个条件的改变都将破坏其生成与稳定。集成电路技术的开发与应用，对芯片的要求并不仅是集成元器件的多少与体积大小，而更要考虑芯片性能与工作条件能否与环境相匹配，否则将无法工作。古希腊物理学家阿基米德说：“给我一个支点，我可以撬起整个地球。”在此我们也可以说：“给我足够的条件，我可以认识与把握整个世界。”然而，在经典科学“受控实验”与“临床大样本统计分析”等“单因素线性分析与处理”认识方法的主导下，常常忽视或在临床实际中无法对这些动态变化的干扰因素所组成的“初始条件”进行认识、把握与处理，从而使西医药学虽然对“事物之间的相互联系性与相互作用性”并不陌生，但对其结果却无法认识、把握与处理，使其始终与“整体观念”与“整合医药学”失之交臂[25-26]。

4 从复杂性科学“新观念”到“辨证与辨病相结合”

复杂性科学为我们提供了认识问题的新视角，但我们不能因此就忽视西医药学特异性防治的重要性。若没有现代病原微生物学的认识、把握与处理，很难有今天的COVID-19等传染性疾病的防治效果。但也不能因此就迷信西医药学的特异性防治，而看不到其在疾病认识、把握与处理上的不足。中医药在病原的特异性认识、把握与处理上存在着明显的不足，但其辨证施治在认识、把握与处理病原等特异性因素作用的“初始条件”上，却是技高一筹，从而不仅使其辨证施治具有了不可替代性，还与西医药学辨病防治具有很强的互补性。这也就是为什么以往广泛开展的中西医药学辨证与辨病相结合，不仅可以弥补中医药学“有病无证可辨”与西医药学“有证无病可识”之不足，而且还显著地提高与改善了中西医药的临床疗效；因为“辨证与辨病相结合”实现了复杂性科学所强调的既要重视物质或因素本身的作用，也不忽视其作用的“初始条件”，从而完善了临床医药学的认识方法。如果说中医药的参与在2003年SARS与这次COVID-19防治中发挥了巨大的作用，都是在没有疫苗与特效抗病毒药物的情况下发生的，似乎多少还有一点无奈所为的结果，而以往广泛开展的中西医药学结合实践证实，即使在有疫苗与特效抗病原药物的情况下，中医药依然可以发挥不可小觑的补充作用，也是提高与完善现代传染性疾病等的不可或缺的重要整合因素与方法[27-28]。

总之，中医药学认识方法始于“道法自然”与“取象比类”，通过“辨证施治”的“状态分析与处理”，建立了一套“理、法、方、药”俱全的“多因素非线性分析与处理”诊疗体系，其认识方法与西医药学“单因素线性分析与处理”有着明显的不同与优势互补性，也使整体观念落在了实处。中西医药学辨证与辨病相结合实现了复杂性科学所强调的既要重视物质或因素本身的作用，也不忽视对其作用的“初始条件”的认识、把握与处理，从而完善了临床医药学的认识方法，也是其能够显著提高与改善中西药物临床疗效的原因所在。它不仅是中西医药学结合的使然，也是现代生物医药学进一步发展与完善的必由之路。