固体食物饮食联合腹腔引流管间断冲洗治疗直肠癌术后吻合口漏的疗效观察

骆霞岗 陆晨 马翔 鲁明 沈健 董小刚 周菲 赵庆洪 张建平 喻春钊

外科手术是直肠癌综合治疗的基石，目前直肠癌手术后复发率显著降低，生存期明显延长[1]，但手术后并发症发生率却没有明显改善。吻合口漏是直肠癌术后严重的并发症之一，不但增加患者痛苦、降低患者生活质量，还延长患者住院时间和增加医疗成本[2]。如何处理直肠癌术后吻合口漏一直是外科医生面临的难题，本研究回顾性收集2015年1月至2018年9月于南京医科大学第二附属医院普外科行直肠癌根治术（Dixon术式）的152例患者资料，对术后出现吻合口漏的12例患者行固体食物饮食联合腹腔引流管间断冲洗治疗，疗效尚好，报道如下。

资料与方法

一、一般资料

本研究回顾性收集2015年1月至2018年9月于南京医科大学第二附属医院普外科行直肠癌根治术的患者资料。纳入标准：（1）术前病理确诊且为单一直肠癌患者；（2）行根治性手术（直肠前切除术Dixon术式）；（3）择期手术；（4）术前影像学检查无远处转移；（5）临床资料完整。排除标准：（1）严重心、肝、肾等重要脏器疾病者；（2）有远处转移；（3）术前接受过新辅助化疗或局部放射治疗。依据上述标准，本研究共纳入152例患者，其中男性患者100例，女性患者52例；低位直肠癌42例，中高位直肠癌110例；术后病理TNM分期0期9例，Ⅰ期30例，Ⅱ期49例，Ⅲ期64例。

二、手术方式

所收集病例均遵循全系膜切除原则行直肠癌根治术（Dixon术式），术中留置硅胶引流管及橡胶引流管，橡胶引流管修剪为双侧孔，侧孔数目10～12个，与硅胶引流管共同放置于吻合口背侧，两管互有交叉，不关闭盆底腹膜，橡胶引流管和硅胶引流管经左侧穿刺孔引出体外并固定于腹壁，术中不放置肛管。手术方法：开腹直肠癌根治术（9例，5.92%）、腹腔镜辅助直肠癌根治术（135例，88.82%）、全腹腔镜直肠癌根治术（8例，5.26%）。

三、吻合口漏诊断标准

吻合口漏是指由于结肠与直肠或结肠与肛门吻合处肠壁完整性缺失而导致肠腔内外相通[3]。术后具有下列症状之一时，诊断为吻合口漏：（1）持续腹痛、腹胀、发热，腹膜炎；（2）腹腔/盆腔引流管、手术切口或经阴道排出气体、脓性或粪便样液体；（3）影像学检查证实吻合口附近盆腔脓肿；（4）造影见造影剂从漏口外漏或者从引流管流出；（5）指检或再次手术证实吻合口缺损或裂开[4]。

四、吻合口漏治疗

（一）基础治疗

1.吻合口漏一旦诊断明确，不行胃肠减压，但禁食禁水，行深静脉置管，肠外营养支持，纠正患者贫血、低白蛋白血症、水电解质及酸碱平衡紊乱，同时针对患者既往基础疾病，如糖尿病、心脑血管疾病等进行有效治疗。

2.腹腔引流液行细菌培养加药敏试验。在药敏试验结果出来之前，经验性地使用抗生素，药敏试验结果出来后，根据药敏试验结果调整抗生素，维持足够有效的抗菌治疗。

（二）腹腔引流管冲洗间断引流

除了维持上述基础治疗外，严密观察患者腹腔引流管引流通畅情况及肛门排气状况；监测患者生命体征，如体温、心率、血压、腹部有无压痛、反跳痛以及患者白细胞计数、中性粒细胞比例及C反应蛋白等。如患者腹腔引流管引流通畅，无发热及腹痛状况，不行冲洗，保持腹腔引流管引流通畅即可；如发现腹腔引流管引流不畅，间断予以少量生理盐水50 mL～100 mL自硅胶引流管低压低速冲洗，避免冲洗速度过快致使炎症扩散或者漏口扩大，原则是使橡胶引流管及硅胶引流管通畅即可。待患者逐渐正常饮食和排便，无发热、腹痛及血常规正常后，逐渐退管，直至完全拔除腹腔引流管。

（三）饮食管理

吻合口漏诊断明确后立即禁食禁水，肠外营养支持。患者肛门恢复排气后，不急于开放饮食，视腹腔引流液性质及量，在吻合口漏发生后5～11天，逐渐开放患者饮食，饮食以高热卡、高蛋白类固体食物为主。第一天进食量为日常需要量的1/3，分6～8次进食，不足热卡量及液体量经由静脉补充，随后进食量逐渐加量，补液量视进食量逐渐减少，直至正常饮食。过程中定期检测患者血常规及生化指标，及时调整补充缺乏的电解质、维生素及微量元素。

结 果

共152例患者行直肠癌根治术，术后有14例患者出现吻合口漏（见表1），其中A级吻合口漏7例，B级吻合口漏5例，C级吻合口漏2例。吻合口漏发生于术后第3～9天，其中12例患者腹腔引流管引出粪便样物，2例患者腹腔引流管引出浑浊样液体伴有发热，经肛门行碘佛醇造影及CT平扫证实吻合口漏，3例患者有轻度局限性下腹部疼痛及反跳痛，14例患者均行腹腔引流液细菌培养，均培养出大肠埃希氏菌。

表1 14例吻合口漏患者的情况

2例患者接受再次手术治疗，1例行末端回肠造口，1例行结肠造口。12例患者经过20～35天非手术治疗后，患者下腹部疼痛及反跳痛等症状和体征消失，无发热，血常规大致正常，饮食由高热卡、高蛋白类固体食物逐渐过渡到正常饮食，排气及排便功能无异常，顺利拔除腹腔引流管后出院。出院后随访6～12个月，均未有异常。

讨 论

吻合口漏是直肠癌术后最为严重的并发症之一，文献报道其发生率在2.4%～15.9%之间[3]。吻合口漏不仅能够引起局部复发、降低总体生存率[5]，还导致住院时间延长、医疗费用以及死亡率增加[6-8]。引起直肠癌术后吻合口漏的原因是多方面的，既有患者本身的因素，也与术前准备、手术技术、术后引流等多种因素有关[9]。近端结肠或回肠造口是最常用的预防直肠癌术后吻合口漏的方法，但它需要二次手术，除了增加患者的经济负担外，还可能产生更多的并发症[10]，且有研究指出末端回肠造口仅能降低吻合口漏后腹盆腔感染的严重程度，并不能有效降低吻合口漏的发生率[11]。因此，对于一些特定人群，如高龄合并糖尿病、心脑血管疾病等严重基础疾病的直肠癌患者，术中行预防性造口以期望降低吻合口漏的风险并不是合适的选择，后期预防性造口回纳手术可能因为患者自身条件不具备而无法进行，致使临时性造口变成永久性造口。鉴于大约有63%～95%的直肠癌术后吻合口漏患者需要接受再次手术治疗[12-13]，因此如何在不进行再次手术的前提下，通过通畅引流、加强营养等非手术治疗措施，达到促进吻合口漏的愈合显得尤为重要[14]。

一旦发生吻合口漏，充分通畅的引流是治疗的基础和关键，直肠癌术后引流管留置方式最为常见的是经肛门置入及经腹腔置入。有研究结果显示经肛门置入引流管可更好地预防吻合口漏的发生及降低吻合口漏后的再手术率[15-17]，但此结论存在争议，Tamura等[18]在一项纳入157名患者的多中心随机对照试验中发现经肛门置入引流管对预防直肠癌手术后吻合口漏并没有显著的益处。在另一项纳入494例患者的多中心随机研究的结果显示，与直肠癌术后放置盆腔引流管组相比，不置引流管组的吻合口漏、再手术率、盆腔感染和住院时间没有差异，直肠癌术后留置盆腔引流管并没有给患者带来任何益处[19]，但这个观点同样引发众多争议[20-21]。Rondelli等[22]在研究发现，与未留置腹腔引流管的直肠癌术后患者相比，留置腹腔引流管可显著降低吻合口漏的发生率和再手术率。因此直到现在，即使基于许多研究数据质疑直肠癌术后预防性留置腹腔引流管的情况下，众多外科医生仍然继续在直肠癌术后常规留置腹腔引流管[23]。

腹腔引流依据其原理分为两种：被动性引流和主动性引流。被动性引流是利用引流管与腹腔内流体的压力差和（或）重力作用使液体沿引流管流出腹腔，引流管在引流过程中可以直接封闭，避免通过引流通道引起的细菌感染，缺点是容易被网膜包裹堵管；而主动引流是利用外源的负压吸引装置将液体吸除，由于有负压的作用，主动引流能使大网膜或小肠更早的堵塞引流管，另外，由于主动引流空气不断吸入腹腔，增加了引流通道导致的腹腔感染可能，目前主动引流的外套管质地较硬，有压迫肠壁引起肠梗阻或者肠壁缺血致肠穿孔坏死的可能。被动性引流目前是国内最常用的引流方式[24]。本组患者均无预防性留置主动性引流管，即双套管，而是行被动性引流，留置橡胶管及硅胶管引流管各一根，置入盆底最低处，橡胶引流管增加侧孔数量，两管于吻合口背侧互有交叉，做到互通，以便出现吻合口漏或者堵管后，能够通过其中一根引流管冲洗，另一根引流管引出冲洗液。本组12例直肠癌术后吻合口漏患者引流均通畅，部分患者出现堵管状况后，经过间断低压低速冲洗后，引流管均能保持引流通畅。

传统经验认为，包括直肠癌在内的胃肠道肿瘤患者术后在胃肠功能恢复之前，特别是直肠癌患者术后出现吻合口漏以后，只能依靠肠外营养提供营养支持。但目前有临床研究发现，术后早期肠内营养患者不仅耐受性好，还可以维持肠黏膜屏障，改善血流量，减少蛋白质分解代谢和术后感染并发症，促进吻合口愈合，缩短住院时间[25]。原因除了早期肠内营养能够改善患者蛋白质代谢、抑制分解、加快伤口愈合有关外[26]，更重要是结直肠手术后摄入的膳食脂质、蛋白质和肽类通过释放胆囊收缩素刺激自主神经系统，触发炎症细胞内通路，导致炎症介质释放减少，抑制了吻合口周围炎症反应[27-28]。目前关于术后最初开始口服何种饮食种类的研究较少，但相对于液体饮食，固体或者半固体饮食由于其固态或半固态的粘度，可延迟排空，明显减少腹泻症状[25，29]。本组吻合口漏患者在吻合口漏诊断明确后5～11天逐渐开放固体饮食，目的是利用固体饮食粘度，促进大便成形，减少经漏口漏出粪便量，等待吻合口与周围组织粘连、愈合，在进固体饮食过程中，总体原则是进食后第一天进食量为日常需要量的1/3，分6～8次进食，不足热卡量及液体量经由静脉补充，随后进食量逐渐加量。有关进食食物种类、量与营养指标之间的关系，以及是否会导致腹泻和腹泻的次数尚待进一步研究。

吻合口漏依据其临床表现及严重程度分为A级、B级和C级，在本组14例吻合口漏患者中，A级吻合口漏7例，B级吻合口漏5例，C级吻合口漏2例。其中12例A级和B级吻合口漏患者经过上述治疗后愈合出院，但B级吻合口漏患者治疗时间较A级吻合口漏患者明显延长。本组的2位C级吻合口漏患者，在上述非手术治疗过程中，症状无改善且逐渐加重，及时中止，再次行手术治疗。因此对于C级吻合口漏患者，不宜行固体食物饮食联合腹腔引流管间断冲洗来治疗吻合口漏。需要指出的是，吻合口漏的治疗病程时间长，病情变化多，在治疗过程中严密观察患者腹部体征、引流管是否通畅极为重要，不可一成不变，需针对患者病情变化及时做出治疗调整，如果引流量逐渐增多，出现了弥漫性腹膜炎，或者非手术治疗无明显好转，应积极转为手术治疗。

综上所述，本组吻合口漏非手术治疗一方面降低了患者医疗成本，另一方面也避免了肠外营养存在的静脉导管并发症、营养物质缺乏和各种代谢性并发症[30]，同时，也缓解了患者长时间不能饮食和面对引流管引流出粪便样液体的紧张心理，减轻了患者焦虑和恐惧，为直肠癌术后吻合口漏的治疗提供一种新的方法，具有一定的临床意义和价值，值得推广应用。