腹部良性疾病经自然腔道取标本手术中国专家共识

2021-11-30中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会

中华结直肠疾病电子杂志 2021年5期

中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会

经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）作为具有革新意义的新兴外科术式，经过近几年的不断发展、创新和完善，已经形成了完整的技术理论体系。2017年，我国首部《结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术专家共识（2017版）》发布[1]，该共识对规范我国结直肠肿瘤NOSES开展起到了重要作用，并在2019年进行了更新[2]。在NOSES技术的不断拓展和演进的背景下，又相继出版英文版结直肠肿瘤NOSES专家共识[3]和中英文版胃癌NOSES专家共识[4-5]，获得了很好的反响。越来越多的良性疾病患者被纳入适应证，并且获得了很好的疗效[6]，因此亟待总结临床经验和循证医学证据，制定专家共识，进而规范并指导腹部良性疾病的NOSES手术。

一、NOSES定义及相关概念

1.NOSES定义

NOSES定义：使用腹腔镜、机器人、TEM或软质内镜等设备平台完成腹盆腔内各种常规手术操作（切除与重建），经人体自然腔道（直肠、阴道或口腔）取标本的腹壁无辅助切口手术[7]。术后患者腹壁没有取标本切口，仅存留几处微小戳卡疤痕，表现出极佳的微创效果[8]。目前，NOSES已应用于腹盆腔内各个组织器官，包括结直肠、胃小肠、肝胆胰、泌尿系统及妇科等各个领域[9]。

2.借道NOSES与类-NOSES的概念

随着对NOSES理念认识加深，为了规范相似手术方式的命名，本《共识》进一步明确了借道NOSES与类-NOSES概念[7，9-11]。借道NOSES：使用腹腔镜器械、机器人、TEM或软质内镜等设备完成腹腔内手术操作（切除与重建），借助于腹壁必要切口完成标本取出。该手术体现了NOSES减小手术创伤，使患者最大程度获益的潜在优势。比如，经肝脏手术切口取出直肠标本（直肠癌联合肝脏切除）和经保护性造口取标本的直肠癌前切除术。类-NOSES是使用腹腔镜器械、机器人、TEM或软质内镜等设备完成腹腔内手术操作（切除与重建），在无法避免腹壁取标本的辅助切口时，经腹壁隐蔽切口或原手术切口疤痕处等腹壁隐蔽切口取出标本。比如，经剖腹产瘢痕取标本的右半结肠切除术。类NOSES的特点是切除与重建和NOSES一致，取标本的切口可根据情况个体化选择，但切口需遵循隐蔽以及疼痛轻微的原则，借道NOSES和类-NOSES与NOSES的相似之处在于腹腔内的切除与重建以及腹壁微创的效果，同样具有疼痛轻、恢复快、美容效果好等诸多优点，故将二者也合并于NOSES理论体系。

二、分类

根据取标本途径NOSES分三种，包括经肛门NOSES术（transanal-NOSES）、经阴道NOSES术（transvaginal-NOSES）与经口NOSES术（transoral-NOSES）(图1）。

图1 根据取标本途径NOSES分类

肛门是腹部良性疾病NOSES应用最普遍的取标本途径，主要适用于标本小，容易取出的患者。由于阴道具有良好的延展性，主要适用于标本较大，无法经肛门取出的已婚已育、无再育要求的女性患者。胃的较小良性肿瘤还可以经口途径取出[12]。

对于直肠良性疾病，NOSES根据取标本方式可分为三种。（1）外翻切除式：先将标本上切缘离断，经肛门将标本外翻至体外，于体外直视下将标本下切缘离断，完成标本切除；（2）拉出切除式：将标本下切缘离断，经自然腔道（直肠或阴道）将标本拉出至体外，于体外直视下将标本上切缘离断，完成标本切除；（3）切除拖出式：将标本上、下切缘在腹腔内完全离断，经自然腔道（直肠或阴道）将标本拖出体外，完成标本的切除与取出。外翻切除式主要适用于低位直肠切除，拉出切除式主要适用于中位直肠切除，切除拖出式可应用于高位直肠、乙状结肠、左半结肠、右半结肠以及全结肠切除。此外，切除拖出式也是其他腹盆腔器官NOSES手术的主要取标本方式，如胃、肝脏和脾脏等良性病灶的切除[9]。

三、腹部良性疾病NOSES术式

目前，本《共识》推荐的NOSES手术方式覆盖了腹部各个部位脏器良性疾病，具体方式推荐参阅结直肠肿瘤NOSES专家共识、胃癌NOSES专家共识以及NOSES手术学系列专著[7，9，12-15]。其中，直肠NOSES包括五类手术，分别针对高位、中位以及低位直肠良性病变；结肠NOSES包括五类手术，主要适用于左半结肠、右半结肠病变以及全结肠切除；腹部其他部位（肝脏、胆囊、脾脏以及胰腺等）良性疾病包括经阴道和经直肠切开取出两种途径；胃部息肉等良性小肿瘤还可经口途径取出。NOSES术式命名可以清晰完整反映出手术部位、手术方式、标本取出途径及标本取出方式等。

四、适应证与禁忌证

在NOSES临床实践中，合理选择适应人群是开展NOSES的重要前提。由于NOSES是基于常规微创设备平台完成的，因此NOSES必须先满足常规微创手术适应证的基本要求。在腹部良性疾病中，适应证主要包括胃肠道腺瘤内镜无法切除或切除失败、胃平滑肌瘤、胃肠道脂肪瘤、胃纤维瘤、胃肠道海绵状血管瘤、胃肠道间质瘤、胃肠道憩室、慢传输型便秘、家族性腺瘤性息肉病、直肠脱垂、巨结肠、炎症性肠病、肝血管瘤、肝错构瘤、肝脂肪瘤、肝纤维瘤、脾血管瘤、脾错构瘤、地中海贫血巨脾、胰腺纤维瘤、胰腺脂肪瘤、胰岛细胞瘤、胆囊结石、胆囊息肉、阑尾炎等。

标本经自然腔道完成取出，需要明确适应证：经肛门取标本要求标本最大环周直径＜5 cm为宜，经阴道取标本要求标本最大环周直径5 cm～7 cm为宜。NOSES相对禁忌证包括病灶较大、肠管系膜肥厚、患者过度肥胖（BMI≥30 kg/m2）。此外，阴道后穹窿切口对女性生育功能的影响尚无循证医学证据，本《共识》不建议对未婚未育或已婚计划再育的女性实施经阴道NOSES手术[2-5]。

五、术前准备与病变评估

1.手术器械平台

目前，NOSES设备平台包括2D腹腔镜器械设备、3D腹腔镜、机器人等，但不同设备平台各有优势[16]。3D腹腔镜使操作视野更加具有立体感[17]，机器人操作更加稳定、灵活[18]。

2.取标本辅助工具

与常规腹腔镜手术相比，NOSES需要辅助工具协助标本经自然腔道取出，避免标本与自然腔道接触，保证无菌原则和无瘤操作。用于取标本的工具主要分为硬质和软质两种，软质工具有更好的可塑性和弹性，不受标本大小限制，只要自然腔道条件允许，均可以取出，主要包括切口保护套、无菌保护套、无菌标本袋等。硬质设备具有良好的支撑作用，标本环周径小于设备口径时，可以顺利将标本取出，但标本环周径大于设备口径，标本将很难取出。硬质工具主要包括塑料套管、经肛内镜、TEM设备套管等[19-20]。目前，临床中也有硬质、软质工具联合应用或使用双重软质工具等多重保护手段，进一步确保取标本过程的无菌操作。本《共识》推荐取标本工具的合理使用，但选择何种工具需结合患者具体病情以及术者经验习惯进行综合考量。

3.肠道准备

经自然腔道取标本及全腔镜下消化道重建是NOSES的核心手术环节，这对患者肠道准备提出了更高要求。如术前肠道准备不充分，很容易导致肠内容物进入腹腔，引起医源性腹腔感染。因此，本《共识》推荐NOSES术前必须进行良好的肠道准备，这也是术中无菌操作的重要前提和保障。患者术前肠道准备建议如下方案：（1）饮食调整，术前3天开始半流质饮食，术前2天全流质饮食，术前1天禁食，根据患者营养状态给予至少1天静脉营养支持；（2）口服导泻剂：无梗阻症状患者目前常用方法为术前1天口服导泻剂[21-22]。

4.阴道准备

对于拟行经阴道取标本的患者，本《共识》建议术前进行阴道准备，可参考如下方案：（1）术前3日使用3‰碘伏或1‰新洁尔灭冲洗阴道，每天一次；（2）手术当日冲洗阴道后，3‰碘伏消毒宫颈，用纱布球擦干阴道黏膜及宫颈；（3）术区消毒外阴、阴道及肛门周围等部位，需要在原有基础上再消毒2次；（4）术后于阴道内留置一块碘伏纱布，并于术后48小时内取出。

5.术前评估

术前准确判断病变位置、大小是选择结直肠NOSES手术方案的重要前提，根据具体疾病类型选择CT和（或）MRI。评估病灶部位、大小形态、浸润深度、系膜肥厚程度等[23]。

本《共识》建议对于存在病变定位困难的高危患者，术前可行结肠三维重建CT、经内镜注射纳米碳等染色剂方法进行定位[24-25]。结肠三维重建CT还可以清晰显示乙状结肠长度和走形，对于拟行拉出切除式NOSES的患者，有利于评估经自然腔道拉出标本的难易度和可行性。

六、体表入路与术中探查

腹腔镜戳卡数目及位置选择对NOSES手术操作及团队配合影响很大，包括术野暴露、标本切除、消化道重建和标本取出等各个环节，也是无菌操作的重要保障。观察孔主要位于脐上、脐下或脐窗内，术者操作孔摆放需根据病变位置决定，一般情况下病灶与术者左右手操作孔的空间布局需构成三角形，切勿将三者置于同一水平线。对于单孔腹腔镜NOSES，必须是具有一定单孔腹腔镜手术经验的团队才可开展。

七、无菌操作

如何保证无菌操作，一直都是NOSES面临的最主要问题。当然，无菌术不仅NOSES需要面对，在开腹手术或常规腹腔镜手术中也同样涉及，因此需客观、理性看待这一问题。为确保NOSES术中无菌术的应用，本《共识》建议从以下几个方面进行把控。首先，术者要具有良好的无菌观念，这是任何手术操作都需具备的大前提。第二，术前必须进行充分肠道和阴道准备，前文已详述。第三，必须掌握一定的手术操作技巧，重视手术团队的整体配合，尤其是消化道重建和标本取出环节，这是完成高质量NOSES手术的核心步骤，比如腹腔内碘伏纱布条妙用、助手吸引器的密切配合、经肛门注入碘伏水灌洗肠腔、大量碘伏蒸馏水冲洗术区、取标本保护套的使用等一系列操作技巧，均能够降低腹腔污染发生的风险[26]。第四，抗菌药物的合理使用。

八、消化道重建

NOSES手术除了在全腹腔镜下切除腹部病变组织，还遵循肝脏、脾脏、胰腺等实质脏器和胃、肠等空腔脏器切除的原则，彻底处理创面，查无出血、胆漏、胰漏。胃、肠等空腔脏器还需在全腔镜下进行消化道重建，这也是NOSES手术的重点和难点环节。本《共识》建议NOSES手术消化道重建应遵循开腹和常规腹腔镜手术消化道重建原则，重建方式推荐的类型包括端端吻合、功能性端端吻合和功能性侧侧吻合（图2）等[7，14]，消化道重建必须保持其原有的生理功能，减少吻合口漏等并发症，胃、小肠、肝胆胰及结直肠手术都有其各自的特点，术后重建方式也有其各自的适应范围和优缺点，应该依据患者的疾病情况、基础状态和术者自身经验综合考虑决定重建方式。其中，功能性侧侧吻合的优势在于，顺应了肠管蠕动方向，保持了两端肠管蠕动的连续性。功能性端端吻合的优势在于，减少吻合口狭窄，操作方式简单快速，避免了端侧吻合形成的结肠盲袋。

图2 消化道重建类型

消化道重建注意事项：吻合前必须检查吻合口血运、吻合口张力、系膜是否扭转；吻合后必须检查吻合是否确切。检查方法包括充气注水试验或术中胃肠镜检查等。对于吻合不确切者，可于腹腔镜下进行吻合口加固缝合等补救措施。对于中低位直肠吻合保肛手术，也可采取经肛门加固缝合。完成消化道重建后，需在吻合口旁放置引流管，进行通畅引流。

九、手术标本取出

经自然腔道取标本是NOSES手术最具特点的核心手术步骤，也是最受关注和热议的手术环节。经自然腔道取标本操作体现很强的个体差异，即与患者自然腔道解剖生理状况有关，也与医生对取标本的认知水平和操作经验有关。本《共识》对取标本操作原则概括为以下三方面：第一，严格掌握各种取标本手术操作的适应证要求。第二，取标本途径选择需遵循损伤效益比原则，最大程度减少因取标本操作给患者带来的损伤。第三，充分掌握取标本的操作规范，严格遵守无菌无瘤操作原则。

1.经直肠断端取标本

目前，经肛门取标本包括两种方式，一种为经直肠断端取标本（图3），另一种为经直肠切口取标本。经直肠断端取标本是目前结直肠NOSES术应用最广、创伤最小的首选取标本途径。为兼顾取标本操作的安全性与可行性，本《共识》对该操作规范要求如下：术中取标本前必须进行充分扩肛，用大量碘伏水冲洗直肠断端；取标本前需置入无菌保护工具避免标本与自然腔道接触；取标本过程中需轻柔缓慢操作，避免暴力拉拽破坏标本完整性；如取标本阻力较大，可让麻醉医师适当给予肌松药物，降低肛门括约肌张力。经肛门取标本是否会损伤肛门括约肌以及影响排便功能也是NOSES手术关注的焦点问题。结合目前研究结果可知，经肛门取标本并没有明显增加肛门损伤的风险。

图3 经直肠断端取标本

2.经直肠切口取标本

经直肠切口取标本是另一种经肛门取标本操作，该途径主要适用于男性右半结肠、左半结肠、胃、肝脏、胰腺、脾脏等器官切除的患者（图4）。该取标本方式增加了一处直肠切口，增加了术后肠漏风险，因此手术前必须与患者及家属进行充分沟通并取得同意后才可开展该手术。经直肠切口取标本存在两处操作难点：第一，如何使标本顺利经肛门取出，该操作要点与经直肠残端取标本一致。第二，如何选择直肠切口以及具体操作规范。本《共识》建议直肠切口位置应选择在直肠上段前壁，切口大小约3 cm，切口方向平行于肠管走形，肠管切开时勿损伤对侧肠壁。肠管切口缝合建议采用自切口远端向近端的连续缝合，缝合确切后需进行充气注水试验或/和肠镜检测直肠切口是否缝合完整。

图4 经直肠切口取标本

3.经阴道切口取标本

对于经阴道取标本手术，阴道切开与缝合是手术的操作难点。本《共识》推荐阴道切口位置为阴道后穹窿，后穹窿便于腹腔镜下寻找和暴露，具有良好愈合能力，周围无重要血管神经，对患者性生活影响小（图5）。阴道切口长度建议2 cm～4 cm，方向为横行切开，切开深度为阴道壁全层。完成标本取出后，需经腹腔冲洗阴道。阴道切口缝合包括经阴道缝合和腹腔镜下缝合，缝合方式多采用倒刺线从阴道切口一端向另一端进行连续全层缝合，缝合后需行阴道指诊检查切口是否缝合确切[8]。

图5 经阴道切口取标本

4.经口取标本

经口取标本的适应证需要严格掌握，对于一些胃的息肉、脂肪瘤、间质瘤以及其他良性疾病，可以在内镜下直接切除，并经口取出（图6）。通过腹腔镜和内镜的结合，实现的双镜联合具有很好的临床实用性。

图6 经口取标本

十、并发症预防及处理

NOSES手术并发症主要包括两方面，即常规腹腔镜手术的共性问题以及NOSES独有的问题。由于篇幅限制，本《共识》仅阐述五种常见手术并发症的预防及处理。

1.消化道漏

根据多中心回顾性研究报道，NOSES手术的消化道瘘发生率为3.5%[27]，和常规腹腔镜手术无差异。消化道漏确诊后应尽早治疗，局部通畅引流、控制感染是早期治疗的关键。大多数消化道漏通过引流冲洗能达到自愈。如漏口较大，长时间不能自愈应考虑手术治疗，可行转流术或行吻合口切除吻合。虽然NOSES术不增加消化道漏的发生率，但术者需做好预防，要保证吻合、缝合处良好血运、缝合确切、无感染。

2.腹腔感染

腹腔感染在NOSES手术中的发生率较低，据统计占0.8%[27]，腹腔感染的原因主要包括以下几点：术前肠道准备不充分、术中无菌操作不规范、消化道漏、腹腔引流不充分等因素。因此，腹腔感染的预防也必须防范上述几个危险因素。腹腔感染治疗原则包括一般治疗、全身支持治疗、抗感染治疗、腹腔引流治疗和手术治疗。一般治疗可卧床休息，引流通畅。禁食及胃肠减压：减轻肠胀气，改善肠壁血液循环，减少肠穿孔时肠内容物的渗出，亦可促进肠蠕动的恢复。如腹腔感染症状较重或有腹腔脓肿形成，经保守治疗无效或症状持续无好转，需行手术治疗。

3.闭合口或吻合口出血

闭合口或吻合口出血是术后早期并发症之一（发生率约1%[27]），腹部良性疾病NOSES手术经直肠及阴道取标本术后闭合口或吻合口出血多是由于术前止血不确切、缝合不牢固或者线结脱落等。闭合口或吻合口出血关键在于预防，术中关闭肠管时，需仔细检查有无出血。必要时可于术中用腹腔镜联合内镜检查闭合口情况。此外，对于肠吻合口较高的可行腹腔镜下缝合加固，吻合口低的经肛门缝合加固，这能在一定程度上防止吻合口出血。

4.腹腔出血

NOSES术后腹腔出血通常是由于手术止血不确切或血管结扎不牢固，或者患者有血液系统或其他系统疾病造成凝血功能障碍，未得到有效治疗。腹腔出血预防关键在于术中仔细认真操作，确保血管结扎确切可靠，对于高龄或动脉硬化者，切忌过度裸化血管。术后少量出血可口服或肌注止血药物，密切观察病情变化。大量出血应密切关注血压、脉搏等生命体征，并作好随时手术探查的准备。

5.阴道漏

腹部良性疾病NOSES手术经阴道后穹隆取标本后需缝合闭合切口。少数患者术后出现阴道漏[27]，主要为闭合口愈合不良，究其原因有以下几点：术中缝合不牢固，或者线结松脱；术前阴道准备不充分，术后切口发生感染，组织不愈合。针对以上问题，术中缝合阴道切口完成后需仔细检查，甚至必要时可参照肠道行注气试验以检测缝合情况；其次，术前严格按照前述方法行阴道准备，防止术后切口发生感染。

十一、临床研究开展及疗效评价

目前，腹部良性疾病NOSES相关研究较少。因此，本《共识》推荐开展大样本、多中心、前瞻性的随机对照临床研究，得出高级别循证医学证据，来全面评估腹部良性疾病NOSES手术的近期远期疗效，得出更加科学可信的结论。腹部良性疾病NOSES的主要临床研究方向包括术中及术后并发症发生率、手术病理标本的评价、患者术后恢复情况、术后生活质量评价（包括疼痛评分、肛门功能、生理功能、家庭功能和心理状态等）、总体生存时间以及腹部良性疾病NOSES手术的卫生经济学评价。

NOSES是一项创新手术，外科医生必须重视NOSES手术的疗效评价。因此，本《共识》建议详细记录腹部良性疾病NOSES术患者的围手术期各项指标，具体包括：术后首次排气时间（需精确到小时）、首次离床活动时间、首次进食时间、首次排便时间、术后住院天数、术后并发症情况（建议对并发症进行分级）。此外，还需随访患者各项功能性指标，包括排便功能评价、排尿功能评价、性功能评价、生活质量评价等。

十二、结论

目前，腹腔镜技术已广泛开展普及，多数外科医师均具有良好的腹腔镜手术经验，腹部良性疾病NOSES开展日趋普遍。在此背景下，制定本《共识》旨在指导从事NOSES手术的同道谨慎选择NOSES术适应人群，严格遵守无菌无瘤与损伤控制原则，充分掌握手术操作技巧，进而达到腹部良性疾病NOSES开展的规范化、同质化，确保腹部良性疾病NOSES手术在我国能够健康有序、科学规范的开展。

《腹部良性疾病经自然腔道取标本手术中国专家共识》讨论专家名单

组长：彭健刘正任东林傅传刚王锡山执笔人：陈杰陈田力黄海洋孙鹏专家组成员：王锡山中国医学科学院肿瘤医院马丹陆军军医大学附属新桥医院叶再生福建省肿瘤医院吕国庆北京大学深圳医院朱德祥复旦大学附属中山医院任东林中山大学附属第六医院任鸿昌中国人民解放军战略支援部队特色医学中心刘凡隆浙江大学附属第一医院刘正中国医学科学院肿瘤医院刘伟陕西省肿瘤医院刘忠臣同济大学附属上海第十人民医院刘桂伟沧州市中心医院关旭中国医学科学院肿瘤医院江波山西省肿瘤医院孙学军西安交通大学第一附属医院孙鹏中国医学科学院肿瘤医院深圳医院（深圳市肿瘤医院）李小荣中南大学湘雅第三医院杨晓虹海军军医大学附属长海医院杨柏霖江苏省中医院吴勇苏州大学附属第二医院何冬雷海南医学院第一附属医院何庆泗山东大学齐鲁医院沈焘云南省肿瘤医院张凯吉林大学附属第二医院陈田力中国医学科学院肿瘤医院陈杰中南大学湘雅医院陈瑛罡中国医学科学院肿瘤医院深圳医院（深圳市肿瘤医院）邰智慧华北理工大学附属医院罗吉辉湖南省人民医院封益飞南京医科大学附属第一医院胡军红郑州大学附属第一医院姚占胜运城市中心医院姚宏亮中南大学湘雅第二医院夏利刚深圳市人民医院高显华海军军医大学附属长海医院高艳伟内蒙古自治区人民医院高峰宁波大学医学院附属医院傅传刚同济大学附属东方医院黄秋林南华大学附属第一医院黄俊中山大学附属第六医院黄海洋中国医学科学院肿瘤医院彭健中南大学湘雅医院