低位直肠癌保肛术后康复影响因素的研究进展

2021-11-30马晶晶朱晓萍

中华结直肠疾病电子杂志 2021年5期

马晶晶朱晓萍

作者单位：200072 上海，同济大学附属第十人民医院胃肠外科1，护理部2

结直肠癌是世界范围内较常见的恶性肿瘤之一，其发病率位居全球第三位，死亡率位居第二位，且呈逐年上升趋势［1］，在结直肠癌中直肠癌占比约65%，其中以中低位直肠癌占比最多［2］。最近美国癌症协会发布的数据显示［3］，Ⅰ期结直肠癌的5年相对生存率为90%，Ⅳ期结直肠癌5年相对生存率仅为14%。《Lancet》的研究数据［4］表明我国结直肠癌病例人均直接医疗费用已达约6.7万元，在城市人群六大癌症费用中居于首位，同时非医疗费用也相当可观，给社会带来了严重的疾病和经济负担。随着现代生物医学模式和直肠癌诊疗理念的转变，低位直肠癌保肛治疗既能保证肿瘤学的最佳效果，又能保障患者得到好的生活质量［5］，但任何手术都会给机体带来损伤，术后患者会发生排气排便时间延长、疼痛、营养状态不良、活动度受限、吻合口漏，以及具有特异性的低位前切除综合征［6］（low anterior resection syndrome，LARS）等，影响手术的疗效，减慢患者术后康复的进程。因此本文重点对影响低位直肠癌保肛术后康复的因素进行综述，为患者术后康复提供一定的指导。

一、手术方式

目前对于低位直肠癌的治疗方式主要包括手术、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等，其中以手术治疗为首选方式。低位直肠癌保肛术式主要有低位直肠前切除术（low anterior resection，LAR）、经肛门全直肠系膜切除术（TaTME）、经内外括约肌间入路的切除术（ISR）、以及肠肛管吻合术等手术方式，另外，江波等将经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）与改良Bacon's术相结合［7］。保肛一直是结直肠外科领域的难点，包括术中如何保护好患者腹盆腔植物神经，减低术后泌尿、性功能以及排便障碍，如何不影响患者肿瘤切除效果的同时提高保肛率等问题。同济大学附属第十人民医院胃肠外科开始了一种新的手术系统［8］——经肛直肠肿瘤微创手术系统（Liu's transanal microsurgery，L's TAM），它是通过刘氏螺纹扩肛器（Liu's anal dilator，L's AD）解决手术视野的难题，以致于能够在直视下完成病灶的精准切除和肠管断端的精确吻合，并提出了“精准功能保肛NOSES术 ”（precision functional sphincter preserving surgery-NOSES，PPS-NOSES）。PPS-NOSES在保证肿瘤根治的同时，最大程度保护了正常肠管，由于兼备了NOSES的微创优势，进一步减少了手术创伤，提高了患者的保肛率和术后肛门功能。由于技术及设备的革新，以腹腔镜及机器人等辅助方式［9］为主要代表的微创治疗已得到临床公认。研究证明［10］在低位直肠癌保肛手术中使用腹腔镜技术，不仅能够减少手术创伤和术中出血，还能借助腔镜自身放大以及三维立体优化视野的功能，更好地避免盆腔神经受损，加快术后肠道功能恢复。术前新辅助放化疗的应用，成为目前晚期直肠癌手术治疗的重要组成部分，提高了手术的效果，得到了广大医生和患者的认可［11］。研究显示新辅助放化疗在一定程度上可以实现减瘤降期，以及病理完全缓解，增加了低位直肠癌患者的保肛率，降低局部复发率［12］。

二、术后疼痛

随着现代医学的发展，疼痛已成为血压、体温、脉搏、呼吸后的第五生命体征［13］。术后疼痛多数表现在麻醉复苏后至术后48小时，疼痛程度逐渐加重。疼痛是患者术后的主要应激源，对患者疾病的预后有着重要的影响。加速康复外科［14］提出术后疼痛会影响患者的情绪、早期活动、肠道功能等，可导致各种并发症的发生，对患者的早期康复十分不利。术前采用预防性镇痛理念，具体包括神经阻滞、椎管内镇痛、镇静镇痛、局部浸润麻醉、皮下或肌注方法给药，从而减少术后早期镇痛药物剂量，术中建议使用半衰期较短的麻醉药，如丙泊酚联合芬太尼、瑞芬太尼进行麻醉诱导，七氟醚或地氟醚用于维持麻醉，而短效肌肉松弛剂用于维持深层肌肉放松［15］。术后疼痛管理采用多模式镇痛（muhimodal analgesia，MMA）方式［16］，它是指应用多种不同作用方式的镇痛药品，制定不同的镇痛方案，包括非甾体类抗炎药（NSAIDs）、局部麻醉药切口浸润或静脉注射利多卡因、腹横肌平面阻滞、静脉患者自控镇痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）以及硬膜外镇痛的多模式镇痛。PCIA是目前术后镇痛常用的方法，患者可通过自控按压给药实现按需镇痛［17］。腹腔镜直肠癌手术后的多种模式镇痛应以静脉或口服非甾体抗炎药为基础，术后使用利多卡因皮贴或切口单次注射局部麻醉药进行镇痛，此种模式可以有效缓解患者术后的疼痛，有利于机体功能的恢复，缩短住院时间。术后疼痛评估方法包括视觉模拟评分法（visual analogue scales，VAS），数字等级评定量表（numeric rating scales，NRS）、语言等级评定量表（verbal rating scales，VRS）和Wong-Baker面部表情量表等方式进行术后疼痛强度评估。临床上患者的疼痛程度主要是由护理人员来评估的，疼痛分值的准确性直接影响镇痛方案的有效性。从另一方面来说，疼痛是患者的主观感受，它受多种因素包括生理、心理、文化等的影响。文献研究［18-19］表明除药物镇痛以外，护理人员运用心理暗示、注意力转移、音乐疗法、物理镇痛等方式减轻患者围术期疼痛也有一定的效果。做好低位直肠癌保肛患者术后疼痛的管理对早期恢复有着重要意义。

三、早期运动锻炼

低位直肠癌保肛患者术后长期卧床会导致各类并发症的发生，包括骨骼肌丧失、肺不张、胰岛素抵抗、血栓栓塞性疾病等，而早期运动可以促进血液循环和组织细胞的代谢，加快恢复呼吸系统的正常功能，降低并发症的发生，是促进直肠癌患者术后康复的重要手段。研究显示［20］将结直肠癌手术的患者随机分为有早期运动组（包括核心锻炼、伸展锻炼和阻力锻炼）和接受常规护理组，结果显示早期运动组与常规护理组在住院时间、术后首次肛门排气时间方面有明显差异。目前早期运动的方式［21］主要有呼吸运动、上肢功能锻炼、下肢功能锻炼、腹部按摩、下床活动等，而影响术后活动的因素主要有术后疲劳、术前身体状态、导管数量、心理因素、直立不耐受等。护理人员在早期运动干预方面扮演着重要的角色，而临床上患者未意识到早期下床运动的重要性和必要性，因此护理人员应充分加强知识宣教及观察监督，做好患者术后的运动管理，提高主观能动性，积极参与早期运动。另外，做好患者活动能力的评估并制定相应的活动计划是保证安全活动的前提，但目前针对早期运动的时机、方式、强度等没有明确的标准，需要医疗、护理、康复等多学科联合制定科学合理的运动计划。

四、营养支持

直肠癌属于一种影响营养摄取的疾病，从而对人体正常的新陈代谢系统造成影响，ERAS围术期营养支持专家共识［22］指出营养不良是导致患者预后不良的独立危险因素，充足的营养可以维持机体各个器官的正常运行，提高机体抵抗力，促进身体恢复。多项随机研究［23］显示早期（24小时内）肠内营养可加快胃肠道蠕动、降低术后并发症的发生率，促进术后早期康复，因此推荐直肠癌术后患者早期进食，但是临床医师必须认识到呕吐的风险增加，应做好呕吐的预防措施。目前临床对于营养风险筛查的量表有很多，如NRS2002、PG-SGA等，研究表明［24］存在营养风险的患者术后首次排气时间、住院时间均明显长于无营养风险的患者，并发症发生率方面更高，从而证实了营养风险筛查的重要性。临床上有大部分营养风险筛查工作是由护理人员来做的，因此加强护士、营养师和医生的密切配合，采取有效的措施进行营养干预，有利于患者术后的早期康复。

五、低位前切除综合征（LARS）

LARS为直肠癌患者行LAR术后，出现肠道功能障碍，如大便排空障碍、大便急迫、大便失禁、大便性状改变、大便遗漏、反复排便、排便后疼痛、里急后重以及其他难以预测的肠功能改变，LARS严重影响了患者术后康复的进程［25］。LARS评分［26］为直肠癌LAR术后肠功能障碍的评分量表，共包含5个条目，即排气失禁、排便失禁、每日排便次数、里急后重感和排便急迫感。5个条目总分为42分，0～20分为无LARS，21～29分为轻度LARS，30～42分为重度LARS。LARS评分可用于对直肠癌术后患者进行初步筛查，以便早期对出现LARS的患者进行诊断和治疗。目前研究［27］显示针对LARS的干预措施主要包括：药物治疗、盆底康复、肛门灌洗、中医护理、手术等方面。对于仅患有腹泻的轻度LARS患者，可以使用抗腹泻药物，如洛哌丁胺，该药物已在肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）患者的随机试验中进行了评估，可以显著减少大便次数，并改善低位直肠前切除术患者的肛门括约肌功能［28］。盆底康复包括生物反馈、盆底肌训练、电刺激和直肠气囊训练等。生物反馈训练［29］在一定程度促进神经功能康复，而盆底肌训练是通过患者主动收缩肛门括约肌从而改善患者肠道症状。基于加速康复外科理念，刘伟峰等［30］提出目前针对性地术后早期排便功能训练，包括提肛运动、缩肛运动、排便翻身训练等，有利于此类患者早期康复。如果LARS症状持续超过1年，应考虑骶神经电刺激（sacral nerve stimulation，SNS），它通过骨盆传入神经和中枢神经机制降低餐后大便急迫感，增强排便能力，从而改善患者的生活质量和肛门直肠功能。Eftaiha等［31］的研究中显示，中位随访19.5个月时，大便失禁评分和LARS评分显著改善。其他新开发的神经刺激技术，包括胫后神经刺激（posterior tibial nerve stimulation，PTNS）和电针刺激仍在研究中，用于治疗LARS的大便失禁症状，通过踝部胫神经间接电压刺激，可以调节骶神经功能，并且比SNS侵入性更小且费用低［32］。肛门灌洗（transanal irrigation，TAI）［33］既可以清洁肠道又能刺激肠道蠕动，控制排便时间，降低排便失禁的风险，是一种缓解低位前切除综合征廉价而有效的治疗方法，它包括低容量和高容量经肛门灌洗。Rosen等［34］最近的一项随机对照试验中，比较了接受超低位直肠切除术患者的TAI和支持疗法的效果，他们发现接受TAI的患者每天和每晚最大排便次数减少，1个月和3个月后LARS评分更低。中医护理包括足底反射区按摩、中医辨证熏洗等［35-36］，有研究显示可改善患者排便功能，但目前还需进一步探索。如果对上述治疗方式无效，手术和永久性结肠造口术可作为最后治疗手段，但前提必须在排除吻合口狭窄或肿瘤局部复发后进行。

六、吻合口漏

随着手术技术的改进，吻合器等手术器械的应用，许多低位直肠癌甚至超低位直肠癌保肛都成为可能，明显提高患者生存质量的背后，术后吻合口漏的发生率也随之升高，吻合口漏的发生不仅影响患者的伤口愈合，延长住院时间，同时增加经济费用，若处理不当，还可危及生命。国内外文献研究显示吻合口漏的发生与多种因素有关［37］，包括男性、高龄、肥胖（BMI＞25 kg/m2）、糖尿病、长期营养不良、肠道准备不充分、吻合口距肛缘距离等。目前临床预防吻合口漏的方法主要有术中肛管置入和预防性造口［38-39］，大多数研究方法都认为对吻合口漏的发生有积极的预防作用，但在研究工作中仍存在许多不足，如研究纳入的标准不一致，导致研究结果存在偏倚等。临床上一旦发生吻合口漏，普遍采用禁食、营养支持、纠正水电解质失衡、合理应用抗生素及生长抑素、腹腔冲洗引流等非手术治疗方法，必要时行结肠造口术。