系膜优先，外拉内推外翻法在直肠癌NOSES手术中的应用

陈海鹏马晓龙卢召赵志勋关旭杨明权继传刘正姜争郑朝旭王锡山

经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）是指使用达芬奇机器人、腹腔镜器械、TEM或软质内镜等设备完成腹腔内切除及重建，经自然腔道（阴道、直肠或口腔）取标本的腹壁无辅助切口的手术。其中针对低位直肠癌取标本的NOSESⅠ式目前最常用的NOSESⅠA/ⅠB法指的是经肛门外翻切除标本的手术方式。NOSESⅠ式主要适用于肿瘤较小的低位直肠癌患者。其操作要点为经肛门将直肠外翻至体外，在体外直视下切除直肠肿瘤，再进行全腹腔镜下乙状结肠与直肠的端-端吻合。NOSESⅠ式在直视下精准判断肿瘤下切缘距离，避免肿瘤下切缘阳性，大大提高超低位保肛手术的可能性。

对于BMI指数过高或系膜肥厚的患者，涉及到清扫肠系膜下动脉根部裁剪系膜远远长于肠管断端，形成很长的“标本尾巴”，在进行外翻切除标本的过程中可能会面临直肠无法翻出体外或因暴力牵拉引起肠管撕裂的问题。因此在开展NOSES手术较多的中心，各位专家对于BMI较高或系膜肥厚的患者都提出了不同的改进方法。现分享本中心对此类患者采取“系膜优先，外拉内推外翻法”取出标本的经验。

资料与方法

一、临床资料

本研究回顾性分析2017年1月至2020年12月在中国医学科学院肿瘤医院结直肠外科行NOSESⅠA/ⅠB法的55例患者的临床资料。其中男性36例，女性19例。年龄27～82岁（中位年龄58岁）。BMI在24～28 kg/m2的患者41例，BMI在28～33 kg/m2的患者14例。临床资料详见表1，所有患者术前均签署知情同意书。

表1 患者临床病理资料［例（%）］

二、纳入与排除标准

1.纳入标准：（1）术前病理活检证实为直肠腺癌或黏液腺癌；（2）术前肛门指诊提示肿瘤下缘与肛缘距离小于7cm；（3）术前MRI或CT显示肿瘤无远处转移或侵犯临近脏器；（4）BMI指数超过24kg/m²。

2.排除标准：（1）开腹手术或腹腔镜中转开腹手术患者；（2）肿瘤呈环周生长；（3）术中探查发现肿瘤与周围组织关系密切。

三、手术方法

1.手术操作过程

（1）建立气腹，完成术中探查；（2）中间入路，切开乙状结肠系膜根部，进入Toldts间隙，向上游离至肠系膜下血管根部，清扫系膜根部淋巴结，闭合离断肠系膜下血管；（3）沿乙状结肠系膜左侧及降结肠旁沟下段游离结肠系膜，向下分离至直肠腹膜返折处；（4）游离直肠周围间隙至盆底肌平面；（5）裸化肠管，距肿瘤上缘10 cm处闭合离断乙状结肠，并将远端肠管及肠系膜经肛外翻。直视下闭合离断远端肠管；（6）消化道重建。

2.标本取出要点（图1）

图1 标本取出要点。1A：游离至盆底肌平面；1B：裸化直肠远端肠管；1C：离断近端肠管；1D：切开直肠前壁；1E：卵圆钳钳夹系膜残端；1F：盆腔内推压肠管；1G：直视下闭合离断远端肠管；1H：标本展示

（1）充分游离直肠下段，由于外翻法主要针对于低位直肠癌，因此直肠的游离往往需达到盆底肌平面，这样直肠翻出才能有充足的长度而且保证充足的下切缘，同时在预离断处裸化远端肠管；（2）裁剪乙状结肠系膜，保护血管弓，并在距离肿瘤上缘10 cm处裸化肠管，腔内直线切割闭合器离断肠管；（3）在直肠前壁切开肠管，经肛置入卵圆钳，钳夹肠系膜下动脉及系膜残端经肛外翻，与此同时肠管也随系膜顺势拉出，形成系膜优先从直肠腔内拉出，降低外翻难度。此时需要术者与第一助手及会阴部助手相互配合，形成外拉内推之势，保证直肠与系膜顺利翻出；（4）外翻肠管后，碘伏水反复冲洗肠管，确定下切缘，直视下凯图闭合肠管。

四、统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析。计数资料采用[n（%）]，计量资料采用M（Ql，Qu）表示。

结 果

一、患者一般资料

55例患者均成功接受NOSESⅠA/ⅠB手术。患者中位手术时间180 min（84 min，339 min），中位出血量30 mL（10 mL，200 mL），中位获取淋巴结活检个数18个（9个，45个），中位肿瘤最大径3 cm（1 cm，7 cm），中位下切缘距离2 cm（1 cm，3 cm），中位切除肠管长度11 cm（7.5 cm，29 cm）。标本取出过程中无肠管撕裂或断裂情况。

二、患者术后病理结果

T分期：T0期1例，T1期12例，T2期18例，T3期24例。pTNM分期：Ⅰ期24例，Ⅱ期10例，Ⅲ期21例。病理大体类型：隆起型36例，局限溃疡型13例，浸润溃疡型3例，其他（ESD局切术后患者）3例。

三、围术期恢复情况

患者中位排气时间2天（1天，5天），中位术后住院时间7天（4天，22天）。围术期并发症发生率5.5%（3/55），其中腹腔感染患者1例，经保守治疗好转。吻合口漏患者2例，1例保守治疗后好转，1例接受二次手术行回肠保护性造口手术后好转。患者无切口相关并发症发生。

讨 论

根据GLOBOCAN 2018报道，2018年全球直肠癌新发病例704 376例，死亡病例310 394例[1]。同时，中国直肠癌的发病率和死亡率呈上升趋势[2]。中国人群直肠癌最显着的特征是大多数（60%～75%）是低位直肠癌，其比例高于西方人群报道的比例[3]。手术切除是结直肠癌根治性治疗的标准。微创手术是目前结直肠外科的发展方向。外科技术及医疗器械的发展，使得更多的患者获得“保肛”机会。同时“保肛率”的提高将要面临更多的低位和超低位吻合，面临吻合口漏的风险。文献表明，直肠远端闭合离断使用超过3个的闭合器订仓会增加吻合口漏的风险[4-7]。在腹腔镜中低位直肠癌手术中，由于有限的空间和角度以及狭窄的男性骨盆使得直肠远端的离断往往需要使用两个以上的闭合器订仓[7-9]。对于低位或超低位直肠癌患者，我们采取经肛门外翻的技术来减少闭合器订仓的使用同时又能保证直视下闭合离断，保证下切缘[10]。从这个角度来讲，可以一定程度上降低吻合口漏的风险。余向南等[11]报道了311例超低位直肠癌患者术后的吻合口漏发生率为7.4%，而本研究中吻合口漏的发生率仅为3.6%。

同时NOSES手术避免了腹壁取标本的辅助切口，美容效果更佳，术后患者疼痛更轻，并可明显降低切口感染、切口疝甚至是切口肿瘤种植的风险[12-14]。本组接受NOSESⅠ式治疗的患者均未出现与切口相关的并发症，中位术后住院时间仅为7天。

本研究主要纳入的人群为超重（BMI 24～28 kg/m2）和肥胖（BMI超过28 kg/m2）的患者。对于这类人群，在行NOSESⅠ式手术过程中，往往会面临外翻困难的情况或者肠壁撕裂的情况，严重者可能会导致“保肛失败”，从而严重影响患者的生活质量。降低肠管环周的直径可以更好地将肠管翻出，因此，笔者所在团队结合临床实践，提出“系膜优先，外拉内推”的外翻方法来降低直肠外翻的难度。在操作过程中，先将直肠系膜经肛拉出，降低肠管的环周直径，再将肠管翻出。但在操作过程中要注意以下几点：（1）无菌无瘤的要求：腹腔内切开肠管，需要充分注意无菌原则，切开肠管后可先使用碘伏纱条进行肠腔内消毒，消毒后纱条经肛取出，同时强调吸引器的使用，避免肠液溢出；翻出标本后碘伏水充分冲洗肠管，完成标本切除后，及时更换手套及操作器械；（2）团队配合：由于肠系膜肥厚且长于肠管，所以先将系膜经肠腔拉出肛门外，降低外翻难度，再将卵圆钳置入，夹住肠壁和系膜外翻，术者用纱布在腹腔内推，助手经肛柔和外拉，巧妙配合，往往有突破感即表明外翻成功，系膜外翻操作需要整个手术团队的默契配合。此外，会阴组助手在拉出标本的过程中，术者与第一助手同时经盆腔推压肠管来协助肠管的翻出，注意吸引器的使用，经挤压出的血水及时吸尽。

本研究表明，在经验丰富的医学中心中，对于肥胖和系膜肥厚的低位直肠癌患者，NOSESⅠ式中采用“系膜优先，外拉内推外翻”的方法可以降低标本外翻难度，提高超低位吻合保肛（NOSESⅠA/ⅠB法）成功率。其操作安全可行。但本研究样本量较小，仍需大样本随机对照试验来验证该方法的短期和长期疗效。