PPH术后吻合口狭窄危险因素分析

帕丽旦·热吉甫 杨润清 张媛 杨武明 路明

痔病是肛肠科常见病，约占结直肠疾病的75%［1］。根据1975年提出的“肛垫下移学说”［2］，1998年，由意大利学者Longo等［3］提出了吻合器痔上黏膜环切钉合术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH），此手术利用一次性吻合器环形切除松弛、内脱垂的直肠黏膜，使下移的肛垫向上悬吊，同时阻断痔的血流［4］，适用于环状脱垂的Ⅲ、Ⅳ度内痔、反复出血的Ⅱ度内痔［5］和直肠黏膜内脱垂出口梗阻性便秘的外科治疗［6］。在国内，自从2000年由中山医院姚礼庆等［7］首次开展此手术以来，PPH因具有操作简单、出血少、术后疼痛轻、恢复快等众多优势被广泛应用。但随着大量的临床实践与观察发现，其又存在诸多并发症，包括吻合口狭窄、肛门下坠不适感、吻合口漏等，其中吻合口狭窄相对其他并发症发生率较高。针对此并发症，临床上运用的常规处理是定期扩肛治疗或行二次手术，目前尚无较好的预防处理措施，因此大大增加了患者的身心负担和经济负担［8］。为了预防术后吻合口狭窄和有效改善患者术后生活质量，提高满意度，进一步能够较好地为临床提供理论依据，有必要高度重视对此并发症相关的危险因素和发病特点的认识。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2015年1月至2020年6月于新疆医科大学第一附属医院和昌吉分院肛肠科住院接受PPH治疗相关临床资料，采用病例对照研究。

纳入标准：（1）均符合Ⅲ～Ⅳ度痔病诊断标准（Goligher's分类），部分患者伴有不同程度的直肠黏膜内脱垂出口梗阻性便秘，均采用PPH手术治疗患者；（2）临床资料完整，术后随访满6个月者。排除标准：（1）严重心，肺，凝血功能障碍者；（2）合并肛周脓肿、肛瘘、其他肠道器质性病变，急性血栓性外痔、嵌顿痔等其他类型痔病患者；（3）妊娠期、哺乳期妇女；（4）患有精神类疾病患者，无法配合后期随访的患者。

二、研究方法

将发生术后吻合口狭窄的112例患者设为病例组，未发生肛门狭窄的112例病例设为对照组，采用1∶1配对设计的方法，以年龄±3、性别相同、BMI±3匹配原则从同期住院进行PPH手术的病例中选取配对。在两组研究对象的年龄、性别、BMI分布均衡可比（P＞0.05）的前提下，进一步分析、比较两组患者是否瘢痕体质（均有增生性瘢痕或瘢痕疙瘩病史者）、术后是否大便不成形、有无既往肛周手术史、吻合口是否完整、是否术中或术后缝扎止血、荷包缝合深度、是否术后感染等因素，分析以上资料是否影响术后吻合口狭窄发生率。

手术方法：（1）均行肛门指诊及肛门镜检查，必要时行电子结肠镜检查，排除肠道其他器质性病变；（2）术前一天晚上给予清洁灌肠，术前30分钟抗生素静点预防感染；（3）椎管内麻醉下，取左侧卧位，0.5%聚维酮碘消毒3次，术中采用一次性肛肠吻合器行PPH，止血海绵及油纱布填塞肛管；（4）术后每日常规换药，0.5%聚维酮碘消毒肛周及肛管，复方角菜酸酯栓肛门塞入，复方多黏菌素B软膏外用，抗生素静点至术后第24小时。诊断标准：PPH术后吻合口狭窄参照“现代肛肠外科学”［9］诊断标准，具体如下：（1）轻度吻合口狭窄：肛门指诊时食指可轻松通过，患者无明显不适症状；（2）中度吻合口狭窄：肛门指诊时食指需用力方能通过，患者有明显排便困难，大便形状变细等不适症状；（3）重度吻合口狭窄：肛门指诊时小指需用力方可通过或不能通过，重度排便困难，大便不能自行排出。

三、统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计分析，计量资料符合正态分布采用t检验，不符合正态分布采用秩和检验，计数资料采用χ2检验，单因素分析中存在统计学意义的危险因素，采用logistic回归进行多因素分析，以P＜0.05判定为差异有统计学意义。

结 果

一、患者一般情况

按照纳入排除标准最终纳入3 230例手术患者病例，术后随访率为85.93%，其中男1 535例，占47.52%，女1 695例，占52.48%，最大年龄为88岁，最小者为26岁，平均年龄（41.50±9.19）岁。随访半年后有112例发生吻合口狭窄，发生率为3.47%，其中轻中度狭窄73例，重度狭窄39例，轻中度狭窄患者通过定期扩肛治疗达到改善，重度狭窄患者行直肠吻合环瘢痕松解术，术后直肠可容纳两指，所有患者排便困难症状缓解，有效率100%。根据研究结果可见，病例组和对照组在性别 （t=0.286，P=0.688）、 年 龄 （t=1.678，P=0.630）、BMI（t=0.252，P=0.841）等方面差异均无统计学意义（P＞0.05），一般资料具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料的比较（xˉ±s）

二、PPH术后吻合口狭窄危险因素的单因素分析

研究结果显示，瘢痕体质（χ2=62.910，P＜0.001）、术后大便不成形（χ2=76.522，P＜0.001）、既往手术史（χ2=5.448，P=0.032）与PPH和术后吻合口狭窄有关，差异均有统计学意义（P＜0.05）。吻合环是否完整（χ2=0.338，P=1.000）、术中或术后缝扎止血（χ2=1.841，P=0.369）等与PPH术后吻合口狭窄无关，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。所有病例术后病理检查结果均是直肠黏膜和黏膜下组织，未出现肌肉组织，故认为所有入组病例荷包缝合深度一致，此外无术后感染病例，因此对上述两个指标未进行统计学分析。

表2 术后吻合口狭窄单因素分析结果（例）

三、PPH术后吻合口狭窄危险因素的多因素分析

选择单因素分析中差异有统计学意义的因素进行logistic多因素回归分析，结果显示瘢痕体质和术后大便不成形是PPH术后吻合口狭窄的独立危险因素，见表3。

表3 术后吻合口狭窄危险因素的多因素分析

讨 论

痔是肛肠科多发病，我国发病率占46.3%［10］。在提倡微创理念，微创技术的当今社会，PPH术因术中操作简单、创伤小、术后恢复快、同时疗效确切等优点，活跃应用在结直肠疾病的手术治疗当中。我们通过大量临床实践发现，术后相关并发症是最不能忽视的致命弱点，其中，吻合口瘢痕狭窄是较严重且常见的并发症之一，根据最新国外文献报道发现其发生率是0.8%～5.0%［11-12］，国内姚力庆等［13］、朱军等［14］、赵燕等［15］对PPH手术患者进行回顾性调查发现，吻合口狭窄率分别是2.5%、0.2%、3.18%。本组患者吻合口狭窄发生率为3.47%。

PPH术后轻中度吻合口狭窄常为膜性狭窄，可通过定期扩肛治疗来解除狭窄，重度则为瘢痕狭窄，通常需行瘢痕松解二次手术治疗［16］。吻合口狭窄的发生原因众多，受多方面因素的影响。本研究中，通过单因素分析发现瘢痕体质，术后大便不成形，既往手术史是PPH术后吻合口狭窄的危险因素。二分类logistic回归分析可见，瘢痕体质和术后大便不成形是PPH术后吻合口狭窄的独立危险因素。（1）瘢痕体质患者，家族遗传是已确认的系统性致病因素，此外激素水平、饮食、生长因子和炎症刺激均可能是重要因素［17］。上述多种因素导致吻合口瘢痕组织过度增生、变厚，最终挛缩而形成狭窄；（2）通过术后复查问诊病史发现，因胃肠炎、肠息肉、口服通便药等多种原因导致术后长时间腹泻，大便不成形患者出现吻合口狭窄概率明显高于大便正常的人，孙壮等［18］、梁玲玲等［19］、王新中等［20］以及众多学者通过临床实践也证实了这一点。不成形大便刺激吻合口，使局部黏膜防御机制异常活跃，导致黏膜反应性增生，同时丧失了正常成形便对吻合环的机械扩张作用；（3）既往有过痔疮手术史或打过硬化剂的患者，肛门直肠局部皮肤组织的损伤或缺损使肛门环形延展性降低。硬化剂所形成的无菌性炎症反应，导致肛周和黏膜下纤维组织过多增生，弹性下降，最终造成挛缩及狭窄。

通过大量文献查阅发现，除以上三种因素以外，PPH术后吻合口狭窄还跟荷包缝合过深、术后切口感染、术中或术后缝扎止血等多种因素有关。对于本研究中阴性结果分析如下：（1）通过术中标本病理报告发现，切除黏膜组织中均为未发现深层肌肉、脂肪细胞等直肠深部组织结构，后期通过与本院病理科合作，再一次确认病理报告结果的精确性，排除术中荷包缝合过深的可能；（2）所有入组患者术后均未发生切口感染；（3）术中，术后吻合口出血均采用电刀电凝止血，直肠填塞止血，出血严重者采用黏膜浅表纵形缝合等方式，尽量避免了牵拉较多组织的8字缝合。通过本研究中大量回顾性数据证实，本院肛肠科实施的PPH手术全诊疗过程较成熟，术中和术后相应干预安全、合理。

本研究结果对于如何预防PPH术后吻合口狭窄有着重要的意义，要做到预防重于治疗。（1）术前问诊要全面，严格掌握手术适应证，瘢痕体质，有既往痔疮手术史或打过硬化剂患者，凝血功能异常者慎用；（2）胃肠炎，肠息肉，不明原因长期大便不成形患者术前术后积极内科辅助治疗，嘱患者纤维素饮食，避免长期服用导泻药，建立良好的饮食排便机制；（3）缝扎止血采用黏膜浅表纵形缝合方式，尽量避免缝扎组织过多过深；（4）术后第二周开始实施定期复查随访，包括肛门指检、扩肛治疗。

综上所述，PPH术后吻合口狭窄是由多种危险因素共同作用的结果。瘢痕体质和术后大便不成形是PPH术后吻合口狭窄的独立危险因素，希望本研究为临床实践提供一定的理论支持，并为进一步相关性研究提供理论依据。