张仁主任针灸异病同治法在泌尿生殖系统疾病的运用

梁永瑛 应嘉炜 张进

1.上海市光华中西医结合医院 上海 200052 2.上海市中医文献馆

辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则，病治异同是中医学辨证论治的一大特色，包括同病异治和异病同治两个方面。异病同治就是透过表象分析出各种疾病的共同病机，抓住问题本质，对于不同的疾病采用同法同方治疗，体现了中医辨证论治的原则[1]。张仁主任医师是我国针灸名家、上海市名中医，现为中国针灸学会名誉副会长、上海市针灸学会名誉理事长，在近五十年的临床实践中，总结出应用针灸异病同治之法治疗现代难治病的经验[2]。张老既强调中医辨证前提下的不同治法，又强调顺应疾病之证的异病同治，治疗难治性眼底病[3]及顽固性皮肤病如慢性荨麻疹[4]114、湿疹[4]121等多种难治性病症取得良好的效果。今将张老采用异病同治之法治疗泌尿生殖系统疾病的经验整理如下，以飨同道。

1 同治处方与适应证

1.1 取穴 主穴：秩边、关元、中极、曲骨、横骨；配穴：肾俞、三阴交、次髎、阴陵泉。

1.2 操作 主穴均取，配穴随症而加，每次选2穴。俯卧位，双侧秩边穴取0.30mm×100～125mm毫针，针尖略向内而成85°朝向水道穴，缓缓刺入3.8～4.8寸，至酸胀感传至会阴部。如无此现象，可略变换针尖方向或反复提插探寻，直至获得满意针感。再以雀啄法略运针半分钟左右取针，不留针。操作中注意手法刺激不可过强，以患者感觉明显且可忍耐为度。背部配穴常规针法至得气，亦不留针。针感亦向生殖器放射，以小幅度提插加捻转的平补平泻法运针1min。以双侧横骨为一组、中极和曲骨为一组，接电针仪，选用连续波，频率为2～5Hz，强度以患者耐受为宜。下肢配穴常规针法，得气后留针，均留针20～30min。留针期间，腹部加红外线治疗仪照射。

1.3 疗程 每周2～3次，10次为1个疗程。病情好转或痊愈时，巩固治疗每周1次，再治疗2～3次。

1.4 适宜证 本基础方适用于多种泌尿生殖系统病症，且多有明显疗效，包括尿道综合征、小儿遗尿、前列腺增生、前列腺炎、阳痿、附睾炎等。

2 组方依据

异病是指不同的疾病，异病可以同治，不仅要理解为病机相同，还应延伸为病因相同、病位相同采取同一种治疗方法的法则。因此，一般而言，不同疾病，只要病因、病机、病位三者，有其中之一或之二相同，就可采用同一治法进行治疗。泌尿生殖系统疾病总体病机无外乎肾与膀胱功能失常，气化不利或失约，病位均在下焦。因此，对于病机病位均较一致的泌尿生殖系统疾病，张老通过长期临床实践总结出一个基本处方，采用同一方法治疗，有的放矢地进行选方用穴加减，精准地进行针刺操作，并严格控制手法刺激量。基本方中，张老组方原则为中取结合近取：中取为取秩边透水道，秩边、水道均为下焦要穴，具通经利水、理气活血之功，可主治水液之病；近取为取关元、中极、曲骨、横骨，关元、中极分别为小肠与膀胱之募，曲骨为任脉与足厥阴之交会，横骨为冲脉与足少阴之会，近取的四穴合用，有补肝肾、通膀胱、利下焦之效，使气血运行通畅，肾与膀胱气化正常，则水液得出矣。另外，从现代研究角度来讲，针刺通过调节脊柱（中取）或腹部（近取）相应神经细胞功能，对肾脏的泌尿功能、输尿管膀胱的排尿功能及尿道括约肌的舒缩功都有良好的调节作用[5]。

3 治疗特点

3.1 取穴同中有异 在临床实际中，张老虽主张异病同治，但也强调同中有异，结合具体疾病，其理法方穴应同中有异。即使是同为一法，因证不同，其治法可有加减；同为一方，因症不同，其配穴处方可有增减；同为一穴，其刺法感应更有针法上的异同。泌尿生殖系统疾病虽病位相同，基本病机相同，但毕竟是不同疾病，其本质仍有所差异，所以张老在基础方中根据不同病症增加不同配穴，灵活加减以提高疗效。如压力性尿失禁，加肾俞、足三里以益肾气、健脾胃，加强固摄功能；急性尿道炎后遗尿失禁，因与精神因素有关，故加印堂、百会以安神定志；前列腺增生，加次髎或白环俞以增开癃通闭功效。

3.2 强调气至病所 针灸治疗疾病的关键不仅强调取穴组合配伍，还要重视刺法操作的得气感。气至病所，首见于《针经指南》，是指通过一定手法，使针下之气到达或传布到病变部位，起到调整气血阴阳平衡的作用，获得更好的临床疗效。气至病所是治疗疾病的关键，历代医家倍加重视。《灵枢·九针十二原篇》即云：“刺之要，气至而有效。”又云：“刺之而气至，乃去之。”张老亦强调，针刺时不仅要气至，更要力求做到“气至病所”。

本法取穴以近取腹部穴，中取臀部穴，远取四肢穴。治疗过程中强调气至病所，无论臀部穴还是下腹部穴，均要求针感达到会阴部。但是，当针刺臀部秩边穴时，可在三个不同位置出现针感，一是局部酸胀，二是向下肢足部放射的酸胀感，三是向会阴或小腹放射的针感，在进针时一定要掌握针尖的方向，仔细辨别。如出现针感向下肢放射，应当略提针再偏向内侧进针；如果只有局部有针感，表明针刺深度不够，宜继续进针，只有出现会阴或小腹部的针感后，才能增加疗效。腹部穴也要求出现向生殖器放射的针感，针刺过程中可采用电针连续波或疏密波，不断维持和加强这种气至感应。针刺下肢穴，针尖应略指向腹部，要求得气，但不强求气至病所。

3.3 快针留针并用 张老治疗的另一特色就是常规留针的基础上，善于应用快针。快针刺法也称速刺法，是一种不留针的针刺方法，即快速进针，施以一定的刺激强度，获得针感后随即起针[6]。应用此法在治疗泌尿生殖系统疾病时，采取背部穴不留针、腹部穴留针的方式。张老认为通过在背部穴位快针操作的方式，既能加强针感，增加疗效，又能节约治疗时间。

3.4 治病结合调神《灵枢·本神》提出：“凡刺之法，必先本于神。”《灵枢·官能》也谓：“用针之要，无忘其神。”在疾病的整个治疗过程中，张老非常注重调神，重视心理疏导，鼓励患者建立信心。如前列腺增生等难治性疾病，虽短期治疗可以见效，但要基本上消除症状，须长期坚持治疗。又如阴囊炎、压力性尿禁案，患者易出现精神紧张、情绪焦虑的症状，故在治疗时注意加用百会、印堂调畅情志，这也是张老临床选穴同中有异、灵活变通的表现。

4 病案举隅

4.1 压力性尿失禁 徐某某，女，64岁，2018年10月7日初诊。主诉：不自主漏尿半年，加重1周。现病史：患者从2018年4月起，无明显诱因出现不自主漏尿，当时无发热、腰部酸痛等全身症状，每于情绪紧张时须立即如厕，否则会出现漏尿，至我院查尿常规白细胞（-），红细胞（-）。B超示：肾、膀胱、输尿管未见异常。近1周，漏尿症状加重，咳嗽、大笑等腹压增加时会有小便溢出，每天需垫尿垫，严重影响生活，且有神疲乏力、腰膝酸软等症状。刻下：患者尿急，控制不住，色清，神疲，少气乏力，无尿痛，无口干口苦等症状，面色倦怠，情绪低落，舌淡，苔薄白，脉细。尿常规检查示白细胞（-），红细胞（-）。西医诊断：压力性尿失禁；中医诊断：遗溺（肾气亏虚）。治则：固肾缩尿，托气升阳。取穴：主穴同前，加肾俞、足三里、百会。操作：双侧横骨为一组、中极和曲骨为一组，接电针仪，选连续波，频率为2～5Hz；足三里用平补平泻法；百会穴刺入后，快速捻转运针半分钟，以上各穴均留针30min。肾俞穴选择0.3mm×50mm毫针，以80°角度刺入，针尖方向朝向脊柱，提插捻转得气后，运针半分钟，不留针。每周治疗3次。

治疗6次后患者漏尿次数减少，轻声咳嗽或笑时已无尿溢现象，继续上方治疗4次后漏尿基本消失。告知患者继续每周治疗一次，维持治疗效果。继续治疗3次，随访1个月后未复发。

按：压力性尿失禁患病率高，该患者虽发病仅有半年，但因不能控制漏尿症状而需使用尿垫，畏于参加社交活动，因此容易产生抑郁、自卑等负面情绪，严重影响患者的生活质量和心理健康。研究证实，电针对压力性尿失禁具有较好的控制作用[7]。在治疗时除主方外，张老依据辨证加用肾俞、足三里健脾益肾、固摄升提，同时重视情志调节，故加用百会穴益气固脱、安神定志。

4.2 急性尿道炎后遗尿失禁 应某某，男，32岁，2018年12月10日初诊。主诉：尿频、尿急1个月余伴尿失禁1周。现病史：患者1个月前因劳累后出现尿频、尿急，当时无发热、恶寒、血尿、排尿困难等症状。外院查尿常规显示：白细胞（+++），红细胞（-），尿白蛋白（+）。予左氧氟沙星等抗炎药物治疗2周后，尿频症状略有好转，复查尿常规正常，但尿急、尿不尽症状加重，精神紧张时出现尿失禁，每天要数次更换内裤，反复检查尿常规及肾功能均正常。刻下：患者情绪忧郁，烦躁不安，失眠，腹胀腰酸，口干口苦，无尿痛，精神尚可，苔黄，脉濡数。西医诊断：急性尿道炎；中医诊断：淋症（膀胱湿热）。治则：清热泻湿，利水通淋。取穴：主配穴同前，加印堂、百会。操作：主配穴操作同前，印堂、百会平补平泻，以局部酸胀为主。

患者治疗2次后明显感觉尿频、尿急症状好转，每次尿量增多，未出现尿失禁。继续治疗第3次时，因感冒停治一周，患者自述停针期间，诸症稳定，惟工作稍忙或精神紧张后，仍可出现漏尿，但程度较前为轻。继续治疗6次后，患者感尿急症状消失，未再出现尿失禁。随访至今，未见反复。

按：临床上通常采用大剂量抗菌药物治疗男性尿道炎后综合征，但临床疗效较差[8]。此例患者经多种抗菌药物治疗，已无实验室客观指标，但仍存在多种症候群，如尿频、尿急、尿不尽，甚则尿失禁、焦虑、失眠等，严重影响患者生活和工作。采用上述针灸方治疗，不仅对泌尿生殖系统疾病治疗效果明显，还可防止滥用抗生素，造成其他慢性疾病。但有两点值得注意，首先，电针刺激强度宜保持在适当范围内，不可过强。张老指出，一般而言，毫针刺激以患者可耐受为度，电针强度以患者感舒适为度。其次，本例患者精神因素对症状影响明显，故针灸基础方治疗时加用百会、印堂以调畅情志，并加强患者的心理疏导，使之保持心情舒畅，增加自信心，方可提升治疗的效果。印堂配百会是张老总结的安神定志效方，适用于多种精神病症。

4.3 前列腺增生 罗某某，男，63岁，2018年3月16日初诊。主诉：尿频伴夜尿5年余，加重并排尿困难3个月余。现病史：5年前患者出现排尿次数增多，夜间尤甚，每夜由2～3次逐渐增至5～6次，且排尿时间延长，某医院泌尿科诊断为前列腺增生，经理疗及服用药物治疗，症状缓解不显。近3个月来，出现排尿困难，且尿流变细，排出无力，射程短，时有从尿道口呈线样滴沥而下。患者因惧怕手术，求治于针灸。刻下：患者面色偏暗，精神略显萎靡，舌淡紫苔白，脉沉弦。肛指检查：前列腺前后径和横径均明显增大，表面隆起，硬度中等偏硬。西医诊断：前列腺增生；中医诊断：癃闭（肝脾气虚）。治则：补肝益脾，利尿通络。取穴：主穴同前，配以次髎。操作：主穴操作同前，针刺次髎穴后，反复小幅度提插，直至局部明显得气并向会阴部放射，运针半分钟，不留针。

治疗12次后，患者夜尿减至每晚2～3次，排尿困难也有明显好转。因工作繁忙，改为每周治疗2次。继续治疗24次后，夜尿已减少至1～2次，白天排尿次数也有减少，除尿流尚较细外，余症状基本正常。肛指检查前列腺大小与针灸治疗前改变不明显，但硬度已回软，表面隆起程度亦有改善。

按：前列腺增生为老年男性常见疾病，表现为明显的器质性病变。前列腺一般35岁开始增生，50岁以上开始出临床症状，是一个退变的过程。本病患者经3个月治疗后，其前列腺大小虽无明显改变，但尿频、尿急症状明显改善，生活质量得以提高，出现症状体征改善与客观指标改善不同步的现象，症状体征改善常早于客观指标的改善。本病属器质性病变，所以在治疗时加用次髎一穴，意在增强开癃通闭、疏理水道之功。值得注意的是，该穴操作时要求针尖必须进入髎孔，并达到一定深度，使针感达到会阴部。

4.4 附睾炎 张某，男，52岁，2017年10月12日初诊。主诉：阴囊隐痛及胀坠感3个月余。现病史：患者3个月前因外伤后致阴囊疼痛，累及到下腹部及同侧腹股沟，行走或站立时更明显，无自觉发热。某三甲医院检查血常规正常，阴囊彩超提示急性附睾炎影像（左侧），予消炎止痛药治疗后疼痛时而好转，时而反复，劳累后症状明显加重。现患者情绪紧张，阴囊时有隐痛及坠胀感，局部有压痛，阴部湿痒不舒，尿微黄，舌红有瘀斑，苔微黄腻，脉弦滑。西医诊断：附睾炎；中医诊断：子痈（湿热挟瘀）。治则：祛湿清热，行气散结。取穴：主穴不变，加用蠡沟、阴陵泉。操作：主穴操作同前，二配穴针尖向腹部方向，针至局部出现酸胀重为度，均留针30min，每周治疗2次。

患者连续治疗8次后隐痛消失，坠胀感明显好转，但由于患者工作繁忙，只要中断针灸，隐痛及坠胀感即反复，故要求患者连续治疗，继续治疗15次后患者症状基本消失，随访至今，未见复发。

按：急性附睾炎的治疗方法很多，大多数患者都会选择西药抗炎治疗，但该病比较顽固，经常反复发作，甚至久治不愈，治疗不彻底可转为慢性附睾炎。本例患者虽经西医治疗，但未能根除，症状时好时坏，稍加劳累后症状即加重，针灸治疗在主方的基础上配用肝经之络穴蠡沟以清泄下焦、利气止痛，脾经之合穴阴陵泉则起清热化湿、散结化瘀的作用。此外，由于此病容易迁延反复，故应坚持按疗程治疗，不可半途而废。

4.5 遗尿 朱某某，男，7岁，2018年3月23日初诊。主诉：自幼夜间遗尿4年，加重1年。现病史：患者自幼晚间遗尿，每日均要家长唤醒小便1～2次，未曾正规系统治疗。近1年来，由于家中变故致症状加重，现每晚唤醒2～3次，常常呼之不醒，勉强唤起，亦神情迷糊，往往还未醒时即已尿床；同时伴有上课注意力分散、多动、焦躁不安及食少便溏等。刻下：脸色白，形瘦乏力，不安好动，舌淡无华，脉虚软无力。西医诊断：遗尿症；中医诊断：遗溺（脾肾气虚）。治则：补中益肾，固摄缩尿。取穴：主穴同上；配穴：足三里、三阴交、百会；耳穴：心、脑点、神门、肾、膀胱。操作：主穴操作同前；足三里、三阴交直刺至得气；百会平刺至局部胀重，然后行补法；腹部穴均用补法，加电针并留针20min；耳穴每次取一侧，左右交替。

治疗10次后，每晚仅叫醒一次，且未见尿床发生。继续治疗10次后基本不需夜间唤醒，如有尿意可自行醒来。此后继续每周1次，巩固5次。随访至今，未再复发。

按：小儿遗尿症，多数病因不明，亦可能与骶椎隐裂有关，治疗均有一定难度，有的甚至可延续至青年时期。张老指出，本病治疗时应根据不同年龄、不同性别、不同病因，在基本方的基础上加用相应的穴位，并采取适宜的针刺手法加强疗效。如与骶椎隐裂有关者，可加用次髎穴。本例因体质较差且控制力弱，故加足三里、三阴交以补益脾肾，百会以健脑定神；另加耳穴，不仅有全身调理之功，而且可维持疗效。本则验案体现了张老治疗难治性疾病不是固守一法一方，而是随症加减、灵活应用的治疗思想。

5 结语

“异病同治”是中医独特的治疗原则之一，以上病案虽分属尿失禁、前列腺增生、附睾炎、遗尿等，但均为泌尿生殖系统疾病，其总病机不外肾与膀胱气化功能不利或失约，故张老应用异病同治法治疗，均取得良好的效果。异病同治法在临床应用时，从不拘泥于一方治一病，而是着眼于“证”的异同，遵循“证同治亦同，证异治亦异”的原则。因此，张老在临证时常应用异病同治法针灸治疗难治性疾病，对于病机病位均较一致的疾病总结出一个基础方，即异病同治方。临证时基础方并非固定不变，而是因病或证不同，治疗也会同中有异，不仅根据不同的病症加减取穴，而且还将治法与患者个体差异、环境诱因等结合起来，因人制宜。当患者出现紧张、焦虑情绪时，治法处方则注意调节神志，注意治病与调神相配合。在临床操作时快针、留针联合使用，加强针感，并严格控制针刺深度和方向，以徐入徐出针刺手法使“气至病所”，以提高疗效。