叶天士从营卫角度治疗肺系病的思路探讨

王佳美 崔红生 弓雪峰 张诗瑜

北京中医药大学第三附属医院 北京 100029

营卫是中医学重要的生理概念，在人体的正常生命活动中起着举足轻重的作用，在《黄帝内经》及张仲景所著《伤寒论》《金匮要略》中，均有大量篇幅论及。营卫的功能与现代医学提倡的营养代谢学和免疫学高度契合，同时还涉及到体温调节、昼夜节律等方面[1]。清代医家叶天士在前人学术观点的基础上，提出了更适用于温病的卫气营血辨证体系，对营卫理论进行了进一步拓展。叶氏在杂病的治疗中也广泛运用了这一理论，例如治疗肺系疾病就十分注重营卫的调节，尤其在“咳嗽”“吐血”“痰饮”等医案中论述较多。本文通过对《叶天士医学全书》收录的《临证指南医案》《眉寿堂方案选存》《叶氏医案存真》《未刻本叶天士医案》《叶天士晚年方案真本》等著作中的相关医案进行梳理，从营卫这一角度探讨肺系病的中医治疗，以期拓宽临证思路。

1 营卫概论

《伤寒论·平脉法》曰：“卫气和，名曰缓。荣气和，名曰迟。寸口脉缓而迟，缓则阳气长，其色鲜，其颜光，其声商，毛发长。迟则阴气盛，骨髓生，血满，肌肉紧薄鲜硬。阴阳相抱，荣卫俱行，刚柔相搏，名曰强也。”该段论述对营卫的概念进行了高度概括。营卫涵盖了人体气血功能，也是人体生命活动的动力调节中枢。营卫二气俱源自于中焦水谷之气，但属性、功能及循行部位有别，如《素问·痹论》所说：“荣者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也。故循脉上下贯五脏，络六腑也。卫者水谷之悍气也，其悍气滑利，不能入于脉也。故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹。”由此可见，卫气发挥“温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合”的作用；营气则“泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑”。营卫由脏腑精气生成，又通过经脉流行，润养周身、协助脏腑行使功能、联络内外，二者虽属性不同，但在功能上是一个不可分割的整体，营卫相谐，人体机能方可协调运转。

在叶氏所主张的卫气营血辨证体系下，卫与气、营与血更进一步划分开来，“营卫”的含义变得更为狭义和具体，更偏向于是“气血之表”，即在较气分、血分更为浅表的部位行使功能的物质，并且在脏腑学说的影响下，卫与肺、营与心已建立起了密切而不可分割的关系，但总体上与早期营卫学说仍一脉相承[2]。

2 营卫与肺之关联

2.1 营卫的生成与运行有赖于肺气之宣散 《灵枢·营卫生会》云：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五藏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫。”营卫皆为水谷之气所化，营气为“水谷之精气”，始出于中焦，由脾胃上输于肺，“上注于肺脉，乃化而为血”“独得行于经隧”“以奉生身”，受肺朝百脉的节制。在营卫循行的昼夜节律中，营气循十四经的次第循行也是从手太阴肺经开始的，其节律的维持有赖于肺脏功能的正常运转，这也是“肺主治节”的重要内涵。卫气为“水谷之悍气”，借上焦之宣发浮于脉外、与脉内之营气相伴行，在分肉、腠理、皮肤等较为浅表之位，行使其温煦、充养、司开合的作用，最终“熏于肓膜，散于胸腹”，故有“卫出上焦”之说。《难经·脏腑》中也有“心者血，肺者气。血为荣，气为卫，相随上下，谓之荣卫”[3]之说，叶天士则明确提出“肺主气属卫，心主血属营”[4]341，亦有医家如张景岳、马莳认为卫气始源于下焦肾中元阳[5]，但不可否认肺在营卫的生成与循行上起着重要的作用。

2.2 肺的功能离不开营卫的调节

2.2.1 肺之体用受营卫滋养温煦 《素问·痹论》说：“荣者……和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也。故循脉上下贯五脏，络六腑也。”营气循行周身，可联络脏腑表里；而卫气除行于体表阳经之外，还间行于五脏，并“熏于肓膜，散于胸腹”，可鼓荡五脏之精气。营气的滋养和卫气主导的气化是脏腑功能活动的基础，也是维持肺之体用的基础[6]。

2.2.2 肺主皮毛以营卫相谐为基础 卫气在肺气宣发之下温煦、充养、固护肌表，使外邪难以从皮毛而入、侵袭肺脏，故言“肺属卫”“肺主皮毛”。《素问·阴阳应象大论》又云：“阳在外，阴之使也；阴在内，阳之守也。”营卫相随，卫气虽经肺之宣散行于肌表，但以密固为顺；营阴虽行于脉内，却以布散流通为顺，这离不开二者的交会与互化，皮腠的开合实有赖于营卫之和谐。

2.2.3 营卫、脾胃与宗气的相互促进 《灵枢·邪客》载“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗气，分为三隧。故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉”，主行呼吸的宗气同营卫二气均受脾胃的水谷之气充养。《张氏医通·反胃》曰：“夫营卫之气，出入脏腑，健运周身，本生于谷，复消磨其谷。营卫非谷不充，谷非营卫不化。”[7]可见脾胃消磨水谷、化生宗气之能亦需营卫二气相资。而营卫二气的运行也需借宗气之助，如张景岳[8]在《类经·营卫三焦》中说：“营气卫气，无非资借于宗气，故宗气盛则营卫和，宗气衰则营卫弱矣。”张锡纯[9]188在《医学衷中参西录·医方（三）治大气下陷方》中言“且知《内经》之所谓宗气，亦即胸中之大气”，《医学衷中参西录·医论》中又言“营卫原与胸中大气息息相通，而大气实为营卫内部之大都会”[9]316-317，点明了营卫与宗气互化互利的关系[10]。

3 叶氏调理营卫以治疗肺病的思路

3.1 营卫实证 叶氏医案中所涉及的营卫实证多是外感所致。外感疾病中，寒邪更易侵袭肌表，令卫阳怫郁、营阴凝滞，由卫及肺而令肺失宣肃；而温热类邪气更易从口鼻而入，直犯肺卫，内传气分或营血，病位相对偏里。李士懋、赵绍琴等现代医家认为温病中所谓卫分证实则是邪袭于肺，致肺气贲郁、肺经郁热，继而引起卫气温分肉、司开阖的功能失调，其病位以肺为中心而不在肌表[11]。故“肺卫”一词，既强调了肺与卫气生理功能上的密切联系，也表明病理状态下，相较于“卫阳”，其病位多偏于里，相应治法也有明显不同。

3.1.1 寒伤卫阳、肺气郁闭者，治以辛温大法 寒邪袭表、卫阳怫郁，令肺气郁闭而宣肃失常，寒热表证与咳、喘、哮诸证并见者，叶氏多以辛温之桂枝汤加杏仁发表散寒。对于寒邪较甚者，去敛阴之芍药；痰饮阻肺者，加入茯苓、薏苡仁等品利水消痰；津液有伤者，加入天花粉、玉竹等品养阴生津。如《临证指南医案·咳嗽》中所载“某（五三）寒伤卫阳，咳痰。（寒）川桂枝（五分）杏仁（三钱）苡仁（三钱）炙草（四分）生姜（一钱）大枣（二枚）”[4]40，方为桂枝汤去敛阴之芍药，加入杏仁、薏苡仁肃肺化痰。又如《未刻本叶氏医案·保元方案》治哮病案中“新凉外束，卫阳失护，背凛嗽逆，势欲发哮。杏仁桂枝汤去芍加茯苓”[4]1022。此外桂枝汤还用于卫阳虚损及营卫不和而见咳嗽之证，如《临证指南医案·咳嗽》中“某（三九）劳伤阳气，形寒咳嗽。桂枝汤加杏仁”[4]40，《未刻本叶氏医案·保元方案》中“营虚卫薄，寒热咳嗽，汗多，法宜和之。桂枝汤加玉竹”[4]1006，均体现了叶氏对桂枝汤的灵活运用。

3.1.2 邪侵肺卫者，重在宣肃肺气 邪在肺卫者，以风邪和其他温热类邪气多见，因温邪多从口鼻而入，可直接郁遏肺气，并以肺为中心，延及卫表。叶氏以宣降肺气为大法，仍以辛散为主，视邪之不同，配合宣肺、降气、化痰、清热、生津等治法。如《临证指南医案·咳嗽》中载“方烦劳卫疏，风邪上受，痰气交阻，清窍失和，鼻塞音低，咳嗽甚，皆是肺病。辛以散邪，佐微苦以降气为治……杏仁 苏梗 辛荑 牛蒡子 苡仁 橘红桔梗 枳壳”[4]40，风袭肺卫，表证不显，所用药物均为微辛、微苦之品，重在宣降肺气、化痰止咳。对于肺卫郁闭较甚者，则用麻杏石甘汤以宣肺散邪、清解郁热，如《临证指南医案·咳嗽》中“某（二八）风邪阻于肺卫，咳嗽面浮，当辛散之。麻黄（先煎去沫五分）杏仁（三钱）生甘草（三分）生石膏（三钱）”[4]40。对于温热邪气侵袭肺卫而易伤津化燥者，则以辛凉、甘凉之品宣肺散邪、生津润肺，佐以微苦之味清肃肺气，如《临证指南医案·咳嗽》中“陆（女）燥风外侵，肺卫不宣，咳嗽痰多，不时身热，当用轻药，以清上焦。桑叶 杏仁 花粉 大沙参 川贝 绿豆皮”[4]44，以及 《未刻本叶氏医案·方案》中“温邪伏于肺卫。桑叶 川贝 南参 花粉杏仁 橘红”[4]984。若为暑邪犯肺，多夹湿邪，则还需加用芦根、滑石以利湿清热，加丝瓜络以清利肺络。暑邪郁于肺卫，内传于气分者，以桂枝白虎汤清气分热的同时通行营卫，如《临证指南医案·咳嗽》中“瘅热无寒，暑郁在肺，当清气热，佐以宣通营卫。桂枝白虎汤加麦冬”[4]43。

3.1.3 邪过肺卫、营血躁扰者，清营凉血、清肃肺卫并举 外感温热类邪气，经卫分、气分传入营血，可致营血不宁、络血外溢而发为咳血。叶氏强调“清心营肺卫之热”，如《临证指南医案·吐血》篇后华岫云注曰：“大凡理肺卫者，用甘凉肃降，如沙参、麦冬、桑叶、花粉、玉竹、川斛等类。治心营者，以轻清滋养，如生地、玄参、丹参、连翘、竹叶、骨皮等类。以此两法为宗。”[4]69如该篇中咳血案“顾……初因风温咳嗽，震动络血，以清心营肺卫之热。小生地 黑山栀 地骨皮 天花粉丹参 连翘 竹叶心”[4]51，除以上述药味清心营肺卫之热外，还佐以山栀清气分之热。饮食用药不慎，亦可致营血蕴热，如《临证指南医案·咳嗽》中“章（二五）自服八味鹿角胶以温补，反咳嗽吐痰，形瘦减食，皆一偏之害，宜清营热，勿事苦寒。（营热）鲜生地 麦冬 元参心 甘草 苦百合 竹叶心”[4]46，与温邪入营之治法大致相同[12]。

3.2 营卫虚损证 营卫二气同源自中洲水谷之气，相随相谐，交会互化，虚损证候常难以截然划分，但也有偏于卫虚、营虚和营卫俱虚之别。卫气衰少，则皮肤腠理失于温养而易为外邪所乘，津液失于布散而化为痰浊水饮，内外交迫令肺失清肃；营气不足，则肺体失养而阳无以制，泄越于外，使肺肃降之令不行；营卫俱不足，则脏腑、筋骨、肌肉、皮腠均失于充养温煦，生气日惫，胸中宗气虚衰，肺渐弱而不能主一身之气。“脾为营之源，胃为卫之本”，叶氏在治疗营卫虚损类证候时，强调“凡元气已伤而病不愈者，当与甘药”[4]45，以甘味药为主，滋补中洲以促进营卫生成，推崇仲景小建中汤、炙甘草汤、麦门冬汤等方剂，认为“理阳气，当推建中；顾阴液，须投复脉，乃邪少虚多之治法”[4]45，用以应对不同的虚损证，反映出其独特的脾胃思想[13]。

3.2.1 营卫交损、肺气虚弱者，缓中补虚、充养营卫

此类医案中患者多有烦劳所伤或久病虚损的基础，虚象较甚，以卫阳虚损为主导或营卫交损，致肺金失养，而见咳、喘、咯血等诸证，同时伴见“形寒”“寒露霜降嗽甚”“风冷形肌凛凛”等卫阳失于温煦、肌表失护的症状，以及“心悸”“肌热”“色夺”“脉促”等营阴失于濡养、敛藏的症状，还有“消瘦”“纳少”等中焦脾胃极度虚弱的表现。叶氏多以小建中汤类方缓中补虚、充养营卫，以滋养肺气，用方包括小建中汤、黄芪建中汤、归芪建中汤、人参建中汤等。小建中汤为桂枝汤倍用芍药、加饴糖而来，减缓了辛散之力，增强甘缓补虚之功，以饴糖、姜、枣等滋养中洲之余，用桂枝温通卫阳、芍药敛阴和营。其中桂枝一味，据《本经疏证·卷四》记载“其用之道有六：曰和营，曰通阳，曰利水，曰下气，曰行瘀，曰补中”[14]，其温通之性不仅可助卫气剽疾滑利之性，亦可助营气循行流通之用，是调营卫之要药。本方不仅通阳益阴，令阳生阴长，同时借脾胃与营卫之间互为资助的关系，建立良性循环，扶助正气[15-17]，令肺金得养。根据营卫虚损程度，或加用人参、黄芪甘温益气，或加用当归养血通营，构成了小建中汤类方，是叶天士使用频次非常高的一类方剂。如《叶天士晚年方案真本·杂症》中“何，王家巷，廿七岁。色夺脉促，寒露霜降嗽甚，风冷形肌凛凛，卫阳空疏气泄……小建中汤”[4]886，以及《临证指南医案·咳嗽》中“吕，脉左细、右空搏，久咳吸短如喘，肌热日瘦，为内损怯症。但食纳已少，大便亦溏，寒凉滋润，未能治嗽，徒令伤脾妨胃……自云背寒忽热，且理心营肺卫。仲景所云元气受损，甘药调之，二十日议建中法。黄芪建中去姜”[4]49。叶氏应用此类方剂时常去掉方中生姜，尤其对于营损明显者，因“食姜气味过辛致病，辛则泄肺气，助肝之用”[4]43，不利于营卫二气的恢复。而对于卫阳衰弱，有外邪夹寒饮迫肺者，则不去生姜，甚至加入附子、干姜、茯苓等温阳化饮，如《临证指南医案·咳嗽》中“李（三四）久嗽经年，背寒足跗常冷，汗多，色白，嗽甚不得卧。此阳微卫薄，外邪易触，而浊阴挟饮上犯，议和营卫，兼护其阳。黄芪建中汤去饴糖加附子茯苓”[4]49。

3.2.2 胃气衰弱、肺卫不固者，甘味濡润以养胃腑、生肺金 《脾胃论》有云：“胃者，行清气而上，即地之阳气也，积阳成天，曰清阳出上窍，曰清阳实四肢，曰清阳发腠理者也。”[18]烦劳久病，致阳气过用，肺卫疏豁不固，损及胃气而见纳食减少者，叶氏以麦门冬汤为代表方治之。不同于李东垣注重柴胡、升麻、防风等升提脾气的温燥之品，叶氏强调脾胃分治，认为胃腑为“阳明燥土，得阴自安”[4]87，以及“腑宜通即是补，甘濡润，胃气下行，则有效验”[4]85，强调“甘以养胃”之法。麦门冬汤常用于治疗肺胃阴虚证，但叶氏也将其用于肺卫衰弱者。方中麦冬养胃生津，人参、甘草补益元气，粳米、大枣滋养中洲，半夏开结下气，诸药合用，令胃得其所喜，助胃通降之用，则纳食腐熟之能得复，脾亦可为胃行其津液，营卫二气生化有源，有补土生金之义。且脾胃为气机升降之枢，阳明胃腑主阖主降，胃气下行，有助于浮越的卫阳内敛，而达到密固的状态[19-21]。相关医案如《临证指南医案·咳嗽》中“徐（二七）形寒畏风冷，食减久嗽，是卫外二气已怯，内应乎胃，阳脉不用，用药莫偏治寒热，以甘药调，宗仲景麦门冬汤法”[4]45，以及“陈秋冬形体日损，咳嗽吐痰，诊脉两寸促数，大便通而不爽。此有年烦劳伤阳，不得天地收藏之令，日就其消，乃虚证也。因少纳胃衰，未可重进滋腻，议用甘味养胃阴一法”[4]46。对于卫阳驰张、营阴失守之咳血，叶氏也以麦门冬汤去半夏以治之。而对于胃阳虚弱者，则去甘凉之麦冬或将其炒制，主以人参、南枣、黄芪、炙甘草、饴糖等甘温之品温中助卫，令胃土强健，亦有助于制肝木，如《临证指南医案·吐血》中的咳血案：“许，四四，频频伤风，卫阳已疏，而劳怒亦令阳伤。此失血症，当独理阳明，胃壮则肝犯自少。脉右空大可证……胃阳虚卫疏。人参（一钱）黄芪（三钱）炙甘草（五分）煨姜（一钱）南枣（二钱）……甘温益胃。”[4]62对于痰饮停于胃，营卫化生、输散失常而肺气失宣导致的“胃咳”，叶氏以小半夏汤加姜汁通胃蠲饮、降逆止咳，如《临证指南医案·咳嗽》载：“王，二七，脉沉短气，咳甚，呕吐饮食，便溏泄。乃寒湿郁痹，渍阳明胃，营卫不和。胸痹如闷，无非阳不旋运，夜阴用事，浊泛呕吐矣……不思内经胃咳之状，咳逆而呕耶？小半夏汤加姜汁。”[4]50

3.2.3 营血虚少、肺失润养者，温养营血、以润肺燥 此类病证多见于“咳血”案中，因长期失血而致营血虚少，脏腑、经脉失于濡养，叶氏以仲景的复脉汤（即炙甘草汤）为治营虚之要方。营气为血中之精粹，虽相对于卫气属阴，但营血欲通行脉内、滋养周身，必得阳气之温。复脉汤方包含了补营养血之胡麻仁、阿胶，滋阴生津之生地黄、麦冬，益气温中之人参、炙甘草、大枣，通阳发散之桂枝、生姜，兼有滋营养血、温阳益气之效用[22]，是养营法之典范，故而叶氏云“营液损伤，议甘缓辛补”[4]62。如《临证指南医案·吐血》中“汤（二三）脉细促，右空大。爪甲灰枯，久嗽入春夏见红，食减身痛，形容日瘁，是内损难复，与养营法。（营虚）人参 炒白芍 归身 炙草 桂枝木 广皮 煨姜 南枣”[4]62，所用方药即为复脉汤加减而来，包含了补血养营、甘温益气和辛温通阳之法。归芪建中汤也有异曲同工之妙，也常被用于营伤者。叶氏同时注重心、脾二脏与营血之密切关联，《灵枢·本神》云“脾藏营，营舍意”，心脾两虚则营血失于生化、统摄而致血证，故“咳血”医案中多见补益脾土以助养营统血之治法，并反复强调不宜过用清润药物而戕伐中气[12]。如《临证指南医案·吐血》中“关（三二）思郁伤于心脾，二脏主乎营血，营出中焦，脏阴受损，阴虚生热，熏蒸络脉，致血不宁静。食少痰多，色泽少华，皆虚象也，不宜久进凉润嗽药，当以钱氏异功散，间进归脾汤减木香”[4]63，叶氏常以异功散健脾助运，以归脾汤益气补血、健脾养心。而对于营阴不足，气失敛摄、化燥上逆者，则不以复脉汤法治之，而是滋肾水以养阴血、润肺燥、止逆气，如《未刻本叶氏医案·保元方案》“营阴枯槁，气燥作咳。熟地 天冬 绿豆皮 阿胶 茯神 鸡子黄”[4]1017，以阿胶补营血、茯神养心脾之余，用熟地黄、天冬、鸡子黄滋肾养阴，佐以绿豆皮清燥热，令营血得充而肺燥得润，逆气自平。

4 结语

在中医学中，营卫二气与肺之生理、病理关系密切。叶天士在风寒邪气和温热类邪气侵袭所致的营卫实证的治疗中，前者以辛温之品通行营卫为主，多以桂枝汤化裁；后者则运用其所提倡的卫气营血辨证思路，视邪之性质和病位所在，以宣降肺气、清肃肺卫、凉血和营等法治之。治疗营卫虚损、肺金失养所致证候时，多宗法于仲景，重视阴阳互化，以甘补为大法，又有辛甘、酸甘、甘温、甘凉之不同，沿用了小建中汤、麦门冬汤、炙甘草汤等仲景经方补养营卫，同时体现出了脾胃分治的独特思想。叶氏使营卫理论的内涵、应用范围和相关治法方药都有了重大拓展。重新重视和学习营卫理论能够帮助现代医家提高中医的整体性思维，更好地理解和运用经典方药。