局部浸润肾上腺素引起严重心血管反应事件1例

汪 涛，邵文静，郎 倩，王 皓

(重庆华美整形美容医院麻醉科，重庆，400015)

1 案例资料

患者，女，22岁，44kg。术前诊断为塌鼻(中度)，鼻骨宽(轻度)，鼻头肥大，鼻翼宽，鼻尖下垂，驼峰鼻(轻度)。拟在气管插管全麻下行假体隆鼻，宽鼻缩窄，鼻头缩小，鼻翼缩窄，驼峰磨骨，鼻尖上抬，取鼻中隔软骨、右耳软骨和筛骨垂直板手术。患者自述无高血压，心脏病，糖尿病病史，无甲亢，青光眼，哮喘病史，无遗传性家族病，无药物及食物过敏史，无长期口服药物史。既往曾在局麻下行眼部手术及普通人流术，无意外及并发症。个人史无特殊，平日活动耐量正常，近一周无喷嚏，流涕，咳嗽，咳痰等感冒症状。术前辅助检查未见异常，插管前预测无困难，麻醉前评估：心功能1级，ASA1级。

2 麻醉过程

入手术室后接监测仪显示血压96/57mmHg，心率68次/分,呼吸频率18次/分，血氧饱和度98%。麻醉前静脉给予胃复安10mg，地塞米松10mg，肌松注射长托宁0.5mg。麻醉诱导给予咪达唑仑3mg.舒芬太尼20ug.维库溴铵6mg，依托咪酯18mg。5min后顺利插管，听诊双肺呼吸音清晰对称，呼末二氧化碳35mmHg，使用丙泊酚300mg/h，瑞芬太尼500ug/h，右美托咪啶32ug/h维持麻醉。手术开始后，术者于手术区域行1%罗哌卡因10ml混合2%利多卡因10ml以及肾上腺素0.8mg浸润注射。浸润完毕后，心率增快到163次/min，血压升高至170/130mmHg，气道压升高至22mmHg，立即静脉给予艾司洛尔30mg。血压心率逐渐下降，30min后心率血压正常，35min之后血压降至63/44 mmHg，心率89次/min，给予静脉滴注万汶500ml加快扩容，并减浅麻醉深度，静脉给予多巴胺6mg，血压无明显回升。低血压持续时间约80min，考虑过敏性休克可能，立即停用丙泊酚，静脉给予米乐松80mg，非那根25mg，氨茶碱0.125g，葡萄糖酸钙1g，静脉泵注肾上腺素0.13ug/kg/min。5min后血压维持在93/46mmHg，心率113次/分。10min后听诊，发现双肺呼吸音粗糙，气道压增高至25mmHg。此时液体出入量为入量近2000ml,尿量1700ml。行左桡动脉穿刺置管术，连续监测有创血压，血压109/71mmHg，心率112次/分，继续肾上腺素静脉泵注维持循环稳定。此时气道压显示26mmHg，吸入纯氧下动脉血气PH :7.193，PCO2:57.3mmHg，HCO3-:22.1mmol/L，PO2:178mmHg，BE：-6，Hb:11.2g/dl。1小时后手术结束，手术时间共持续约4小时，此时停止静脉麻醉药，行气道内吸引，吸引出大量淡黄色分泌物，听诊双上肺呼气末相大量干鸣音，左下肺少许湿罗音，静脉给予速尿10mg。手术结束45min后，呼吸循环无好转趋势，需要加大肾上腺素用量至0.2ug/kg/min才能维持循环，肺部干湿啰音无改善，此时出入量输入4000ml,尿量2600ml。考虑心功能不全可能性大，原因不排除肾上腺素入血因素，决定转变抢救策略，积极处理心功能不全，给予大量利尿(速尿共30mg)，西地兰0.2mg，保持半卧体位，换用升压药物为去甲肾上腺素。手术结束90min后，患者循环状况好转，逐渐减少并停用去甲肾上腺素，肺部干湿啰音减少，查动脉血气，PCO2：36.5 mmHg，PO2:245mmHg。手术结束190min后，患者循环稳定，双肺呼吸音清晰，拔出气管导管，拔管前吸痰患者呛咳出大量暗红色分泌物。拔管后一小时患者送回病房，共输入5000ml,尿量6100ml。术后随访生命体征平稳，术后4天出院。

3 讨论

局部浸润安全剂量的肾上腺素即可导致严重高血压，心律失常，肺水肿，甚至心脏骤停。本文患者表现血压、心率急剧升高，并伴有疑似肺水肿及心功能不全的症状。导致本次事件发生的原因可能包括：肾上腺素浓度过大，不恰当的注射方式导致大量入血，患者对肾上腺素的具有较高敏感性等。

我们确认术中在1%罗哌卡因10ml混合2%利多卡因10ml中加入肾上腺素0.8mg，肾上腺素浓度为1：5000万，超过《外科学》规定的局麻药中使用肾上腺素的限量1：200000。手术者不恰当的注射肾上腺素也可能导致大量肾上腺素入血，手术者在注射过程中未常规回抽检查是否入血，且鼻部区域血供丰富，不排除肾上腺素直接注射入血的可能。

关于局部使用肾上腺素的剂量与安全性报道的文献显示，Dakshika[4]报道称在内镜鼻窦手术中局部注射1:1000至1:2000的肾上腺素与血管内注射:100,000肾上腺素对心血管系统均没有明显影响，都不会引起急剧的心血管参数改变。而Kinsella[5]也报道称在腭裂修补术中 局部浸润高剂量肾上腺素（10μg/kg）时，对血流动力学的影响，发生术中并发症和术后并发症的风险均没有明显影响。然而，与我们的病例类似的事件，以安全剂量肾上腺素浸润发生的严重心血管事件也在其他资料中有所报道[1,6-7]，Maguiña[1]报道在烧伤整形手术中，400例病人中以乳酸林格氏液稀释的1:500000肾上腺素溶液局部浸润，其中发生1例局部浸润后发生急性肺水肿事件。与之类似，Bae[6]报道1例年轻颞骨线性骨折患者在耳后颞部浸润注射4ml2%利多卡因混合1:200000肾上腺素溶液后立即发生的血压和心率急骤升高后引发的室性心律失常。同时，Belkin[8]在他的报道中，也呈现了两例关节镜冲洗液中少量肾上腺素引起的肺水肿病例。

对于肾上腺素高敏感性，Wanamaker[9]报道了两例肾上腺素引起的严重心血管事件，患者在皮下浸润注射安全剂量的1%利多卡因混合1:100000肾上腺素后出现严重高血压，室性心律失常和肺水肿。与之类似，Woldorf[10]报道了局部浸润注射5ml 1%利多卡因混合1:200000肾上腺素溶液后发生严重左心心功能不全和肺水肿，患者出现收缩压低于30 mmHg的极低血压。在本次事件中，患者在浸润注射1%罗哌卡因10ml混合2%利多卡因10ml以及肾上腺素0.8mg（浓度1：25000）后，出现急剧升高的血压和心率，后出现疑似肺水肿和心功能不全的表现，并根据术后更改抢救方案治疗心衰后患者情况得以好转，证实了患者心功能不全的诊断。但考虑到肾上腺素最大安全剂量可由于内源性血管收缩因素和利多卡因的联合应用而增加[11]。但我们术中使用的肾上腺素量仍不足以引起严重心血管反应，即使全部注射于血管之中[4]。故可能患者有肾上腺素高敏感性的可能。

局麻药中加入肾上腺素是局部麻醉中经典的操作，有报道称利多卡因混合肾上腺素局部浸润相较于单纯肾上腺素局部浸润可明显改善围术期创伤应激引起的血流动力学波动，同时还可减轻术后疼痛[12]。而吸入麻醉药与静脉麻醉药对局部浸润肾上腺素对心血管的影响报道较少。吸入麻醉药可能影响小剂量肾上腺素所引发的心律失常的可能性，但是这很难产生严重的心血管事件，因为有报道称七氟醚会降低心律失常的可能性，即使七氟醚具有心脏负性作用[13]。

肾上腺素引起的心功能不全及急性肺水肿，临床表现在插管病人通气阻力增大，气道压增加，大量泡沫血色呼吸道分泌物，肺上可问及湿啰音。而矛盾得是，肺水肿是由于急性心功能不全引起的，我们需要用儿茶酚胺类药物以维持循环。

为了避免肾上腺素引起的严重心血管事件，我们应仔细询问病人及其家属关于心血管疾病，内分泌疾病的病史，术中做好通气，血压，心率，心律的监测。治疗肾上腺素导致的严重心血管事件类似于治疗嗜铬细胞瘤手术患者。对于治疗术中严重高血压可用α受体阻滞剂例如酚妥拉明，β受体阻滞剂可用于治疗心动过速和改善心功能，如艾司洛尔具有较短半衰期，可降低高血压和冠脉痉挛的风险[14]。对于心功能不全的患者，利尿剂如呋塞米，ACEI类药物应加以应用。同时我们应该注意保证通气和氧供。另一方面，对于严重并发症最重要的应该是预防并发症，完善术前患者病史与检查，确保术中肾上腺素的正确使用。最后，手术医生、麻醉医生及手术室护士应对围术期患者情况及时正确沟通，一同保证患者围术期安全。