硬皮病患者拔牙围手术期的风险评估和处理*

梁 琼 付 超

重庆医科大学附属口腔医院，重庆市 401147

硬皮病(Scleroderma)又称为系统性硬化病(Systemic sclerosis, SSc)，是一种以局部皮肤或全身皮肤包括多个器官炎性纤维化为特征的结缔组织病，属于自身免疫性疾病。硬皮病根据皮肤累及范围分为局限性和系统性硬皮病，局限性硬皮病仅累及皮肤，不伴有内脏器官病变、雷诺现象、指端硬化和指甲毛细血管的变化。当硬皮病进展到一定程度，开始侵及口腔及其周围组织，包括面部皮肤、口腔黏膜及颌骨，导致张口受限、牙周疾病、颌骨吸收等，最终累及人体多个脏器器官，包括肺部、心脏及胃肠道等，引起间质性肺病、肺动脉高压、心功能不全、胃肠道疾病甚至肾危象，但受累脏器出现明显的临床症状往往发生在硬皮病的晚期，且女性患者较男性患者更为多见[1-3]。不论是硬皮病本身导致的牙齿松动或者硬皮病患者其他原因需要拔牙的情况，由于口腔医师缺乏对硬皮病的充分了解，目前口腔临床医师对于需要采取拔牙处理的该疾病患者要么忽略病情直接进行拔牙术，要么以密切观察等保守治疗为主。这些治疗方式对应的结果往往是硬皮病患者出现拔牙术后并发症，包括局部范围内的拔牙创出血 、愈合不佳及伤口感染，或者全身心血管疾病、肾病的激惹加重。或者口腔内病灶根本未得到解决。为有效地解决上述问题，本文主要针对硬皮病的全身情况特点，初步探讨硬皮病患者进行牙拔除术存在的风险，为其选择适宜的拔牙方案。

1 硬皮病患者拔牙前的口颌功能评估

1.1 张口受限 硬皮病累及面部皮肤，将会引起面部皮肤增厚、挛缩，引起患者张口受限，同时合并肌肉骨骼受累时，将会引起患者口裂减小，口唇紧绷，甚至张口受限[2]，这些因素将加重患者拔牙难度。另外，张口受限的情况下，术中口内的血液、唾液无法及时清理也会增加患者呼吸困难的风险。

1.2 牙周病 牙周病包括牙周膜间隙增宽和牙周微环境异常也常常发生在硬皮病患者人群中，其病理原因是全身皮肤软组织纤维化所致[4-6]。因此推荐硬皮病患者采取微创的拔牙方式，减少拔牙创伤的同时注意拔牙创位点的保存。

1.3 黏膜干燥 极少部分硬皮病患者会合并唾液腺分泌减少，导致口干[7]。口腔唾液的减少降低了唾液冲洗和杀菌作用，拔牙术后感染风险可能增加，故术后应加强口腔卫生管理和预防性抗感染。

1.4 颞下颌关节紊乱 硬皮病患者(尤其儿童)在长期的皮肤、黏膜增厚、纤维化过程中，不仅会出现张口受限，小口畸形，也会发生颞下颌关节紊乱，甚至髁突吸收[3]。因此拔牙术前检查患者的颞下颌关节功能是否异常十分必要。

2 硬皮病患者拔牙前的器官功能评估

硬皮病患者在病程的早中期，其各个脏器器官的功能性异常往往是隐匿的，即使进行临床相关检测也无法明确判断其心肺功能状态。

2.1 心血管系统 心血管系统是硬皮病常常累及的器官，引起不同程度的心脏损伤。牙拔除术属于中低危险范畴，一般局麻下就可完成。但拔牙手术有简单、复杂之分，时间长短不一，创伤程度不一。只要是手术都有可能引起心脏应激，增加心肌耗氧量，引起心脏突发疾病，包括心绞痛、心肌梗死。因此，拔牙术前评估非常关键。评估内容包括手术可能导致的心血管事件风险，心脏功能状态和拔牙危险指数[3]。

预防心血管事件的发生可从以下方面进行：(1)减少使用含有血管收缩剂的局麻药物，比如使用利多卡因，而非碧蓝麻或者杜康斯尼[8]；(2)减少手术创面、手术持续时间，血液丢失，从而缓解心脏压力；(3)术前解除焦虑，适当镇静镇痛，减少交感神经活动增加；(4)良好的局部麻醉和轻柔的外科操作可预防心率增加，减少心肌耗氧；(5)心电监护下拔牙，可监测血氧饱和度、心率和血压值，给术者提供实时反馈[9]。另外，该类患者接受拔牙之前应该评估心功能状态，心功能Ⅰ～Ⅱ级者可耐受拔牙手术。如果心功能达到Ⅲ～Ⅳ级或者6个月内存在心肌梗死或者近期频繁心绞痛的患者不宜拔牙[10]。

2.2 肾脏 硬皮病患者的肾脏损伤也是因微血管血栓性病变引起的，并且随着疾病的进展而发展为肾病危象，随时可危及患者生命[11]。因此对于需接受牙拔除术的晚期硬化症患者应评估肾功能状态。因肾病危象的主要表现为恶性高压，因此血压值是关键评估因素，拔牙前应严密监测患者血压值的变化，特别是血压值超过150/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)时并且尿检有异常的患者，出现肾病危象的可能性增加，应及时请肾内科医生会诊，同时需要评估肾功能代偿状态。目前根据临床经验，尿常规正常、内生肌酐清除率>50%、血肌酐<132.6μmol/L时可考虑拔牙。术后应预防性使用抗生素减少感染，以免肾功能恶化，但应避免使用加重肾负担的药物，比如非甾体类抗炎止痛药物[12]。

2.3 肺 硬皮病引起肺部损伤表现为纤维化肺泡炎导致限制性肺疾病和小到中等大小的肺部血管闭塞引起肺动脉高压。长期病变未及时控制会导致肺源性心脏病，增加拔牙时心血管事件的发生和术后肺部感染的风险，如果存在劳力性呼吸困难的硬皮病患者应评估心功能状态，有条件者最好在监测患者血氧饱和度、心率和血压值的情况下拔牙[10]。

3 硬皮病患者拔牙前的药物影响评估

硬皮病是多器官累及的疾病，单一的治疗方式效果不佳，临床上常常是多药联合使用，部分药物的使用增加了拔牙手术的风险。

3.1 抗凝药物 对于出现雷诺现象的患者，44.1% 的医师选择阿司匹林[13]，阿司匹林对血小板聚集有抑制作用，延长凝血时间，导致拔牙术中、术后出血的风险增加。但是也有研究指出这类患者在创伤较小的情况下进行牙拔除术是相对安全的，因此建议患者每次拔除牙数量不超过3颗，或者拔牙超过3颗以上的患者应在内科医生指导下酌情停药或者减少药量数日后拔牙[14]。

3.2 微循环改善性药物 代玉芳等发现丹参抑制成纤维细胞胶原基因转录，并促进成纤维细胞胶原酶基因的转录增加，从而改善结缔组织纤维化[15]。但同时丹参也具有抑制血小板聚集、抗凝、降低血黏稠度的作用，增加拔牙术后出血风险[16]。

3.3 免疫抑制剂 甲氨蝶呤主要用于治疗系统性硬化症引起的纤维化改变[17]。但是，甲氨蝶呤主要的不良反应是骨髓抑制， 这将影响患者造血功能，引起贫血和血小板数目减少，从而增加了出血和感染风险[18]。因此针对此类患者，在拔牙前应评估患者的血常规和凝血机制是否异常。

4 硬皮病患者拔牙前生命指标管理

4.1 血压管理 血压值是硬皮病患者重点监测指标，目前将血压设为肾病危象发生的重要参数。在任何系统性硬化症患者中，只要出现血压增高的情况下都要怀疑肾病危象的可能[6]。另外，在正常高血压患者中，心血管危险与血压存在相关性，对于硬皮病患者而言，因为存在多种器官受损，所以更加应该引起重视，应尽量要求实现血压达标，一般建议拔牙前血压维持在140/90mmHg以下，至少在160/100mmHg以下。 同时存在心血管系统损伤的患者在术中血压值可发生明显变化[19]，应实时监测。

4.2 心率管理 研究表明患者接受拔牙前后,心率的变化一般很小[20],但是存在心血管疾病的患者会出现明显的心率增加[19]。因此，术前应监测心率，一般维持在100次/min以下是可以考虑手术的。术前通过安抚患者来减少焦虑对患者术中心率平稳是十分有效的[21]。同时术中可采用心电监护保证患者手术顺利进行。

4.3 呼吸管理 部分硬皮病患者伴有间质性肺病、肺动脉高压。呼吸次数可以简单地评估患者是否存在心力衰竭。一般超过24次/min应引起重视。必要时需要监测患者血氧饱和度和心功能状态。

4.4 血氧饱和度管理 硬皮病可累及心、肺等组织的损伤。而血氧饱和度是评估呼吸功能的重要生理参数，血氧饱和度<80mmHg即为低氧血症。低氧时会出现代偿性心率加速，心搏及心排血量增加，来代偿氧含量的不足。若不及时纠正则可以引起心律失常、心肌缺血、心功能衰竭甚至心脏骤停[22]。

硬皮病病损累及范围广，该病患者在进行拔牙手术时治疗难度和治疗风险均增加。尤其当病损累及心肺等重要脏器时，患者在拔牙术中、术后突发心衰、血压骤降、呼吸困难等风险大大增加。因此，拔牙术前须进行严格的手术风险评估，包括器官功能状态、服用药物、重要生命指标监测和口颌功能评估，根据评估结果慎重选择治疗方案和麻醉方式。事实上，硬皮病患者应首选微创的拔牙方式，尽可能缩短手术时间，同时中晚期硬皮病患者无论术前心肺肾功能检测是否异常，都推荐在心电监护下进行拔牙手术。这将有助于口腔临床医师及时发现患者异常情况，预防严重拔牙并发症的发生。同样值得注意的是，笔者建议硬皮病患者拔牙术后常规进行口腔卫生宣教和预防性抗感染处理，此举也是降低该疾病患者拔牙术后并发症发生率的重要措施。