按动推拿法治疗菱形肌损伤经验浅析

齐亚男

北京按摩医院，北京市 100032

菱形肌损伤(Rhomboid muscle injury)也叫做菱形肌紊乱综合征，是由于急性损伤或者慢性劳损而导致菱形肌局部渗出、肿胀、痉挛甚至粘连而产生的特有症状及体征，主要表现为背部脊柱和肩胛骨脊柱缘之间有明显的疼痛点，有时局部肿胀，背部沉重如负重，严重者翻身困难，难以入睡。该病是引起肩背痛的主要原因之一。对本病的治疗，笔者在思考菱形肌损伤发病特点的同时，结合自身临床经验，总结出按动推拿法，该法利用推拿与按动结合，以恢复肩背部动、静力稳定结构为基础，配合中医的分经辨证，最终达到恢复肌肉骨节平衡体系的目的。在临床适用，疗效满意，现介绍如下。

1 菱形肌的解剖特点

菱形肌位于胸背部，斜方肌深层，菱形肌分为大菱形肌和小菱形肌，小菱形肌居上，起自6、7棘突，大菱形肌居下，起自1～4胸椎棘突，两肌均止于肩胛骨内侧，受肩胛背神经支配,近固定时，使肩胛骨上提、后缩和下回旋，远固定时，双侧同时收缩，使脊柱胸段发生伸展动作[1]。在整个脊柱中，活动范围最大且最灵活的节段当属颈椎，因此，一方面，颈椎自身的生理特点增加了菱形肌易损伤的机会，另一方面，因胸椎被肋固定而活动局限，菱形肌附着点恰好位于颈胸椎结合的动静力交界区，于是，无论颈椎向任何方向活动，其扭力中心均集中于菱形肌，并使其接受来自各个方向的剪切力，这就是菱形肌易损伤的重要解剖基础。

2 菱形肌损伤的发病机制

(1)起点位移：菱形肌起于棘突，在脊柱正常的生理曲度下，菱形肌可维持一定的张力，但是，当起点发生改变时，如胸椎后凸过大，或颈椎侧弯等，菱形肌被动拉长，进而引起慢性损伤。(2)止点位移：菱形肌止于肩胛骨内缘，当肩胛骨位置改变，如长期保持外旋位、菱形肌长期保持被拉长状态，或肩胛骨突然向外旋转、上提，使菱形肌突然强力收缩，亦会致菱形肌损伤[2]。(3)超负荷的等长收缩：正常生理情况下，菱形肌与前锯肌二者均止于肩胛骨，但对肩胛骨的牵引力作用方向恰好相反，两者拮抗力的平衡状态是维持肩胛骨能够保持正常位置的关键，当肩胛骨受到来自上方的压力时，如挑扁担、扛抬重物等，虽菱形肌起止点不变，但这种自然平衡被打破，为保持平衡状态的菱形肌会持续等长收缩，以试图恢复肩胛骨正常位置，长此以往，超过菱形肌代偿极限，从而引起损伤。(4)继发因素：以上急、慢性损伤均可导致菱形肌产生无菌性炎症，释放出某些化学物质，肌肉痉挛，甚至肌肉或韧带撕扯后形成癖肿，没能及时治疗，日久后形成粘连的瘢痕组织，或者纤维化，使菱形肌的柔软度改变,并刺激或者压迫附近的神经根，从而出现肩胛间区的疼痛或酸痛不适。另外，菱形肌受发自C5的肩胛背神经支配，当C5神经根被偏歪的颈椎压迫，也是引起菱形肌紧张、痉挛不可忽视的因素。

3 菱形肌损伤的治疗方法

目前，对菱形肌损伤的治疗有很多方法，如推拿、针灸、小针刀松解、口服非甾体类抗炎药等，都具有一定的疗效，其中推拿治疗针对性强，见效快，又避免了其他方法的副作用，是目前治疗菱形肌损伤的首选方法。推拿可改善局部血液循环，促进炎性物质吸收，减轻制痛物质对神经的刺激，消除菱形肌痉挛，调动自身修复能力，纠正棘突偏歪等。笔者针对菱形肌发病特点，结合自身临床经验，深入体会，反复求证，形成了现如今治疗菱形肌损伤的特色方法“按动推拿法”，该法在吸收传统手法精华的同时，利用按法“按则热气至，热气至则痛止”的优势，配合有针对性的动法，力图在修复菱形肌损伤的基础上，进一步恢复其周围组织的生物力学平衡，从而维持远期疗效。该法在针对菱形肌损伤的治疗中疗效满意，并优于常规的治疗手法，因此，与广大杏林同道分享。

4 按动推拿法

4.1 基础治疗手法

4.1.1 患者俯卧，医者沿颈跟穴至巨骨达肘髎一线做推按法，两侧分别操作，6～8遍，随后沿大杼至膈俞一线施点、按、揉法，反复操作6～8遍，力量由轻至重，点按肩井穴。

4.1.2 医者双手于颈肩部的大、小肠经区域行拿揉法，两侧分别操作，约3min，以局部有胀感为宜，点按后溪穴。

4.1.3 患者头转向一侧，医者沿同侧颈百劳至肩中俞一线行理顺法，3～5遍，然后，患头转向对侧，操作亦如此，点按大椎穴。

4.2 分症加治手法

4.2.1 肩胛骨内上角及内缘痛甚者(即合并肩胛提肌止点损伤)：患者俯卧位，医者叠掌，以掌根着力，令患者做反复耸肩状的同时，沿肩胛骨内缘行由上而下的理顺法，以对抗用力，筋节处施以小幅度的压揉法，4～6min，点按天宗、肩贞等穴。

4.2.2 棘旁痛甚者(即合并半棘肌损伤)：患者健侧卧位，头下垫枕，令患肩放松，以拇指在棘旁痛点做理顺法，约3min，嘱患者向左右转头至最大位运动，医者同时在痛点及紧张的菱形肌部位做按揉法，反复操作6～8遍，点按T1～6夹脊穴。

4.2.3 棘上痛甚者(即合并棘上、棘间韧带损伤)：患者取正坐位，医者站其后，令患者身体前屈，双拇指重叠按住病变棘上或棘间，再令患者身体慢慢后伸，同时双拇指可向前顶，此法可重复做3～5遍，然后,一拇指按于痛点上位椎骨，并向上推按，另一拇指在痛点处做向下的理顺，以消肿、止痛，点按大椎、后溪。

4.2.4 挺胸痛甚者(即合并髂肋肌、最长肌损伤)：医者沿背部竖脊肌做按揉、弹拨法，4～5遍，然后，患者取坐位，医者站其后，在令患者颈部反复行前屈、后伸状的同时，医者双手拿起患侧菱形肌及竖脊肌后，由上而下做拿揉法，在筋节处施以小幅度的捻揉法，以促进其消散，反复操作6～8遍，点按风门、心俞、膈俞。

4.2.5 颈胸段脊柱后凸或伴胸闷气短者：采用胸顶牵搬法，即患者取坐位，双手十指交叉抱头，医者站其后，双手经患者肩前固定其腕部，然后嘱患者放松，自然呼吸，医者双手在向后上方突然顿提的同时，胸部向前用力顶于脊柱后凸处，可闻及弹响。手法操作过程中，对急性损伤手法宜由轻至重，循序渐进，如手法过重，可因局部疼痛而加重肌肉痉挛；慢性损伤，手法可酌情加重，方能达松解粘连之功。

5 典型病例

患者女，48岁。主诉：颈背酸痛1年余，加重2d。现病史：患者因从事伏案工作，1年前出现颈背酸痛，后反复发作，2d前因肩部负重而疼痛加重，经拔罐后，症状无减轻。刻下：挺胸受限，背部含胸强迫体位，颈部活动牵扯受限，查体：下颈及背部肌肉紧张、僵硬，左侧C6～T4及右侧T3棘旁明显压痛，无上肢放射痛，左侧肩胛骨与脊柱间可触及多个条索状硬结，按之压痛，颈部活动度：前屈20°，后伸10°，左侧屈20°，右侧屈30°。臂丛神经牵拉试验、压顶试验均(-)，耸肩抗阻试验(+)，仰头挺胸试验(+)，生理反射和病理反射未见异常。X线示：颈椎生理曲度变直，C4椎体前缘略增生；胸椎序列略右偏。诊断：菱形肌损伤。治疗：第一次，采用按动推拿法基础手法三部全操作，治疗后患者疼痛大减，复查：挺胸略受限，左侧棘旁及外侧压痛减轻，右侧棘旁压痛消失，颈部活动度：前屈30°，后伸20°，左侧屈30°，右侧屈40°，耸肩抗阻试验(+)，仰头挺胸试验(+)。后隔日1次，在原操作基础上，针对棘旁痛甚与挺胸受限施以4.2.2、4.2.4分治手法，以消除菱形肌及其周围肌群紧张、粘连，施术过程中局部以酸胀感为主。治疗7次后症状及体征完全消失，3个月后随访无复发。

6 按动推拿法作用机理探讨

6.1 按动推拿法治疗菱形肌损伤的现代医学原理 构建肌肉骨节平衡体系是靠神经反馈控制而实现，通过感知静力稳定结构的应力变化，对动力稳定结构肌群进行调节，当菱形肌急慢性损伤时，肌肉骨节平衡体系被破坏，首先造成颈背部静力稳定结构即肩胛骨与脊柱的相对平衡失调，继而出现附着于此的以菱形肌为首的动力肌群的代偿性、痉挛、疼痛，而其疼痛又反过来使相应部位的功能障碍加重。按动推拿法是对传统推拿技术的改良和优化，其特色之一为动静结合，既以其力量深透的特点改善菱形肌及其深部小肌群的异常位置[3],还可使运动中的受术部位产生时间短、压力大的压应力[4]，以消除疼痛，促进菱形肌及相关动力肌群的修复。此外，按动巧妙配合，不仅在一屈一伸之间滑利了关节，而且更发挥了按压牵引与患者主动活动所产生的正骨效应，以恢复肩背部静力稳定结构平衡，重建筋肉骨节平衡体系。

6.2 从经络系统角度分析

6.2.1 巨骨至肘髎、大杼至膈俞及肩中俞一带是手、足太阳和手阳明经筋之所过，《灵枢》手阳明经筋为病：“肩不举，颈不可左右视”。手太阳经筋为病：“绕肩胛引颈而痛……”而足太阳经筋为病：“项筋急，肩部举……”说明菱形肌损伤的前提是上述三阳经为病，因此，在此处操作正式“经络所过，主治所及”最好的体现。

6.2.2 大椎位于菱形肌起点，是督脉之穴，主治肩背痛，后溪通督脉，《灵枢、经脉》曰：“督脉之别，名曰长强，挟脊上项，散头上，下当肩脚左右，别走太阳，入贯膂，实则脊强……”说明督脉之别和膀胱经皆挟脊而行，二者有交贯关系，其病可有肩背僵硬，此为菱形肌损伤的基础，因此，点按大椎、后溪，激发督脉精气，共奏调节清阳、宣通肩背经脉之功。

7 小结

近年来，由于生活节奏的加快，工作压力的提高，人们的体能锻炼随之越来越少，肌肉、肌腱等软组织相对变弱，加之长期伏案工作和吹空调等现象增加，造成肩背部长期姿势不良，感寒处冷，使菱形肌损伤的发病率不断提高[5]，而且多为反复发作，严重影响工作和生活。本法具有立体针对起病病因和动态应对发病主症的特点，不仅对菱形肌损伤疗效确切，而且对杜绝反复发作，维持远期疗效更有不可替代的优势。