“智谋”概念管理在老年慢性病患者中的应用进展

肖亭英，肖静蓉，于海燕，刘秋越

慢性非传染性疾病（包括糖尿病、心脑血管疾病、关节炎、癌症等）已成为全球人类健康面临的巨大挑战[1]。随着老龄化进程加剧，慢性病发病率不断攀升[2]。慢性病因病程长、经济负荷重、致残致死率高等特点[3]，患者长期承受着生理、心理、社会等各方面的巨大压力，常伴有严重的应激反应，极大程度上降低了患者压力应对能力及生活质量，严重威胁着患者的健康[4,5]。因此，在注重治疗的基础上应特别关注患者心理状态及生活质量。近年来，大量研究[6-8]发现智谋不仅可以改变慢性病患者不良认知、提升自我管理意识，还能增强其压力应对能力、改善患者生活质量。提高慢性病智谋水平，或可为慢性病健康管理提供新思路。目前我国有关智谋的研究尚处于起步阶段，且多为各人群的智谋现状调查，在慢性病患者中的应用研究较少。而国外对智谋的研究涉及范围广泛，涉及到老年人群、肿瘤患者、心脑血管病患者等，研究发展较国内成熟。本文阐述了国内外慢性病患者中智谋的应用现状及应用效果，以期为提高我国慢性病患者智谋水平、改善其心理行为及生活质量提供参考。

1 智谋概述

1.1 概念及内涵“resourcefulness”这一概念最早由国外学者Zauszniewski J A 等[9]提出，后经我国台湾学者王淑米[10]翻译为“智谋”。智谋是个体在潜在的不利情况下仍然能独立完成日常工作及在无法独立完成日常工作时向外界寻求帮助的综合能力[11]。其中个体能独立执行日常事务的能力，包括使用自助策略应对逆境和挑战的能力被定义为“个人智谋”，也称“习得智谋”[12]，共含三个维度：回归性自我控制、改革性自我控制和感知自我效能。回归性自我控制指采用积极的自我指导控制思想、情绪及疼痛，从而恢复已被打乱的正常功能；改革性自我控制为运用解决问题的策略和延迟即时满足的需求，旨在中断传统的行为习惯，并采取新的行为方式；感知自我效能也称应对有效的信念，指个体对达到预期目标的能力的自我评价。而“社会智谋”是个体在无法独立执行日常事务时向外界寻求正式（专业人员）或非正式（家庭或朋友）途径帮助的能力。“个人智谋”和“社会智谋”是智谋相互补充的两个维度，对促进和维持个体身心健康都极为重要，同时具备二者能力的个体较之单独具备其中一项的个体具有更强的日常事务处理的能力。最近的一项研究[13]结果提出可能存在除个人智谋和社会智谋以外的第三个维度—灵性智谋，但尚需在各人群中进一步验证。

1.2 评估工具 智谋量表（the resourcefulness scale,RS）是一个综合的智谋测评工具，可以同时对个人智谋和社会智谋进行整体性的评估，是由Zauszniewski等[9]于2006 年在自我控制量表（the self-control sched⁃ule,SCS）[14]和求助资源量表（the help-seeking resource scale,HSRS）的基础上编制而成。该量表包含两个亚量表，分别为个人智谋量表和社会智谋量表，共计28个条目。个人智谋量表含16 个条目，均来源于SCS，主要用于测量个人智谋，其中8个条目反映回归性自我控制，其余8个条目反映改革性自我控制；而社会智谋量表含12 个条目，皆来自HSRS，主要用于评估社会智谋。智谋量表所有条目均采用Likert 6 级评分法，分别计0-5 分，总分0-140 分，得分越高表示智谋水平越高。Zauszniewski J A等[9]在俄亥俄州东北部随机选取了35 个退休社区并对其中居住的451 名慢性病老年患者进行研究，测得RS Cronbach’s α 为0.85，两个亚量表的相关系数为0.41，说明量表内部一致性较好。由于该量表信效度稳定，我国学者柯熹等[15]将之引入国内进行汉化和文化调试，并应用于330例乳腺癌患者以检验其信效度，结果显示，量表总体Cron⁃bach’s α 系数为0.825，重测信度系数为0.852，两个亚量表之间的相关系数为0.432，说明该量表具有较高的信效度。目前，该智谋量表主要适用于评估老年慢性病患者智谋水平，并显示出良好的信效度，而应用于其他年龄阶段或用于健康人的效果还有待进一步验证，但依然为有效评估患者智谋水平，从而进一步改善患者健康状况提供了良好参考。

2 智谋在慢性病中的应用现状

慢性病患者常存在不同程度的心理障碍，其压力应对能力及生活质量明显下降，而智谋对于多数个体具有不可替代的正性影响，尤其是有心理行为障碍的个体[16]。故对国内外慢性病患者智谋应用现状进行总结，为进一步构建针对性的智谋干预方案提供依据。

2.1 恶性肿瘤 恶性肿瘤是当今世界严重威胁人类生命安全的慢性疾病之一[17]。给患者带来巨大的心理压力，研究[18]表明智谋可增强个体应对压力事件的能力。吴美华等[19]将324例乳腺癌患者随机分为对照组和干预组，对照组实施常规护理及心理护理，干预组在此基础上给予基于智谋理论的分阶段乳腺癌心理教育课程及个体化心理干预措施，并使用智谋测评工具评价干预效果。结果显示干预组患者在出院时和治疗结束后两个阶段，乳腺癌患者智谋总分、个人及社会智谋均显著高于对照组，且干预组患者心理行为症状减轻。Huang L等[20]对304例鼻咽癌（NCP）放疗患者的研究显示，智谋训练可有效提高NCP患者智谋水平，减轻放疗期间症状困扰，促进疾病康复。Men⁃shadi N 等[21]对46名非霍奇金淋巴瘤患者的研究表明，习得智谋与癌症相关疲劳呈负相关，即智谋可有效减轻癌症相关疲劳，改善其生活质量。Tsay-Yi Au等[22]为了解台湾大肠癌幸存者寻求健康行为与智谋的关系，对120台湾大肠癌患者进行调查，结果显示，智谋在促进慢性病患者的身心健康、改善生活质量及生活满意度中的积极作用不容忽视。由此可见，智谋可有效提高恶性肿瘤患者疾病应激的应对能力，减轻疾病带来的心理行为症状，从而改善患者生活质量。

2.2 糖尿病 糖尿病（DM）是一种高发病率的慢性代谢性疾病，目前中国DM 患病人群已超过1 亿，其中2型糖尿病（T2DM）占90%-95%[23]。因DM 治疗的复杂性、相关并发症的多发和沉重的经济负担，患者极易产生心理应激反应，严重影响了患者的生活质量，甚至危及患者的生命安全[24]。Amiri S等[24]就糖尿病与焦虑的关系进行Meta 分析，结果显示，糖尿病可使患者抑郁、焦虑的风险增加48%，且焦虑程度及持续时间直接影响患者健康相关的生活质量[25]。Xie Jing等[26]为改善DM患者不良心理状态，对DM合并抑郁症患者进行心理社会干预，研究结果表明心理社会干预可提升DM患者智谋，从而有效改善其抑郁、焦虑症状及血糖控制状况。任晓红等[27]研究表明老年2型糖尿病（T2DM）患者智谋水平呈中等水平，提高T2DM患者智谋水平，对于减轻患者心理痛苦、提高其生活质量及生活满意度有重要意义。可见，智谋在改善DM 患者认知-行为方式、促进有效症状管理、提升其生活质量等方面有明显效果。

2.3 脑卒中 脑卒中因发病率高、致残率高、死亡率高及复发率高等特点，已成为我国成年人致死、致残的首要原因。据估计，中国目前有超过1千万的脑卒中患者，且每年新增约240 万例[28]。卒中后约60%患者存在躯体的感觉活动、语言等功能障碍，严重限制了患者日常生活活动，且明显降低了生活质量[29]。Wang R等[30]的一项纵向研究显示，脑卒中患者康复出院后3年内日常生活活动独立性增强，但生活满意度持续偏低。Langhammer B等[31]一项来自桑纳斯国际网络（SIN）的卒中纵向研究也显示，参与研究的230例卒中患者的生活满意度均低下，但脑卒中患者智谋（自我管理能力及自我效能感）可改善机体功能及生活的独立性，并增强患者的疾病应对能力。Jaclene A等[6]也提出高智谋的慢性病患者善于利用智谋技能提高压力应对能力，能更好的应对生活中的挑战，更可能获得积极的健康结局。故智谋水平的提高可为脑卒中患者压力应对行为及健康结局的改善提供新视角。

2.4 类风湿关节炎 类风湿关节炎(rheumatoid arthri⁃tis RA)是一种致畸、致残率较高的全身性慢性自身免疫性疾病，会导致关节肿胀、僵硬、疼痛及进行性关节破坏[32]。不仅严重影响患者日常活动功能，还威胁到患者的生命安全（如跌倒的风险高），RA 患者生活的独立性减退，使其生活质量降低[33]。Palominos P E 等[33]的系统评价表明，智谋可改变RA 患者对疾病的错误认知，从而减轻疾病的心理影响，提高患者治疗的依从性及疾病的应对能力。Karly Graham 等[34]对12 名RA患者的半结构式访谈内容进行分析，结果显示，智谋有助于患者主动调整日常活动，使得患者以自己可接受的方式降低疾病对自身生活的影响，从而使其应对疾病压力的能力增强，健康相关的生活质量得到了改善。纵然RA 对患者生活造成了严重影响，致其生活质量较差，但可通过提高患者智谋水平来提高而得以一定程度的改善。

3 慢性病患者中智谋的应用效果

慢性病患者长期处于病痛折磨过程中，常表现为对长期服药的抗拒、对疾病预后的担忧和对躯体功能下降的无助等，患者心理压力大，生活满意度显著下降。智谋有助于提高慢性病患者疾病认知及疾病应对能力，进而有效改善患者健康结局。

3.1 改善患者不良疾病认知 慢性病患者的情感、心理及对疾病的感知能力均受到对疾病认知的影响，不良疾病认知会加重患者心理负担[3]。吴美华等[19]针对乳腺癌患者治疗康复过程中的心理行为问题现状，设置了基于智谋理论的分阶段心理教育课程，并设立对照组和干预组各162例进行研究，结果显示，心理教育课程可有效提高患者智谋水平，进而改善其对疾病的不良认知，最终达到减轻患者心理行为症状的目的。另一项研究[33]也表明智谋有助于改善慢性病患者不良、不充分的疾病认知，从而减轻疾病带来的心理压力，提高治疗依从性。

3.2 增强疾病压力应对能力 应对慢性病压力的能力，反映了患者对疾病的适应能力[35]。慢性病患者解决问题能力存在不同程度的缺陷，疾病压力适应能力较差。Luckie H等[36]的一项质性研究对8名脑卒中伴躯体感觉功能障碍的患者进行了访谈，结果发现，智谋对于提高卒中患者日常生活适应能力和疾病自我管理能力有积极作用。Toly等[37]研究表明通过运用日志记录等智谋技能提高个体智谋水平，进而提高了其疾病压力应对能力同时减轻了患者心理压力，改善了心理健康状态。可见，智谋可有效提高疾病压力应对能力，改善患者消极情绪，对于患者的身心健康有重大意义。

3.3 改善患者健康结局 慢性病患者长期面临躯体功能受限、人际关系及生活方式改变等问题，出现明显的应激反应[7]。尤其是诊断出有多种慢性病的患者，抑郁的发病率极高，故有效的情绪调节策略和自我调节能力的提高极为重要[38]。Namkee G等[11]对121名有抑郁症的老年慢性病患者进行随机对照研究，结果显示，智谋可促进患者自我管理，改善心理行为障碍。智谋对于减轻患者心理压力及消极情绪，改善其生活质量，进而促进其最佳健康等具有重要意义[16,38]。

4 小 结

慢性病病程长且迁延不愈、发病率高、治疗费用昂贵，不仅严重影响到患者的身心健康及生活质量，也给家庭和社会带来沉重负担。而提高慢性病患者智谋水平，能帮助其充分应用个人内在资源、寻找家庭和社会支持，增强患者疾病认知、疾病适应及压力应对能力、提高患者社会支持感知度，进而改善其生活质量，以促进其最佳身心健康。目前，国内外智谋相关研究大多数为调查性研究，不能动态地评估慢性病患者智谋情况；我国智谋相关研究起步较晚，智谋的临床应用程度不高，智谋测评工具的研究尚不完善，建议日后加强我国智谋临床干预研究、智谋相关测评工具的研究及增加其在临床中的应用，为科学、量化地评估患者智谋、提高智谋水平，改善慢性病患者生活质量提供参考。