精神疾病应用金石类药物的思考

2021-11-29唐启盛孙文军

世界中医药 2021年20期

唐启盛孙文军

摘要金石类药物是对中药中的部分矿物药及金属类药物的统称，自先秦时期至当代均广泛应用于临床。金石药物内服具有安神、补虚、清热、收涩的功效，外用则有杀虫、防腐的功效。与草木之品比较，具有重以去怯、重以降逆、重以入肾、金石通神的特征。在临床中应用金石类药物治疗各类精神疾病，通过重镇以安神、坠痰以开窍、平肝以潜阳、清热而除烦、化石以护胃治疗各类神经精神疾病，疗效显著。

关键词金石类药;精神疾病;神魂;癫狂;重以去怯;灯笼病;精神分裂症;紫石英

Abstract Mineral drug is a general name of both non-metallic minerals and metallic minerals in traditional Chinese medicine，which has been widely used in clinical practice from pre Qin period to present.Mineral drugs have the effects of calming the nerves，tonifying deficiency，clearing heat and promoting astriction，while during external uses，they have the effects of killing insects and antisepsis.Comparing with herbal drugs，they have characteristics of mental disorder having to be cured with weighty sedatives，reducing adverseness，entering the kidney and communicating the spirit.We are experienced in treating various mental diseases by using mineral drugs.They have the effect of calming the nerves，waking up the patient from unconsciousness by eliminating phlegm，soothing the liver by suppressing yang，clearing away heat to arrest irritability and protecting the stomach by dissolving stones.

Keywords Mineral drugs; Mental diseases; Shen and Hun; Mania; Mental disorder having to be cured with weighty sedatives; Lantern disease; Schizophrenia; Violet quartz

中图分类号：R249.2/.7;R256.23;R277.7文献标识码：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.20.020

我们在长期的临床实践中发现，金石类药物对于精神疾病具有独特的疗效，与草木之品相比金石类药物具有重以去怯、重以降逆、重以入肾、金石通神的特征，在中医药防治抑郁、焦虑、精神分裂症、痴呆等精神疾病方面具有重要的应用价值。

1 金石类药物溯源

金石类药物是对中药中的部分矿物药及金属类药物的统称。金石之药，在中药的发展史上占有重要的地位。先秦时期的《山海经》开始记载朱砂、砒霜等金石类药物。如在汉代成书的《神农本草经》[1]中，记载了中药300余种，药分上、中、下3品，其中金石之药共41种，如玉泉、丹砂、水银、空青、紫石英、白石英等，此类药物的上品如丹砂、空青等，在当时的医家和道家观念中被推崇为具有“久服轻身延年”“久服通神明不老”“久服耐寒暑、不饥渴、不老，神仙”的功效，下品如雄黄、雌黄等，具有“杀精物、恶鬼、邪气、百虫毒肿”“治肠胃结热”的功效，有荡涤攻邪之力。

汉唐医家将金石类药视为解决临床疑难问题的关键药物。东汉末年的张仲景采诸家之长集263首经方，其中金石药物应用极多，如《伤寒论》中的大小承气汤之用芒硝、白虎汤之用石膏、猪苓汤之用滑石;《金匮要略》中的矾石汤之用矾石，其用风引汤除热癫痫，拢却龙骨、寒水石、滑石、赤石脂、白石脂、紫石英、生石膏8种金石，可谓运用金石药物的典范[2]。唐代孙思邈著千金方，于其用药法中列玉石上、中、下3部，共列举117味金石药广而用之，如以紫石英汤（紫石英、白石英、赤石脂、白石脂、干姜）治心虚惊悸、寒热百病，提出正确服用可延年益寿，“常须服石，令人手足温暖、骨髓充实，能消生冷，举措轻便”，论述了金石类药临床应用的适应证。可见晋唐之前，金石之风已至鼎盛。

其后宋元乃至明清，以《本草纲目》[3]为代表，系统总结了金石类药物的分类、炮制及应用方法，李时珍按水、火、土、金、木顺序，将金石类列为第4部，共收录161种，其中新增矿物药68种，并且附含有矿物药的1 351个附方，将矿物药分为金、玉、石、卤等4类，其中金类指金属和可以提炼金属的矿石，玉类及石类指非金属光泽的矿物，卤类指可以溶于水的盐类。

民国时期，用药风气有所变化，但诸医以善用金石药闻名者，亦复不少，如孔伯华治疗热病善重用石膏辛寒清热，又如张锡纯调降气机善重用代赭石重镇降逆[4]，皆是善于金石药者。可见金石之药，古今名医皆予重视，大凡临床中的重病危疾，屡起沉疴，多赖获疗效，可见此类药物的重要性和其特殊疗效。

2 金石药物的功效及特性

金石类药物内服具有安神、补虚、清热、收涩的功效，如生龍齿、朱砂、磁石可以安神定悸，阳起石、钟乳石温阳补虚，生石膏、凝水石清热除烦，赤石脂、禹余粮收涩止汗;外用则有杀虫、防腐的功效，如雄黄、硫黄有杀虫之效，硼砂、炉甘石有防腐之功。与草木之品相比，金石类药物特殊的药物性质及临床疗效可以从以下4个方面去认识。

2.1 重以去怯重以去怯的理论源于陈藏器《本草拾遗》中的《十剂》。神属阳，其性易飞扬，故神气虚弱之时，则易飘摇而无根，而有易惊易恐之状。《圣济经》曰：“怯者惊也，怯则气浮，重剂以镇之。”金石类药具有重镇之性，故能安定神之怯弱。《汤液本草》云：“重可以去怯，磁石、铁浆之属是也。”磁石本身有阴阳相引之性，于磁朱丸用于不寐、惊悸之治;铁落重坠，可以安神定魂，在生铁落饮中用于癫狂之治，均是利用药物的重镇安神特性，达到使其神志安宁的治疗效果。

2.2 重以降逆金石类药物多质量较重，以其质重，故其药势多有下降之势，故能沉降上逆之气机。如赭石一药，以其重坠，可降逆气、平冲气、镇肝风，使升浮之气机，转而下潜。张锡纯在《医学衷中参西录》中将参赭合用，专治阴阳两虚，肾不敛藏，阳气上脱[4]。又如青礞石一味，最善降逆坠痰，《泰定养生主论》所载礞石滚痰丸，《明医指掌》所载之安神滚痰丸，均以煅礞石为君药，取善化顽痰之锢结，取其懔悍之性，能攻久积之痰，使痰邪自上焦行散而下，配合大黄、黄芩、沉香等，治疗实热老痰、怪症百病及痰浊上蒙脑窍之癫狂，正取其降逆坠痰之效[5]。

2.3 重以入肾金石类药物质重而下坠，故可入肾经，能做引经之药，引诸药入肾，而补益精气。如磁石，色黑而质重，可入肾经，《本草纲目》称“磁石治诸家肾病……盖磁石入肾，镇养其精”。在耳聋左慈丸中，用之引诸药入肾，治肾气亏虚之耳鸣耳聋，使“肾气和则耳可辨五音”。黑锡，色黑而质重，在黑锡丹中，以其重坠，引补命火之硫黄、葫芦巴、附子、肉桂、肉豆蔻、补骨脂、沉香，直入肾中，专补真阳，治真元亏惫，上盛下虚之痰喘。

2.4 金石通神金石通神，可调神魂之乱。刘仲宇在《道教法术》曰：“服药通灵，……无论是服草木药，还是金石药，通灵都是追求的基本目标。”为何金石可通神？金石之成，积淀不啻千万年，历经变迁，所携信息甚多，虽时空变换，然其信息或有感应。如龙齿一物，本为远古生物之齿，沧海桑田，变为化石，然其所蕴含之信息场尚存，故可通神，临床用之以安魂，宋代名医许叔微曾在《普济本事方》中言：“龙齿安魂，虎晴定魄……东方苍龙木也，属肝而藏魂;西方白虎金也，属肺而魄，龙能变化，故魂游而不定;虎能专静，故魄止而有守。予谓治不守魄者宜以虎睛;治魂飞扬者宜以龙齿。”其于精神疾病之调治，颇有神效[6]。

3 运用金石类药物的经验

唐启盛教授在临床上用药时如临阵用兵一样，当依其势，而布其阵，以愈其疾。正如徐大椿在《医学源流论》中的所说的“良医保命治病，无异于良相保王克贼”“用药如讲兵法”“兵不在多，贵于善用，皆与医道无二理也”“上医医国，良相知医，用药如用兵”，金石类药物在“十剂”的方剂中属于重剂，在张景岳八阵的方剂中属于攻阵，在程钟龄的“医门八法”中的治病之方属于下法和清法，该类药重坠峻烈，但只要运用得当，就能够攻坚克难，而取得奇效。

3.1 重镇以安神精气神一体，精属阴而神属阳，喜升不喜降，易于浮越，以致神不潜藏，而魂魄飞扬，故必镇而降之，方可使神魂魄得以潜藏。我们在临床中，根据患者的精气神状态，如焦虑、失眠、癫狂、躁狂、精神分裂、癫痫发作等，而用不同的重镇安神之品。

偏于热者，用生龙齿、珍珠母、青礞石、凝水石、朱砂等，如用生龙齿配伍珍珠母，治疗癫痫、不寐、躁狂、精神分裂等心神不宁。二药均归肝经，其中龙齿性味涩凉，为远古化石，有伏藏之性，能安神魂，《圣济总录》龙齿丸用之以治因惊成痫，狂言妄语，于虚人神浮惊悸用之神效，具有镇神安魂之功;珍珠母性味咸寒，具有平肝潜阳、安神魂、定惊痫之能。二者相须为用，可使上亢之肝阳平潜，使妄动之肝魂安定。

偏于寒者，用生龍骨、磁石、紫石英、白石英、灵砂等，如用磁石30 g以安神助眠，磁石在古方常与朱砂配伍为磁朱丸专治不寐，因其有上下吸引之性，故能引神下行而得安宁，也因其能潜纳浮阳，能治失眠，也可治肾虚耳鸣。配合紫石英30 g以解虑除怯，紫石英性温而擅安魂定魄，能暖下焦而治女子不孕，引浮游之神魂复归于下，可解焦虑情绪，又可除怯弱恐惧，也可与补肾填精之品配伍应用，如刺五加30～60 g以益肾安神，巴戟天15～30 g温阳解郁，使神有所归、魂有所舍，共奏阴阳并治，精神同调之功[7]。

3.2 坠痰以开窍癫狂一证，与今之精神分裂症、躁狂发作、双相情感障碍皆有相类之处，其核心病机多为痰，或痰湿上蒙神窍，或痰火上扰神窍，以致神魂错乱，妄念频生，幻觉浮现，甚或躁扰妄语，骂詈伤人。此症应围绕痰论治，而草木之品难以取效，非金石重剂不能为力。临床可法礞石滚痰丸之意，取青礞石30～90 g重用以治之，此药《本草经疏》称之为“禀石中刚猛之性，体重而降，能消一切积聚痰结，消积滞，坠痰涎”，于癫狂之痰热胶结、神窍蒙蔽之症尤为适宜。又法生铁落饮，常用生铁落30～90 g配伍清热涤痰之品以治痰火扰神之狂症。临床常用胆星以燥痰、浙贝以化痰、瓜蒌以润痰、天竺黄以涤痰、石菖蒲以开窍、龙胆草以泻肝、莲子心以清心，共奏涤痰开窍之功[5]。

3.3 平肝以潜阳赭石一味，张锡纯称其色赤性凉，其质重坠，而善镇逆气，用于肝气上冲、胃气上逆尤为要药，张仲景之旋复花代赭石汤及张锡纯之参镇降气汤，专治胃气上逆，而镇肝熄风汤，与生龙骨、龟甲配合，直镇肝阳之上冲。我们取赭石平肝降逆之长，每于肝阳上亢、肝气上冲之偏头痛、眩晕、高血压、中风等疾病，以赭石30 g配合珍珠母、石决明各30 g、牛膝15 g，使上逆之肝气得以下降，暴亢之肝阳得以柔潜。

3.4 清热而除烦生石膏味辛甘，性寒，善清肺胃壮热，古人用治热病实证。《普济本事方》中有鹊石散，用生石膏二钱、黄连一钱，以甘草煎汤冷服之，专治伤寒发狂、逾垣上屋。可见此药古代常用于热狂、发狂、谵语、烦躁的治疗，类似于传染性、发热性疾病导致的精神障碍、躁狂、失眠障碍等。我们常用生石膏30～60 g，在临床上常见用于治疗精神分裂、双相情感障碍、躁狂发作、焦虑症、失眠等，躁烦属实热者，热在气分，宜清气分热，配伍知母20 g;躁烦属虚热者，热在营血，宜养阴清热，配合玄参20 g，往往能消弥烦热。尤其是长期服用抗精神病药物者，此类药物性燥伤阴，长期服用多易生燥热，无论实热或虚热，生石膏配伍得当，均可应用。

3.5 化石以护胃金石类药致密重坠、药性峻烈，有重坠伤胃之弊，脾胃素体虚弱者用之宜谨慎。体强之人也应注意固护胃气，以防金石伤胃。古代运用金石类药物，为防此弊，内服时多做成丸剂、散剂，入汤剂时亦需先煎、久煎。我们在配合应用时，必加入鸡内金以化石以护胃，又常配合山药以养胃阴，焦三仙以化食积，时刻以胃气为重。正如张锡纯所言“鸡内金为鸡之脾胃也，中有瓷石铜铁，皆能消化，其善化有形郁积可知”“且其性甚和平，兼有以脾胃补脾胃之妙，特立奇功迥非他药所及也”。

4 验案举隅

4.1 灯笼病验案某，女，54岁，2018年7月27日初诊。主诉：担忧、紧张、烦躁20余年。现病史：患者诉自20年前行人工流产与输卵管结扎术后，逐渐开始出现入睡困难，多梦，时有恶梦，盗汗，自汗，遇事易着急心烦。后逐渐出现无原因的莫名烦躁，不能久坐，稍坐则必须起身外出，坐火车、飞机、地铁时出现烦躁、担心、害怕，心中惕惕不已，紧张，入睡困难，甚则彻夜不眠。期间曾就诊于精神病专科医院，诊断为“焦虑症”，予以盐酸帕罗西汀片20 mg口服，1次/d治疗，焦虑症状有所缓解;服用艾司唑仑2 mg，1次/晚，每晚累计可睡约3 h，严重影响生命质量。刻下症见：情绪烦躁易怒，自觉紧张感明显，常有莫名的担心害怕，白天自觉头有发懵感，入睡困难，眠浅多梦，有噩梦，自汗，恶风，怕凉;口干口渴，纳食可，尿黄，大便黏滞不爽，舌暗红，苔黄腻，舌下络脉瘀曲。脉弦数。既往史：高血压病史2个月，现服用硝苯地平缓释片10 mg，1次/d，血压尚平稳;浅表性胃炎10年。西医诊断：1）广泛性焦虑症;2）高血压病2级中危组;3）浅表性胃炎。中医诊断：灯笼病，中医证型：肝胆湿热，瘀血内阻。治法：清肝活血，镇静安神。方药：柴胡15 g、白芍15 g、瓜蒌15 g、龙胆草15 g、黄连3 g、莲子心10 g、栀子10 g、玄参15 g、牡丹皮15 g、生石膏30 g、合欢皮25 g、炒枣仁30 g、刺五加30 g、夜交藤30 g、败酱草15 g、生龙齿15 g（先煎）、鸡内金15 g、焦三仙各15 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。嘱继服盐酸帕罗西汀片（天津中美史克制药有限公司，国药准字H10950043）20 mg/次，1次/d及艾司唑仑（浙江医药股份有限公司新昌药厂，国药准字H33020353）1 mg/次，1次/d，服中药期间忌食羊肉、辣椒等燥热辛散之品。

二诊：2018年8月3日，服药后自觉头脑较前清晰，自觉担心紧张感减轻，急躁情绪较前明显好转，易怒情绪较前可控，入睡时间明显缩短，可在30 min左右入睡。服药第3天开始，每晚睡眠时间可达5～6 h，中间觉醒1次，可在短时复眠，多梦，仍有噩梦，日间精神可。食欲佳，仍有口干口黏，大便1次/d，质可，小便偏黄。舌暗红，苔薄黄，脉弦。方药：上方去柴胡、白芍、生石膏、败酱草，改莲子心剂量为8 g，加山茱萸15 g、郁金30 g、珍珠母30 g（先煎）。7剂，水煎服，每日1剂。其余西药继服，同法用量同前。

三诊：2018年8月10日，患者情绪明显改善，无明显紧张焦虑感，入睡时间缩短至30 min内，夜间觉醒1次，可复眠，仍梦多，无噩梦。日间精神可，纳可，盗汗消失，但仍偶有自汗。近日大便偏干，1次/2 d，小便可。舌红，苔薄黄，脉弦。方药：上方减牡丹皮、龙胆草，加黄柏10 g。14剂，煎服法同前。嘱其服中药期间继续口服盐酸帕罗西汀片每隔14 d减量5 mg及艾司唑仑每隔14 d减量0.5 mg，直至停服。后半年内定期门诊随访，患者病情平稳，未见反復。

按：本例患者诊断属西医的广泛性焦虑症，症见紧张、担忧，易激惹，情绪烦躁，失眠多梦，口干口渴，而外见恶风、怕凉，是内有郁热不得宣达、瘀滞于内的表现，符合王清任在《医林改错》中所记载的“身内热，身外凉，故名灯笼病，内有血瘀”的特点，王氏称之为“灯笼病”，临床表现与西医焦虑症的表现极为相似[8]。综合舌脉，本病证属肝胆湿热、瘀热内阻，扰动肝魂、上扰心神，导致魂不守舍、神不安宁。治疗原则上，患者年龄大，病程长，石类药重用伤胃，苦寒药又易化燥伤阴，应遵循祛邪不忘扶正、补虚不能恋邪的治疗原则。本病在治疗方法上以清利肝胆、凉血活血、镇静安神、顾护脾胃为法。方用柴胡解肝之郁结，黄连、莲子心、栀子直折心火，龙胆草、牡丹皮、败酱草清泻肝火，则心肝之火得清，郁热得宣;火郁则必伤阴，又以元参润降浮游之火;酸枣仁养肝宁心，安神敛汗。夜交藤、合欢皮，交通心肾，安神助眠。又以生石膏清热除烦，使神不受热扰，而复以生龙齿凉以清热、重以潜降，使神魂得安。又以刺五加益肾填精，使神、魂得归其源，于是神宁则魂谧。而又虑金石之伤胃，以鸡内金、焦三仙化石护胃，方保无虞[9]。

4.2 卑惵病验案某，女，34岁，2019年11月18日初诊。主诉：胆怯、紧张、易惊2年，加重3个月。现病史：患者诉自幼胆小怕事、性格内向，2年前因与单位同事发生冲突，受到惊吓，自此精神紧张，不能缓解，渐渐发展至胆怯、易惊，稍有声响，即心悸不安，平时不愿与人交际，以至于遇人则躲避，在人多场合则觉惊悸难耐、胸闷气短，心中自卑愧疚，时有情绪低落，主动性减退。近3个月来因母亲行子宫切除术而诸症加重，请假，不能正常上班，白日将屋中窗帘拉上，在室内开灯，莫名担心、害怕、喜独居，每当其夫下班回家开门时，则受惊而躲避门后，不敢见人。心中忐忑不安，疲乏无力，入睡困难，甚则彻夜不眠。曾多次行心电图检查未见异常。外院曾诊断为“抑郁症（中度）”“焦虑症（重度）”“社交恐惧症”，给予赛乐特治疗，患者拒服西药，其夫陪伴来我院求中医药治疗。刻下症见：自觉紧张感明显，常有莫名的担心害怕，时觉心慌、心悸、气短，白天自觉头有发懵感，自责，自卑，委屈感，疲劳懒动，内疚，抑郁，入睡困难，眠浅多梦，平素畏寒，常觉倦怠，纳食欲低，二便调，舌淡红，苔白润，脉沉弱。既往史：体健。西医诊断：1）抑郁焦虑共病;2）社交恐惧症。中医诊断：卑惵病，中医证型：心胆气虚。治法：宁心定志，镇惊安神。方药：刺五加50 g、茯神15 g、远志10 g、石菖蒲30 g、巴戟天20 g、陈皮15 g、山药15 g、当归身15 g、鸡内金15 g、焦三仙各10 g、肉苁蓉20 g、生牡蛎20 g、紫石英30 g、磁石20 g、生龙骨20 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。服中药期间忌食辛辣、羊肉等燥热之品及生冷之品。

二诊：2019年11月25日，服药后紧张感明显较前减轻，一周来心中惊悸未再发作，入睡时间明显改善，惟动则多汗。食欲佳，二便调。舌淡红，苔薄白，脉沉细。继以安神定志法。方药：上方加淫羊藿30 g、五味子15 g、山茱萸15 g，改巴戟天30 g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。禁忌同前。

三诊：2019年12月8日，患者情绪显著改善，能够主动与人交流，心中自卑感减轻，疲劳感消失，睡眠如常。纳可，汗可，二便调。舌偏红，苔薄白，脉沉，较前有力。方药：继服14剂。禁忌同前。后坚持服药至3个月，定期门诊随访，主动性增加，情绪稳定，患者能够正常工作，未再出现胆怯、易惊、自怨、自责等症状。

按：本例患者诊断属西医的抑郁焦虑共病和社交恐惧症，症见胆怯紧张、自卑愧疚、不愿与人交际，对社交场合感觉恐惧或忧虑。中医诊断为卑惵证，“卑惵”一词最早见于《伤寒论》的平脉法一篇，特指荣卫亏虚的病机，后则专指以胆怯恐惧为主要特征的精神疾病，明代医家戴思恭在《证治要诀》中描述了本病的临床表现：“心中常有所怯，爱处暗室，或倚门后，见人则惊避，似失志状。”上述表现与社交恐惧症极为相似。我们认为，卑惵从病名上可以这样理解：卑，自卑愧疚之感;惵，恐惧怯懦之貌[10]。从病机上看，是心胆阳气虚怯，神魂不安的表现。治疗上应以宁心定志，镇惊安神为法，围绕“重以去怯”进行遣方用药。“重”有三重含义：一是药物的重镇之性可以祛除怯弱;二是药性之重可下行，有引药入肾之功，肾气实则怯弱亦除;三是药物用量重，或用复方亦可去怯。因此在药物的选用上，应注意选择重镇、入肾的药物，剂量宜重[11-13]。

方中用刺五加重用以入肾，安神益智，大补元气;菖蒲、远志安神定志，茯神宁心安神。此四味系《千金方》定志丸化裁而成，治怔忡恐悸、神志不定诸证，我们易人参为刺五加，刺五加与人参同科，古称能安精神、定魂魄、止惊悸，故用为君药。配以巴戟天、肉苁蓉二味温肾助阳，以振奋胆气，以阳虚则胆怯，阳盛则胆强也。更用金石药中之生龙骨、生牡蛎收敛安神，紫石英、磁石温阳潜魂，当归滋养心血。复以鸡内金化石护胃，焦三仙消食化积，陈皮、山药理气健脾，以防金石类药坠伤脾胃[5，7，14]。诸药合用，神魂有所归，而怯弱自除矣。

5 小结

金石类药于古今应用颇为广泛，与一般草木之品相比，质地较重，力量较强，善治痼疾怪症，对于精神疾病尤有奇效。我们通过精研古籍，拓展了金石类药物在脑病的治疗范围，运用青礞石、紫石英、白石英、赭石、生石膏、磁石、生龙齿等诸多金石类药物治疗精神疾病，发挥了其去怯、坠痰、入肾、通神等方面的特殊功效，应当对其进行深入研究、继承和发展创新。

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