腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并肝胆管结石的临床效果

吴兆平

江西省九江市第一人民医院肝胆外科，江西九江 332000

胆石症是指发生在胆管和胆囊的结石，是临床中的常见病和多发病。随着人们生活水平的提高，我国胆囊结石的发病率逐渐增加[1]。肝胆管结石又称肝内胆管结石，是我国常见而难治的胆道疾病，其病因复杂，主要与胆道感染、胆道寄生虫、胆汁淤积等有关[1-2]。在临床中，胆囊结石常合并肝胆管结石，其可导致肝胆管梗阻、肝内胆管炎等，肝胆管长期受结石、炎症及胆汁中致癌物质的刺激，可发生癌变，因此临床中应予以重视[3-4]。胆囊结石合并肝胆管结石的治疗原则为尽量取尽结石，解除胆道梗阻和狭窄，消除肝内感染性病灶，从而使胆汁排出通畅，临床中多采用手术治疗，常用的手术方法包括开腹手术、胆囊切除术联合肝胆管切开取石术、胆囊切除术联合肝部分切除术等[5-6]。近年来，随着微创技术的发展，腹腔镜与胆道镜逐渐被应用于临床中并得到广泛推广，胆道镜历经硬质胆道镜、纤维胆道镜等发展阶段，技术日趋成熟[7-8]。本研究旨在探讨腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并肝胆管结石的临床效果。

1 资料与方法

1.1 资料与方法

选取2018年8月至2019年8月九江市第一人民医院肝胆外科收治的80 例胆囊结石合并肝胆管结石患者作为研究对象，按照随机数字表方法分为观察组与对照组，每组各40 例。观察组中，男18 例，女22例；年龄26～50 岁，平均（35.17±3.02）岁；病程1～8年，平均（3.92±0.54）岁。对照组中，男20 例，女20 例；年龄25～50 岁，平均（35.26±2.93）岁；病程1～7年，平均（3.89±0.48）岁。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。结石诊断标准：参照徐克等[9]主编的《医学影像学》（第8 版）制订，超声检查显示胆囊内及胆管腔内可见一个或多个形态固定的强回声团、光斑或弧形强光带，后方伴有声影；其中发生在胆囊内者，强回声可随体位改变而移动。纳入标准：①符合诊断标准[9]；②所有患者及家属均知情同意本研究并签署知情同意书。排除标准：①合并萎缩性胆囊炎；②合并严重心、肺、肝、肾系统严重疾病；③妊娠或哺乳期妇女；④合并精神系统类疾病无法配合本研究者。本研究经九江市第一人民医院医学伦理委员会审核并批准同意。

1.2 方法

对照组给予传统开腹手术治疗，全身麻醉后患者取仰卧位，常规消毒铺巾，于右上腹作1 个手术切口，逐层分离皮肤与皮下组织，暴露腹腔，切除胆囊后切开胆管，取出结石后仔细检查，确认无结石后，置入影流管，缝合手术切口。观察组采用腹腔镜联合胆道镜治疗，操作方法具体如下。①腹腔镜胆囊切除术：使用气管内插管全身麻醉，患者取仰卧位，头高足低15°～20°；于脐上或脐下缘做1 个10～15 mm 的弧形切口，插入气腹针注入二氧化碳，建立气腹，然后放入腹腔镜；于右腋中线稍前方肋缘下2～3 cm 处作1 个5 mm的皮肤切口，穿入5～6 mm 锥鞘，退出穿刺锥，经此孔插入牵拉钳；于右锁骨中线肋缘下2～3 cm 处切开皮肤作1 个5 mm 切口，穿入长度为5～6 mm 锥鞘后将穿刺锥拔出，经此孔将牵拉钳插入，于剑突下4～6 cm处作1 个10 mm 的皮肤切口，将长度为10～11 mm 锥鞘穿入，然后将穿刺锥取出，经此孔可插入剪刀、钳夹器、转换器、切割烧灼器等；解剖分离胆囊管，切除胆囊，将其从脐部切口取出体外。②切除胆囊后，充分显露胆总管，于胆总管下段前壁作1 个1 cm 的直切口，两端各缝1 条牵引线，先用传统器械探查并尽量取净结石后，在无菌操作后，插入胆道镜，同时从冲洗管口灌注生理盐水，并随时吸净，仔细检视胆管、肝管、肝总管、胆囊管口，看清结石后用取石篮取出结石，确认无结石后，置入T 管引流，术毕，消除气腹，缝合脐部和剑突下的切口，用创可贴闭合创口。两组均术后观察随访2 周。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组的治疗效果、术中出血量、住院时间、不良反应发生率（不良反应包括胆漏、结石残留、感染）。疗效判定标准如下。①痊愈：超声检查显示结石完全消失；②显效：超声检查显示结石数目减少≥1/3；③有效：超声检查显示结石数目减少＜1/3；④无效：超声检查显示结石无变化或增多、增大[10]。治疗总有效率=（痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 版本统计学软件处理数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用配对样本t 检验；计数资料以频数或百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果的比较

两组患者的治疗总有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者治疗效果的比较[n（%）]

2.2 两组患者术中出血量、住院时间的比较

观察组的术中出血量少于对照组，住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者术中出血量、住院时间的比较（±s）

观察组对照组t 值P 值40 40 42.63±2.17 71.28±2.51 54.6111＜0.05 6.03±0.98 12.15±1.31 23.9447＜0.05组别 例数 术中出血量（ml） 住院时间（d）

2.3 两组患者不良反应总发生率的比较

两组患者的不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 两组患者不良反应总发生率的比较[n（%）]

3 讨论

胆囊结石合并肝胆管结石是临床中常见的疾病，其临床表现取决于结石的位置以及是否造成胆道梗阻和感染等问题[11-12]。此病大多数患者平时仅有肝区不适或腹痛，如发生胆管炎则表现为腹痛、寒战高热；当结石发生嵌顿时，可发生胆绞痛；如结石嵌顿持续不缓减时，胆囊可能会增大，进而产生积液；当结石合并感染时，可发展为急性化脓性胆囊炎或胆囊坏疽，严重时可出现全身感染，给患者的生活带来严重影响，甚至对患者的生命安全造成威胁[13-14]。

目前，胆囊结石合并肝胆管结石多采用手术进行治疗，传统的开腹手术是临床中常用的方法，但是其手术创伤大、出血多、恢复较慢。近年来，随着微创技术及内镜技术的发展，腹腔镜、胆道镜等逐渐被用于胆石症的治疗中，与传统的开腹手术相比，其具有安全可靠、可同时进行诊断与治疗、创伤小、痛苦少等特点，因此，在临床中的应用越来越广泛[15-16]。研究显示，腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并肝胆管结石具有较好的临床效果[17-18]。

本研究结果显示，两组的治疗总有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。提示腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并肝胆管结石的效果与传统开腹手术相当，与骆玉萍[19]的研究结果一致。观察组的术中出血量少于对照组，住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并肝胆管结石可以减少术中出血量，缩短住院时间，与彭竟涛[20]的研究结果一致。本研究结果还显示，两组的不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并肝胆管结石未明显增加不良反应，与闻愚等[21]的研究结果一致。

综上所述，腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并肝胆管结石的效果与传统开腹手术相当，可以减少术中出血量，缩短住院时间，且不增加不良反应，值得临床推广应用。