中性粒细胞与淋巴细胞比值、纤维蛋白原对卵巢囊肿蒂扭转疾病进展的预测价值

施森森

福建省妇幼保健院妇产科，福建福州 350000

卵巢囊肿蒂扭转是常见的妇科急腹症之一[1-2]，可发生于任何年龄段的女性，以育龄期女性最为常见，如诊治不及时可能导致卵巢出血、坏死、感染等，因此该病一旦确诊，应根据病情尽快行患侧附件切除或囊肿剔除术[3]，而切除一侧附件将会损害女性的生育和内分泌功能，因此目前主张尽量保留卵巢[4-5]，而是否保留卵巢取决于卵巢是否坏死[3]，目前判断卵巢是否坏死缺乏客观的实验室指标，相关的研究甚少，部分学者发现中性粒细胞与淋巴细胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）及纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）分别对卵巢囊肿蒂扭转的诊断、坏死具有一定的预测价值[2，6-7]。准确评估卵巢囊肿蒂扭转疾病进展的阶段有助于最大程度地保留卵巢，本研究旨在寻找能协助判断卵巢囊肿蒂扭转疾病进展的预测指标并探讨其预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月至2020年3月福建省妇幼保健院收治的因卵巢囊肿蒂扭转行手术治疗并经术中证实扭转的60 例非妊娠患者的临床资料，根据术后病理结果将其分为正常组（23 例）、充血组（18 例）和坏死组（19 例）。坏死组为术后病理提示组织存在广泛出血、梗死者；充血组为术后病理提示组织存在淤血、出血、水肿等表现，但未见梗死者；正常组为术后病理未提示前述表现，仅提示病理性质者。纳入标准：患者于福建省妇幼保健院手术治疗并经术中证实为蒂扭转，具有完整的临床资料及病理结果。排除标准：①妊娠合并蒂扭转患者；②术后病理证实为恶性肿瘤患者。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

收集患者的一般资料及可能预测充血、坏死结局的相关指标，包括年龄、体温、是否生育、FIB、D-二聚体、外周血常规白细胞计数（white blood cell count，WBC）及NLR。记录术中情况及术后病理结果，包括扭转部位（左/右侧）、手术途径、手术方式（附件切除或复位+肿物剥除）、扭转圈数、肿物最大径及术后病理分类：成熟性囊性畸胎瘤、囊腺瘤及其他（单纯性囊肿、冠囊肿、出血性囊肿、纤维瘤、纤维卵泡膜细胞瘤）。

1.3 统计学方法

采用SPSS 24.0 软件进行统计学分析，呈正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，不服从正态分布的计量资料采用中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，两组间比较采用t 检验或Wilcoxon 检验，三组间比较采用单因素ANOVA 方差分析或Kruskal-Wallis H 检验；计数资料用率表示，两组间比较采用χ2检验；采用受试者工作特征（receiver operating char acteristic，ROC）曲线及约登指数确定最佳临界值，根据临界值计算出每个指标对疾病进展预测的敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料及手术相关指标的比较

正常组、充血组与坏死组患者的年龄、体温、是否生育、扭转部位、手术途径、肿物最大径、术后病理比较，差异无统计学意义 （P＞0.05）；FIB、D-二聚体、WBC、NLR、术式、扭转圈数比较，差异有统计学意义（P＜0.05）； 其中充血组患者的WBC、NLR、D-二聚体水平高于正常组，差异有统计学意义（P＜0.05）；坏死组患者的FIB、D-二聚体、WBC、NLR 水平、切除数与扭转圈数高于正常组，差异有统计学意义（P＜0.05）。在差异有统计学意义的指标中，合并正常组及充血组为非坏死组，与坏死组进行比较，坏死组患者的FIB、WBC 水平均高于非坏死组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 患者一般资料及手术相关指标的比较[M（P25，P75）]

2.2 扭转附件进展至充血的预测指标

当正常组与充血组比较时，WBC、NLR 预测扭转附件充血的ROC 曲线下面积（area under the curve，AUC）分别为0.693、0.785（P＜0.05）（图1），使用约登指数计算NLR 的临界值为3.11，WBC 的临界值为8.55×109/L，其敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值见表2。

表2 WBC、NLR 对扭转附件充血的预测价值

图1 WBC、NLR 用于预测扭转附件充血的ROC 曲线

2.3 扭转附件进展至坏死的预测指标

当非坏死组与坏死组比较时，WBC、FIB 预测扭转附件坏死的AUC 分别为0.703、0.771（P＜0.05）（图2），使用约登指数计算WBC 的临界值为10.20×109/L，FIB 的临界值为2.91 g/L，其敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值见表3。

表3 FIB、WBC 对扭转附件坏死的预测价值

图2 WBC、FIB 用于预测扭转附件坏死的ROC 曲线

3 讨论

卵巢囊肿蒂扭转占妇科急腹症的3%[1-2]，当发生蒂扭转时，附件完全或部分围绕其自身的血管轴旋转，使卵巢的静脉和淋巴阻塞，并伴有大量充血和出血性梗死，随后出现动脉阻塞，导致卵巢坏死[8]，若延误诊治常需切除卵巢。目前诊断蒂扭转主要是结合病史、症状、体征、辅助检查如超声检查等作出判断，超声多普勒血流的缺失或减少有利于卵巢囊肿蒂扭转的诊断，但由于卵巢的双重供血系统，在60%的病例中仍可检测到正常的血流模式，因此多普勒超声在术前诊断的作用仍值得商榷[9]。

NLR 作为一个重要的炎症指标参数被广泛应用于心血管疾病、自身免疫性疾病及某些外科疾病的诊断中，其诊断价值优于WBC[10]，在妇产科疾病如盆腔炎、卵巢扭转或黄体破例中的应用也得到了相应的研究[11-14]。nder 等[2]研究发现通过与单纯卵巢囊肿患者比较，在卵巢囊肿蒂扭转的患者中，WBC 及NLR 均升高，其中以NLR 升高更为显著，具有更高的敏感度（88.9%）和特异度（100%），NLR＞3 可考虑作为卵巢囊肿蒂扭转术前诊断的一个临界值。本研究从另一角度进行分析，在确诊卵巢囊肿蒂扭转的患者中，将充血组与正常组进行比较，探讨NLR 用于预测扭转附件充血的价值，结果显示，充血组患者的WBC、NLR水平高于正常组，差异有统计学意义（P＜0.05）；NLR预测扭转附件充血的AUC 大于WBC，提示NLR 在卵巢囊肿蒂扭转中预测附件充血的价值优于WBC。此外，使用约登指数计算NLR 的临界值为3.11，与der 等[2]的研究结果相似，提示当NLR 高于临界值时，不仅表明卵巢囊肿发生蒂扭转的风险增大，也提示病情已经进展到了附件出血、充血的阶段。

FIB 是急性炎症反应期的标志物之一，可作为急腹症时判断病变器官血运状况及严重程度的指标之一，FIB 的升高可能提示着组织即将或者已经坏死，其机制可能是坏死细胞崩解从而触发引起炎症反应所导致[15-16]。刘琴等[6]的结果显示FIB 用于预测扭转附件坏死的AUC 为0.643，临界值为3.87 g/L 时，其敏感度和特异度分别为48.9%和83.0%，本研究中非坏死组与坏死组进行比较时，FIB 预测扭转附件坏死的AUC 为0.771，与刘琴等[6]的研究结果相似，提示FIB对于扭转附件的坏死具有一定的预测价值。

近年来大量研究表明对于卵巢囊肿蒂扭转患者保留卵巢的手术方式具有一定的安全性和可行性[17-20]，术中是否保留卵巢主要依据扭转时间、 扭转圈数、卵巢血流情况、扭转附件还纳后颜色是否恢复正常以及术者的经验判断，但是即使还纳后，附件颜色未必会马上恢复正常[1，21-22]，因此仅凭肉眼判断是否坏死并不完全可靠，具有一定的主观性。本研究结果显示，与WBC 比较，NLR、FIB 分别用来预测附件扭转充血、坏死具有较高的敏感度及阴性预测值，坏死组与非坏死组的手术方式比较，差异有统计学意义（P＜0.05），因此术前NLR、FIB 等指标对于术前诊断、术中判断扭转附件的活力具有一定的参考价值，对于手术方式的选择具有一定的指导作用，笔者认为对于NLR≥3.11，FIB≥2.91 g/L 的患者可能提示扭转附件已经出现坏死，若无强烈保留卵巢意愿或指征，建议切除患侧附件，对于NLR≥3.11，FIB＜2.91 g/L 的患者可能提示附件发生扭转，且有一定程度的充血但尚未坏死，应积极进行手术探查并结合患者年龄、是否生育、保留卵巢意愿等综合评估是否保留卵巢，对于NLR＜3.1，FIB＜2.91 g/L 的患者应进行全面检查评估是否发生蒂扭转，对于术中确诊者可考虑保留卵巢。

综上所述，NLR、FIB 分别对扭转附件的充血、坏死具有一定的预测价值，但特异度和阳性预测值较低，可能与样本量过少有关，且本研究为回顾性分析，文中所取的临界值是否能广泛应用于临床仍需进行更大样本的研究以提高其敏感度和特异度。探索更具有临床实用性和可靠性的指标用于术前诊断及对附件活力的评估对于手术方式的选择具有一定的参考价值，对保护患者的卵巢功能至关重要。