俯卧位对早产儿喂养有效性与安全性影响的Meta分析

黄雯琦，马丽芳，卿雁冰，岳树锦，李章琪，苏春香

在184个国家中，新生儿早产比例为5%～18%，每年约有1 500万例早产(妊娠<37周)婴儿出生，目前这一数字仍在上升[1]。中国的早产儿数量排全球第二[2]。早产儿出生后常面临窒息、缺氧等各种高危状况，甚至影响其运动、认知等神经功能[3]。为纠正缺氧，常对其采用俯卧位，其腹部、四肢紧贴在床上，四肢呈蛙状，类似在母亲宫内的姿势[4]，此时膈肌运动受腹内容物影响小，可增加吸入潮气量，改善肺通气，使肺部血气比例趋于合理，血氧分压增高[5]。但俯卧位也可能导致早产儿出现胃潴留、呕吐及呼吸暂停等不良反应[6-7]。喂养后早产儿的护理体位是影响喂养效果的重要因素[8]。鉴此，早产儿体位护理尚需要更可靠的证据。本研究通过循证方法，系统评价不同卧位对早产儿喂养情况的影响及安全性，从而为临床护理决策提供参考。

1 资料与方法

1.1文献纳入标准 ①研究类型：关于喂养后不同卧位应用于早产儿的随机对照试验(Randomized Clinical Trials，RCTs)，语言限定为中、英文。②研究对象：给予肠内营养、胎龄小于37周的早产儿，母乳或配方奶喂养，喂养方式包括胃管喂养、吸吮或滴管喂养等。③干预措施：干预组早产儿喂养后采取俯卧位，对照组早产儿采取其他卧位(包括仰卧位、侧卧位或仰卧位与侧卧位交替)。④结局指标：主要结局指标为早产儿喂养后胃潴留(包括胃潴留量和胃潴留发生率)、呕吐(包括呕吐次数和呕吐发生率)，腹胀(包括腹胀次数和腹胀发生率)、安全性结局指标为呼吸暂停(包括呼吸暂停次数和呼吸暂停发生率)。

1.2文献排除标准 ①以同一临床试验发表的文章作为一篇文章处理。②未提供受试者基本信息或干预措施相关信息的文献。③被翻译成英文的中文文献。④未能获取全文的文献。⑤随机方法错误的文献。

1.3检索策略 计算机检索中国知网、万方数据库、维普网、中国生物医学文献数据库、PubMed、Cochrane图书馆、Embase数据库中有关喂养后不同体位对早产儿胃潴留影响的随机对照试验。检索时限从建库至2020年3月18日，英文数据库以newborn，premature infants，low birth weight infant，preterm infant；prone position，prone，body position，posture，positions为检索词。中文数据库以早产儿，低体重儿，极低出生体重儿，未成熟儿；俯卧位，体位护理，体位，体位干预为检索词。

1.4文献筛选和资料提取 所有文献均导入NoteExpress软件，由2名研究者按照纳入及排除标准独立进行文献的筛选，提取的文献资料包括：纳入研究编号、试验设计类型、文章题目、第一作者、发表年份、具体分组方法、总样本量、各组的样本数、早产儿诊断标准、对照组和试验组干预措施、干预时间、结局指标评价时间、结局指标、不良反应、是否有数据缺少、是否报告缺少数据原因等。

1.5文献质量评价 采用Cochrane5.1.0系统评价手册[9]对纳入文献进行质量评价。文献质量分为A、B、C 3级。A级：低度偏倚，完全满足上述质量标准。B级：中度偏倚，部分满足上述质量标准。C级：高度偏倚，完全不满足上述质量标准[10]。文献质量评价由2名研究者独立完成并核对，如有分歧，则通过讨论或由第3位研究者协助解决。

1.6统计学方法 采用Rev Man5.3分析、StataMP16软件进行统计分析。二分类变量采用相对危险度(Relative Risk，RR)及95%置信区间(95%CI)表示；对于连续性变量，如各文献对同一指标采用的测量方法及单位完全相同时，采用计算加权均数差(Mean Difference，MD)和95%CI表示，当不完全相同时，采用标准均数差(Standard Mean Difference，SMD)和95%CI表示；检验水准α=0.05。采用χ2检验确定各研究间是否存在异质性。若各研究间无统计学异质性(I2<50%，P>0.1)，则采用固定效应模型；如果存在统计学异质性(I2≥50%，P<0.1)，则采用随机效应模型合并效应量，并进行亚组分析或者敏感性分析；若异质性过于明显且无法判断其来源时，则进行描述性分析。采用漏斗图、Begg′s及Egger′s检验分析发表偏倚。

2 结果

2.1纳入研究基本资料及质量评价结果 初检共获得文献709篇，经筛选最终纳入31篇文献[11-41]，其中英文文献3篇，中文文献28篇。纳入研究基本资料及质量评价结果，见表1。

表1 纳入研究基本资料及质量评价结果

2.2Meta分析结果

2.2.1喂养后不同体位对早产儿胃潴留的影响

2.2.1.1胃潴留量 4项研究[11，16，30，37]评价了俯卧位和仰卧位对早产儿胃潴留量的影响，合计早产儿245例。由于研究间的异质性高(I2=99%，P=0.000)，故采用描述性分析。4项研究[11-12，16，37]评价了俯卧位和侧卧位对早产儿胃潴留量的影响，合计早产儿262例。由于研究间异质性高(I2=92%，P=0.000)，故采用描述性分析，结果见表2。

2.2.1.2胃潴留发生率 2项研究[22，32]评价了俯卧位和仰卧位对早产儿胃潴留发生率的影响，合计早产儿117例。研究间无明显异质性(I2=0%，P=0.870)，采用固定效应模型分析，结果显示：早产儿喂养后俯卧位能减少胃潴留发生率[RR=0.34，95%CI(0.17，0.70)，P=0.003]。

2.2.2喂养后不同体位对早产儿呕吐的影响

2.2.2.1呕吐次数 6项研究[14，19，21，25，33，36]评价了俯卧位和仰卧位对早产儿呕吐次数影响，合计早产儿1 096例。由于研究间异质性高(I2=99%，P=0.000)，故采用描述性分析，结果见表2。

2.2.2.2呕吐发生率 6项研究[16，22，28，38，40-41]评价了俯卧位和仰卧位对早产儿呕吐发生率的影响，合计早产儿403例。研究间无明显异质性(I2=0%，P=0.430)，采用固定效应模型进行分析，结果显示，早产儿喂养后俯卧位能减少呕吐发生率[RR=0.30，95%CI(0.19，0.46)，P=0.000]。

2.2.3喂养后不同体位对早产儿腹胀的影响

2.2.3.1腹胀次数 9项研究[15，17-18，20-21，23-24，35-36]评价腹胀次数，合计早产儿784例。由于研究间异质性高(I2=91%，P=0.000)，故采用描述性分析，结果见表2。

2.2.3.2腹胀发生率 5项研究[16，22，28，40-41]评价腹胀发生率，合计早产儿355例。研究间无明显异质性(I2=0%，P=0.580)，采用固定效应模型进行分析，结果显示，早产儿喂养后俯卧位能减少腹胀发生率[RR=0.28，95%CI(0.17，0.44)，P=0.000]。

2.2.4喂养后不同体位对早产儿呼吸暂停的影响

2.2.4.1呼吸暂停次数 13项研究[13，15，17-21，24，26，28，31，34-35]评价呼吸暂停次数，合计早产儿1 161例。由于研究间异质性高(I2=97%，P=0.000)，故采用描述性分析，结果见表2。

表2 描 述 性 分 析 效 应 值

2.2.4.2呼吸暂停发生率 8项研究[13，19，27-29，32，39-40]评价呼吸暂停发生率，合计早产儿519例。研究间无明显异质性(I2=0%，P=0.690)，采用固定效应模型进行分析，结果显示：早产儿喂养后俯卧位能减少呼吸暂停发生率[RR=0.36，95%CI(0.25，0.52)，P=0.000]。

2.3发表偏倚 针对呼吸暂停次数绘制漏斗图进行发表偏倚检测，结果显示各研究点左右分布不对称。结合Begg′s法检验结果(Z=3.23，P=0.001)和Egger′s直线回归法检验结果(t=-4.23，P=0.001)，提示可能存在发表偏倚。

3 讨论

3.1喂养后俯卧位能减少早产儿胃潴留量、呕吐、腹胀的发生 本研究结果显示，喂养后俯卧位能够减少早产儿胃潴留量、呕吐、腹胀的发生，与Kaur等[7]的研究结论一致。早产儿胃呈水平位，容量小，食管贲门括约肌松弛，幽门括约肌发育不完善，胃肠蠕动能力弱，易发生胃食管反流，从而导致呕吐发生[22]。俯卧位早产儿腹部和四肢均贴在床单位上，四肢屈曲于胸腹前，如同子宫内体位，其手足能触及床单毛巾等物体，能够增加早产儿安全感和舒适感，使其身心舒适和情绪安静，利于消化吸收。并且当早产儿取俯卧位时，由于重力作用及床垫支持作用，其腹压增大，可以促进胃肠蠕动，加强胃肠平滑肌的自律性收缩，也会促进胃部排空[22]，减轻胃潴留，从而减少呕吐、腹胀的发生[38]。但俯卧位时需将早产儿脸部侧向放置，护理人员进行密切观察，避免将口鼻俯于床面，引起窒息或猝死。长时间的俯卧位会增加早产儿骨科疾病，延迟肌肉发育[11]。因此，针对于俯卧位的利弊，需要护理人员掌握体位改变的时机，以提供更好的发展性照顾。但本研究未涉及喂养后俯卧位持续时间的相关证据，需在今后进行高质量的临床研究。

3.2喂养后俯卧位能减少早产儿呼吸暂停的发生 本研究结果显示，喂养后俯卧位能够减少早产儿呼吸暂停的发生。呼吸暂停是早产儿常见并发症之一，如不及时干预，将会导致长时间缺氧引发脑损伤，甚至死亡等严重后果[42]。俯卧位能支撑稳定早产儿胸廓，且充分利用了膈肌后1/3的功能，使胸廓和腹部运动的协调性较好，减少呼吸运动的胸腹起伏不一致次数，提高呼吸效率及肺顺应性，增加潮气量，并可减轻气道阻力，提升动脉血氧分压，改善肺通气，从而减少呼吸暂停发作频率，缩短呼吸暂停持续时间。而且当早产儿处于俯卧位时有利于早产儿安静睡眠，安静睡眠稳定呼吸，改善肺活量，从而减少了呼吸暂停的发作。

3.3本研究局限性及对未来研究的启示 本研究纳入的文献方法学质量均为B级，可能存在选择性偏倚、测量偏倚及发表偏倚。由于只检索了公开发表的中英文文献，可能存在文献收录不全的问题。纳入的31篇研究未对早产儿病情进行细分，未规范俯卧位使用时长、角度及周期，从而可能导致研究存在异质性，对研究结果产生一定的影响。未来可针对不同病情的早产儿、是否有临床症状早产儿分别进行研究，关注不同角度的俯卧位对早产儿的应用效果以及俯卧位时长与周期，进一步开展大样本、多中心的随机对照试验，进而完善早产儿喂养后俯卧位的临床实践内容与依据。

4 小结

本研究结果显示，俯卧位可有效减少喂养后早产儿的胃潴留、呕吐、腹胀及呼吸暂停的发生。医护人员可参照本研究结果，结合早产儿身体条件，早产儿父母意愿，医院人力资源以及临床经验综合判断，恰当使用。