感染病原高通量基因检测快速鉴别会阴部位疱疹并发病毒性脑炎一例

宓奔 王弋 方金燕 吴锦鸿

作者单位：310006 浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院

生殖器、会阴部位的疱疹绝大多数是由单纯疱疹病毒（HSV）感染引起的。其临床症状可以有较大不同，部分患者可能出现自发神经功能紊乱和痛觉敏感，或会阴部麻痹伴尿潴留或便秘。会阴部带状疱疹（VZV）感染后也可能发生局部麻痹表现［1］，包括颈部带状疱疹后的手臂或膈肌无力、腰椎或骶骨带状疱疹后的腿部无力以及骶骨带状疱疹后的尿潴留。嗜神经的人类疱疹病毒（包括HSV、VZV）在初次感染后，病毒会移动到脊髓后索的神经根，并在一段时间内保持不活动状态，为潜伏阶段。而在某些条件下（如年龄增长、疾病、压力、阳光、疲劳等）皮肤黏膜感染会复发，绝大部分疱疹发作不会引起严重后果或并发症［2］，但HSV和VZV可以导致中枢神经系统的感染，是该组病毒的独特特征［3］。本文报道会阴部皮肤疱疹继发脑炎患者一例，作者使用高通量宏基因组第二代测序（NGS）快速明确病原体，并指导后续治疗。

1 临床资料

患者男性，59岁，因“排尿困难伴畏寒发热13 d”于2019年3月5日入院。入院前在当地医院诊断为“泌尿道感染、左肾结石、前列腺增生” 住院治疗，先后给予左氧氟沙星、万古霉素等抗感染但排尿疼痛、排尿困难无改善，并出现嗜睡。入院前3 d发现尾骶部粟粒样丘疹。既往有前列腺增生、高血压病病史。入院体检：T：37.5℃，P：114次/min，R：20次/min，BP： 136/78 mmHg，自动体位，GCS评分（3+5+6），查体合作。头颅无畸形，但右眼斜视，双瞳孔等大同圆，直径约3 mm，对光反射存在。心、肺、腹部查体未及异常，触诊全身皮肤未及浅表淋巴结肿大。双肾区叩击痛、双输尿管行程压痛、膀胱区压痛未及，臀缝处见散在疱疹，双侧巴氏征无异常。辅助检查：降钙素原、CRP无异常升高，白细胞 3.6×109/L，中性粒细胞71.1%。入院拟诊：发热待查；急性前列腺炎；肾囊肿；左肾结石；脂肪肝；尾骶部疱疹。入院当天15：35患者突发全身抽搐，意识不清，呼之不应，口唇发绀，抽搐持续伴昏迷，床边镇静后予以气管插管，呼吸球囊辅助通气，转EICU监护。转入查体：T38.7℃，心率、血压在正常范围，昏迷，GCS评分（1+T+1），双侧瞳孔不等大，对光迟钝，克氏征（+），巴氏征双侧未引出。急查头颅CT可见脑干密度减低，临床考虑脑疝形成存在腰穿禁忌，予丙戊酸钠控制癫痫发作，机械通气辅助控制通气，甘露醇、甘油果糖等脱水降颅压，激素冲击抑制免疫反应，阿昔洛韦0.5 g静脉滴注，1次/8 h，抗病毒治疗。抽取血标本送检梅毒、艾滋抗体，疱疹及呼吸道病毒抗体，以及自身免疫和血管炎相关抗体，同时留取全血标本外送华大基因行感染病原高通量检测。入院48 h患者低热，仍深昏迷。复查头颅CT见脑干、两侧丘脑、两侧颞叶及两侧脑室旁密度减低，较前进展。当晚急诊全身麻醉下行“脑室外引流术”，术中引出脑脊液无色透明，压力约25 cm水柱，脑脊液常规、生化检验可排除细菌性颅内感染，故留取脑脊液标本外送华大基因行感染病原高通量检测。入院第5天全血标本结果提示人类疱疹病毒3型（VZV）检出序列数236，脑脊液标本检测结果提示人类疱疹病毒3型（VZV）检出序列数12279。

2 讨论

原发性生殖器疱疹主要表现为生殖器区域的充血性水疱，在男性疱疹可能见于阴茎、阴囊、肛门、臀部和大腿等部位。同时合并有腹股沟淋巴结肿大，流感样症状（如关节疼痛，发烧和头痛），也可能有排尿疼痛，或排尿困难［4］。一般认为，生殖器部位的疱疹是由单纯疱疹病毒引起的常见性传播疾病［5］。而HSV-1引起的脑炎占所有疱疹病毒性脑炎大约90%［6］。由HSV-1引起散发性脑炎患者，病死率较高，常见临床表现包括发热、头痛、癫痫发作、神经定位症状和体征及意识障碍［7］。在免疫功能正常的死者以及动物模型上HSV-1引起脑炎的组织病理学特点是下额颞叶和边缘系统的水肿、出血以及坏死［8］。

本例患者入院次日床边超声发现左下肢腘窝静脉血栓形成。昏迷卧床为深静脉血栓形成-肺栓塞高风险因素，且患者已出现下肢深静脉血栓，即使置入下腔静脉滤网仍需抗凝治疗且无法完全预防肺梗死。尽管CT对于脑炎的诊断敏感性很低，但结合病史特点及入院48 h的脑CT提示脑干、两侧丘脑、两侧颞叶及两侧脑室旁密度减低表现来看临床高度怀疑HSV-1引起的脑炎，易出现脑实质出血和坏死，存在抗凝禁忌，因此治疗陷入两难。

水痘-带状疱疹病毒（VZV），又称人类α疱疹病毒3型，是一种双链DNA病毒。原发感染通常表现为水痘（一种自限性疾病），初次感染后病毒在颅神经节、脊神经节、肠神经节和自主神经节的神经元中潜伏［9］。随着年龄增长或免疫力下降，由细胞介导的对VZV的特异性免疫力下降，导致病毒再激活，表现为带状疱疹，且经常并发慢性疼痛（带状疱疹后神经痛）及脑膜脑炎、脊髓病变、视网膜坏死和血管病变（包括伴有颞动脉感染的多灶性VZV血管病变）［10］。在免疫功能正常的个体中，带状疱疹的诊断通常仅基于临床表现：单侧沿神经根分布的红斑丘疹、水疱疹，最常见的部位是胸部和腰部皮区，但也可能发生在任何皮区，常伴剧烈疼痛。有些个体VZV再激活时可能表现为非典型性皮疹（如播散性带状疱疹、极少或缺乏皮肤皮疹，甚至在没有皮疹的情况下感染VZV）［1］。水痘-带状疱疹病毒感染的神经系统并发症并不常见，但存在两种严重的并发症：脑炎和Reye综合征。脑炎占水痘相关住院的20%，主要包括急性小脑性共济失调和弥漫性脑炎。急性小脑性共济失调最常发生在儿童，而弥漫性脑炎多见于成人。临床表现包括谵妄，癫痫发作和局灶性神经系统体征。病理检查提示3种主要的病理模式：大-中血管病变伴有脑梗死或出血性梗死；小血管病变同时伴有缺血灶和脱髓鞘混合病变；脑室炎或脑膜炎。多数情况下以上三种病理特点会合并出现。弥漫性脑炎的报告死亡率接近10%，幸存者遗留长期神经系统后遗症比例达15%［11］。

因此当临床表现不确定时，合并脑炎的生殖器疱疹的病原学诊断有赖于实验室检验。目前常用的诊断技术包括聚合酶链式反应（PCR）测试、直接免疫荧光抗体（DFA）检测和病毒培养［1］。PCR技术是诊断带状疱疹最敏感的实验室检测（>95%），与传统的病毒培养技术相比更快（≤1 d），因而是诊断带状疱疹的首选检测技术。然而，基于PCR技术具有高度特异性，被公认是一种靶向诊断方法，其需要关于致病病原体的已知信息或假设。而宏基因组研究以环境中所有微生物基因组为研究对象，通过对标本样品中的全基因组DNA进行高通量测序，获得单个样品的饱和数据量。该技术已被广泛用于病毒和细菌病原体检测［12］。基于宏基因组新一代测序技术（mNGS）的感染病原高通量基因检测不依赖于传统的微生物培养，直接对临床样本中的核酸进行高通量测序，然后与数据库进行比对分析，根据比对到的序列信息来判断样本包含的病原微生物种类，能够快速、客观地检测临床样本中的较多病原微生物（包括病毒、细菌、真菌、寄生虫），且无需特异性扩增，并被认可用于临床传染病诊断、院感监测、社区传染病暴发的调查等方面［13］。基于mNGS的感染病原高通量基因检测可以对多种体液标本进行检验和判读，但诸如腹水、痰液标本存在检出病原种类过多不易区分致病菌的问题［14］。因而目前，该技术的临床应用首先还是在于协助病原学诊断，尤其是脓毒血症的病原诊断，其次是指导治疗［15］。 本例患者病情恶化后双侧瞳孔持续不等大，脑疝体征典型存在腰椎穿刺禁忌，故脑脊液标本一度难以获取。因而在入院第2天先送检血液标本行mNGS检测，根据病原学序列的结果，结合皮疹表现，确定阿昔洛韦抗感染的策略是正确的。但也有研究发现即便血液标本也可能检出大量非致病菌［16］，因而急诊脑室外引流送检的脑脊液对疾病的确诊，合并下肢深静脉的抗凝治疗、脑梗死影像的判读，疾病预后、医患沟通及康复治疗均有着较大的指导价值。因此临床工作中对于仅凭临床表现难以确诊病毒感染，尤其是出现神经精神并发症的病毒感染性疾病完全可以早期取得标本送检宏基因组新一代测序技术（mNGS）以尽快指导诊断和治疗。