经阴道自然腔道内镜手术在妇科恶性肿瘤中的应用

蔡林涓，李大可

随着现代医学技术的发展，微创的理念深入人心，经阴道自然腔道内镜手术（transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery，vNOTES）因其体表无切口瘢痕、术后疼痛减轻和快速康复等特点[1]，成为近年来微创术式的新热点。NOTES 是指将人体自然孔道如胃、食管、膀胱和直肠等，作为内窥镜检查的手术通道，从而在此基础上进行一系列操作的诊疗技术[2]。阴道作为人体自然腔道，是治疗妇科疾病时常用的手术通道，且相较于胃、膀胱等途径无需损伤空腔脏器，被认为是当下最安全可行的临床应用[3]。

目前，vNOTES 技术已在妇科实践中运用于子宫肌瘤、异位妊娠、附件良性肿物和盆腔器官脱垂等疾病的手术治疗[4-8]，但在妇科恶性肿瘤方面的应用仍较少，现对vNOTES 在妇科恶性肿瘤中应用的现状、优势、困难以及手术技巧等方面进行归纳总结。

1 vNOTES 在妇科恶性肿瘤的应用现状

2014年Lee 等[9]首次报道了3 例ⅠA期子宫内膜癌患者运用vNOTES 行全子宫双附件切除术和盆腔淋巴结清扫术，既没有患者需要术中输血，也没有转为传统腹腔镜或开腹手术的病例。2016年Leblanc等[10]报道了1 例采用vNOTES 对ⅠB期子宫内膜癌患者行全子宫双附件切除，并成功进行了盆腔前哨淋巴结活检。2018年王延洲等[11]报道了应用vNOTES治疗5 例ⅠA期子宫内膜癌患者的成功案例，其中1例患者行盆腔淋巴结清扫及腹主动脉周围淋巴结切除术，腹主动脉周围淋巴结切除达到了肠系膜下动脉水平，提示了腹主动脉周围淋巴结切除的可能性。2019年Baekelandt[12]报道了15 例采用vNOTES 治疗子宫内膜癌的案例，所有患者均进行了全子宫切除术及腹膜后前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）切除术，并采用全新阴道侧穹窿宫颈旁切口腹膜后入路。近年来，在早期子宫内膜癌诊疗过程中，，SLN 活检已经逐渐代替系统性淋巴结切除术，成为了当下最经济高效的治疗策略[13]。2019年Tantitamit 等[14]首次报道了4 例ⅠA期子宫内膜癌患者，在吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）近红外荧光技术指导下，运用vNOTES 进行SLN 定位活检，证实了在早期子宫内膜癌中通过vNOTES 方法进行SLN 定位的可行性，无术中输血和并发症的发生。2019年Oh 等[15]也进行了1 例59 岁ⅠA期子宫内膜癌患者的个案报道，患者接受了全子宫双附件切除术和盆腔淋巴结清扫术，术中共清扫淋巴结20 个。2020年Lowenstein 等[16]首次报道了针对可疑早期卵巢癌，应用vNOTES 进行分期手术的案例。其中所有患者均接受全子宫双附件切除术、网膜切除术，1 例额外进行了阑尾切除术，所有接受该手术的患者均达到了完全分期，且未转变为开放或常规腹腔镜手术。该研究结果表明了vNOTES 网膜切除术的安全性和可行性。由于技术手段等条件的限制，尚未见到更多的有关卵巢癌或宫颈癌方面的报道。

2 vNOTES 在妇科恶性肿瘤治疗中的优势

已有许多回顾性研究总结了vNOTES 相比传统腹腔镜手术或单孔腹腔镜手术（laparoendoscopic single-site surgery，LESS）的优势，但研究多局限在妇科良性疾病，如卵巢囊肿、子宫肌瘤等[4-8]，涉及恶性肿瘤的数据仍较少。在妇科恶性肿瘤手术中，vNOTES 将阴道作为手术入路，因不存在腹部切口，能够避免肌肉和筋膜的破坏，避免了如伤口感染、出血和切口疝等trocar 穿刺相关并发症的出现[17]，提高手术安全性，同时避免腹部皮肤切开形成瘢痕，达到更好的美容效果[18]。有研究表明在卵巢良性肿瘤的附件切除术中，相较于常规腹腔镜手术，vNOTES 手术时间明显缩短，出血量减少，术后住院时间缩短，并且术后并发症发生率显著降低，患者术后疼痛评分极低[19]；在卵巢癌网膜切除术的相关报道中也有类似的结论，该研究中术后所有患者的平均住院时间为2 d，中位术后24 h 疼痛评分为2 分，并发症发生率低，且运用vNOTES 的手术时间与常规腹腔镜、开腹手术时间相当[16]；而在子宫内膜癌的相关报道中，中位术后住院时间为5 d，中位术后24 h 疼痛评分为1 分[11]。更小的创口、更低的疼痛评分及较低的并发症发生率能够在一定程度上帮助患者术后快速康复，尤其是年长或经腹操作困难者（如肥胖等），与此同时，较短的住院时长也能够达到缩短手术和辅助治疗间隔时间的目的[14]，使患者能够尽早接受肿瘤后续治疗。

与传统的阴式子宫切除相比，运用vNOTES 可以在内窥镜的指导下得到更加清晰的手术视野[1]，从而更好地进入盆腔，识别输尿管、子宫血管等结构[20]。有研究报道在子宫较大的情况下，vNOTES 比阴式手术更容易暴露峡部水平的子宫血管[17]。此外，腹腔镜器械的使用将允许术者到达更深的区域，有助于治疗巨大的盆腔肿瘤[2]。与此同时有文献表明，由于vNOTES手术的视角和方向与传统腹腔镜手术相反，vNOTES手术使盆腔淋巴结切除术，尤其是髂间淋巴结切除术更可行、更容易[14]。与经脐LESS 相比，vNOTES 在肥胖患者中有着更广泛的应用。有研究表明在极度肥胖的早期子宫内膜癌患者中，vNOTES 是一种安全、微创、有效的治疗方式[21]。未产、肥胖或阴道狭窄等疾病的患者，因为手术操作和止血时盆腔脏器的向下牵引受到限制，通常难以采用常规经阴道手术进行治疗，但运用vNOTES 则可以进行处理[1]。由此可见，vNOTES 结合了腔镜手术的优势，拓宽了阴式子宫切除术的适应证，有助于克服其局限性[22]。

妇科恶性肿瘤的开腹手术通常需要较长时间的低头操作，这会对妇科医生造成较大的身体负担。而传统腹腔镜手术术者需长时间维持站立位、双臂上抬姿势，常导致肩背部肌肉的疲劳酸痛。由于vNOTES的本质是阴式手术，术者可采用坐姿完成手术，能够明显减轻术者术中强迫姿势所导致的疲劳以及术者躯体损伤等带来的术后疼痛。

vNOTES 术中阴道切开放置切口保护套给标本取出提供了良好的条件，同时切口具有较大的扩展性，有利于标本的完整取出，避免了潜在的腹腔感染及肿瘤细胞脱落时的腹腔种植转移[23]，更符合无瘤原则。

3 vNOTES 在妇科恶性肿瘤治疗中的局限性与问题

vNOTES 本质上是一种改良单孔腹腔镜手术，单孔手术中普遍遇到的问题仍然存在[2]。相较于传统腹腔镜多通道形成的角度，单通道同轴操作时会导致三角测量的缺乏，使术者对深度和距离的判断受到影响[24]，同时因为操作空间狭小，术中器械受到彼此干扰，出现所谓的“筷子效应”[4]，操作的精准度也会比传统腹腔镜有所下降，有时还会需要特殊器材，一定程度上增加了手术的时间和难度[25]。LESS 的直线视野也会使术者缺乏画面立体感，镜头在腹腔内外都容易与手术器械相互干扰，导致画面稳定性差[24]。

在手术适应证方面，vNOTES 也有一定的局限性。尽管阴道切口较传统腹腔镜手术切口更大，当肿瘤较大时，出于对安全的考虑，大多数妇科医生仍然更倾向于开腹手术而不是腹腔镜手术[26]。在阴道狭窄、子宫较大或有粘连的患者中，术者将更难从阴道进入盆腔[18]，且粘连的组织会导致解剖不清、附件运动受限等问题，从而使手术难度提高，手术风险增加[9]。因此，选择合适的患者对手术结局至关重要，为了防止直肠损伤等手术并发症，术前根据病史或盆腔检查结果怀疑有盆腔粘连的患者应谨慎进行vNOTES 手术[22]。

与经脐LESS 相比，vNOTES 有着相反的解剖体位，这在一开始可能会导致手术医生迷失方向，因此通过传统腹腔镜技能适应NOTES 程序以及盆腔探查需要一个较长的学习曲线[4]。有观点认为对于初学者而言，至少需要36 例病例才能熟练掌握vNOTES卵巢囊肿切除术[27]。Wang 等[28]认为对于熟练掌握腹腔镜和阴道手术的经验丰富的外科医生来说，vNOTES 的学习需要经历4 个阶段超过180 例病例才能达到处理较高难度复杂病例的水准。同时带教者的技术水平、要求的严格程度和教授的带教技巧也会对学习进程产生影响[25]。在已有的研究中，所有手术均由经验丰富的医生进行，也就是说，年轻医生所需要的学习周期将会进一步延长[22]。

4 vNOTES 在妇科恶性肿瘤手术中的操作要点

由于阴道并非无菌环境，可在术前预防性使用抗生素[29]。因妇科恶性肿瘤大多需要先行全子宫切除术，而阴道前后壁的切开则是vNOTES 成功的关键之一，目前大多数研究均采用阴道后穹窿切开的方式建立手术入路[21]。同时，在部分病例中也存在通过切开阴道前穹窿，向上推阴道黏膜和膀胱的方式建立手术前入路[30]。有研究报道通过采用将膀胱子宫间隙腹膜与阴道前壁、直肠子宫陷凹与阴道后壁缝合的方法，能够有效解决腹膜遮挡、手术通道显露不良的问题[11]。

vNOTES 有着与传统腹腔镜手术完全相反的视野，因此重建手术解剖是手术过程中非常重要的一环。首先识别输尿管并在输尿管上方1 cm 处打开腹膜，然后将输尿管往下牵拉，通过这样的方法，可以减少输尿管的损伤并且有助于后续更好地识别髂内、髂外血管[9]。在盆腔淋巴结清扫过程中，分离输尿管后，解剖闭锁脐动脉，以此标示盆腔淋巴结切除内侧边界。然后沿着髂内外静脉找到血管分叉处，进而完成闭孔神经及血管的解剖，在此应注意vNOTES术中闭孔神经与髂内外静脉分叉的距离更大，术中要仔细识别，避免损伤[11]。

由于vNOTES 通过单一切口进入腹腔，手术器械与内窥镜镜头会处于相对平行的状态，即出现所谓“筷子效应”。针对这个问题，国内外许多学者都进行了相关探索，邓媛等[24]指出若将10 mm 内窥镜镜杆置于中线位置，两只操作器械分别一左一右放在镜杆两边，镜头与操作器械便可形成一个小的操作三角，有助于完成两个操作器械尖端距离3 cm 之内的缝合、打结、淋巴结清扫等精细操作。

5 结语

NOTES 是在微创外科领域发展起来的一种全新的革命性外科技术。近年来，vNOTES 在妇科的临床应用显著拓宽，在妇科恶性肿瘤方面也逐步探索其应用可行性与安全性，但目前大多数文献均为个案报道，仍缺乏多中心、大样本的随机对照研究来确认患者通过此手术获益的程度[31]。尽管vNOTES 仍然存在操作空间狭小、学习曲线较长等问题，随着操作器械的创新与改进，以及广大妇科医生的努力，vNOTES 在妇科恶性肿瘤将有很好的应用前景。