重复肝切除治疗结直肠癌肝转移术后复发患者的疗效分析

寇卫军，李 明，寇明文，耿彦龙，李二凤，王少强

（解放军第九八八医院开封医疗区普通外科 河南 开封 475003）

肝脏是结直肠癌最常见的转移部位。结直肠癌肝转移（colorectal liver metastasis, CLM）行肝切除术是目前最有效且可能达到根治的治疗方式。肝转移瘤切除术后5年生存率为40%～62%[1-2]。首次确诊结直肠癌肝转移的患者只有20%～30%可行肝切除术[3]。在肝切除术之后，结直肠癌复发的概率依然很高，其中约30%的患者复发仅限于肝脏[4]。再次行肝转移瘤切除并不常见，但是对于只有肝内复发的患者重复行肝切除术依然是有价值的治疗方式。我们报告的病例中有确诊结直肠癌时合并有肝转移，经MDT会诊确定为无法行手术治疗，在给予新辅助化疗后肿瘤缩小，达到手术标准，进而行结直肠癌根治术并肝切除术，后期随访发现肝内复发，再次行肝部分切除术，术后仍获得了较长的生存期。我们回顾文献认为结直肠癌合并肝转移的患者术后肝内复发，若复发肝转移瘤是可手术切除的，皆应接受重复肝切除术，以期患者获得更长的生存期。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选择我院自2014年3月—2020年8月经重复肝切除治疗的5例结直肠癌肝转移肝切除术后肝内复发患者的临床资料。本组患者共5例，男3例，女2例，年龄37～69岁，平均56岁；原发肿瘤位于直肠1例、回盲部2例、结肠肝曲1例，乙状结肠1例，首次肝转移部位位于右肝叶4例，左肝叶1例，转移瘤直径1.5～7.0 cm，分别行直肠癌根治术、根治性右半结肠切除术或根治性乙状结肠切除术联合右肝或左肝部分切除术，手术时间平均为243.7 min，术后平均住院时间17 d。肝内复发瘤部位：右肝4例，左肝1例，肿瘤直径1.5～5.5 cm，分别行右肝部分切除术3例、肝左外叶切除术1例；手术时间平均为192.5 min，术后平均住院时间13 d。本研究通过患者及患者家属同意并签署知情同意书。

2.结果

本组患者手术全部成功，无围手术期死亡病例。随访时间截至2020年10月，5例RCLM中2例死亡，1例失访，1例多器官转移，1例无复发证据。首次肝切除术后胆漏1例，再次肝切除术后胆漏1例，术后出血1例，切口疝1例。随访时间从首次肝切除算起为11～77个月，中位生存期59个月，从重复肝切除算起为4～56个月，中位生存期为26个月。

3.讨论

肝转移瘤切除术是目前能够使Ⅳ期患者获得长期生存的唯一治疗方法。对于新辅助放化疗后最初无法切除的病灶，肝转移瘤切除是可能治愈性的手术。目前临床更加重视对无法切除的结直肠癌肝转移患者进行新辅助治疗。我们治疗的患者五个转移瘤和左右叶同时发现肝转移瘤者，在进行新辅助治疗后，进行了肝切除并获得了更长的生存期。实践证明在肝转移瘤切除术之前进行新辅助化疗可提高生存率，增加肝切除率，减少进行扩大肝切除的概率，增加残肝体积，减少了肝衰竭的发生率。使得以前认为无法切除的多发性肝转移性瘤现在已成为可能。

结直肠癌是最常见的恶性肿瘤，也是导致死亡的最常见的原因之一。1/2的患者在病程中发展为肝转移（CLM），肝转移率为20%～25%[5]。肝切除术已成为治疗结直肠癌肝转移患者的金标准和可能根治性的治疗方式。不可切除的CLM患者中位生存期为18～22个月[6]。而同时或异时行肝切除术的患者5年生存率是40%～62%[7]。多数结直肠癌肝转移患者最初确诊时已无法进行肝切除，新辅助治疗已被证明是安全有效的，并且越来越多的临床实践证明可将无法切除的肝转移转化为可切除的肝转移[8]。在新辅助治疗期及时、反复评估可切除性。如何能够达到切除标准则立即进行手术。在一项回顾性队列研究中[9]，D’Angelica等报道首次肝切除术后在转移复发率达到62%。3/4的复发发生在2年内，对于这些复发，仅肝转移占31%，肺转移占27%，在其他单个器官转移占12%，在多个器官转移占30%。如果肝切除术后肝脏仍是唯一的复发部位，则建议行重复肝切除术。报道重复肝切除术后的5年总生存率为16%～55%，平均41%[10-11]。可能影响生存的因素是重复肝切除术的疗效，两次手术之间的间隔时间超过1年和手术边缘超过1 cm[12]。也有报道称单发转移，转移灶＜5 cm，低CEA水平和肝外转移[13]可以改善预后。尽管报道的每一次重复的根治性肝切除术后5年生存率逐步降低，但报告的生存率仍然高于无法切除的患者。在接受第三次肝切除术的患者5年生存率在22.5%～37.9%[14]。

肝切除术仍然是可切除CLM患者手术治疗的金标准。随着肝切除技术的提高，对于部分多发肝转移瘤，可以进行扩大的肝叶切除，因转移瘤患者肝功能较好，因转移瘤切除而发生死亡或肝功能衰竭的风险较低。当转移灶很难切除时，可以考虑射频消融。关于RFA的研究大多来自无法切除的CLM患者，RFA后的5年生存率介于14%和55%之间[15]。报道与切除相比，行RFA的CLM患者具有更高的复发率和较差的生存率[14]。迄今为止，尚无大型随机试验评估RFA在可切除CLM中的应用，但在病变几乎无法切除的患者中，RFA可作为替代治疗选择。

综上所述，重复肝切除可为结直肠癌肝转移肝切除术后再次肝内复发患者提供延长生命的机会。即使这些患者术后复发率较高，但重复肝切除术的总生存期也仍然较高。对于复发性肝转移患者，应尝试不同的治疗方式以增加可切除的机会。在可切除的肝转移瘤患者应考虑重复肝切除术以尽可能地延长患者生存期。