原发性肝癌的微创介入治疗进展

李敏朋，俞 渊，许 斌

（广西中医药大学第一附属医院肝胆外科 广西 南宁 530023）

原发性肝癌是全球最常见恶性肿瘤之一，发病率在全球恶性肿瘤中居第5位，病死率居第2位[1]。据报道我国每年新发肝癌病例约40万，病死病例高达37万人，其发病率居我国恶性肿瘤第4位，病死率居第2位，严重威胁人们的生命健康[2]。手术切除和肝移植术是肝癌的根治性治疗手段。由于肝癌早期症状不明显，发病隐匿，70%的患者确诊时已进入中晚期，失去根治性手术治疗的最佳时机，而微创介入疗法为不能耐受或不能进行手术治疗的患者提供了有效的治疗方法[3]。本文主要对原发性肝癌的局部消融术和介入放射治疗方法进行综述。

1.局部消融术

局部消融术是不宜进行肝癌切除手术治疗的小肝癌患者的第一选择，主要包括射频消融术（radiofrequency ablation, RFA）、微波消融术（microwave ablation,MWA）、氩氦刀微创冷冻消融术、激光消融术（laser thermal ablation, LTA）、经皮酒精注射消融和高强度聚焦超声，不同的方法均能起到消灭肿瘤的作用，但各自都有优缺点。

1.1 射频消融术

RFA作为早期小肝癌根治性治疗手段之一，其治疗原理是在CT或超声引导下，精准地找到病灶点，利用发射电磁波产生的热量对肿瘤细胞造成损伤，达到治愈肿瘤的目的。适用于单个直径≤5 cm的癌灶或肿瘤结节≤3个，最大肿瘤直径≤3 cm，无血管、邻近器官侵犯及远处转移的患者[4]。张汉洋等[5]经临床研究后发现RFA治疗肝癌患者三年生存率较好，但对其短期肝功能存在损害，分析认为是由于射频消融治疗时不仅消融肿瘤细胞，也会使临近肝组织出现凝固坏死现象，造成肝功能受损。因此，建议术前全面评估肝功能，术后加强保肝治疗，而对于存在肝功能不全或者肝储备功能低下的患者尽量避免采用射频消融术治疗。除此以外，对于肿瘤位于肝脏表面、邻近大血管或靠近胆囊窝、膈肌、肠管等特殊部位的患者，在射频消融的过程中因其易误伤周围脏器和血管造成大出血，易出现针道偏离，最终会出现消融不彻底情况，也不推荐使用射频消融术[6]。

1.2 微波消融术

微波消融术，是指在超声或CT引导下将微波探针导入预定部位，促进肿瘤组织内极性分子发生高速震荡摩擦生热使蛋白变性坏死以达到杀伤肿瘤细胞的目的，微波治疗频率为2 450 MHz和915 MHz。与射频消融术相比，微波消融术不易产生热沉效应，对于肿瘤直径≤ 3 cm的肝癌患者治疗效果优于RFA，而对于肿瘤直径4～5 cm的患者治疗效果相当[7]。微波消融不仅可以减少血管内皮生长因子VEGF分泌，抑制肿瘤组织及血管的增生，而且可以降低血清可溶性白细胞介素-2受体（SIL-2 R）含量，进而提高T细胞的增殖能力，提高机体免疫力功能[8]。而对于特殊部位的肝癌也可运用MWA进行治疗，可取得一定疗效，王智等[9]采用MWA治疗膈顶部肝癌患者133例，完全消融率为88.7%，术后12、24、36个月生存率分别为80.8%、57.7%和50.3%。

1.3 氩氦刀微创冷冻消融术

氩氦刀微创冷冻消融术的治疗机制是将氩气形成的低温在1 min内将病变组织迅速冷冻至-140℃形成细胞内外冰晶，从而打破细胞膜内外渗透压平衡致细胞脱水破裂、坏死。与其他微创治疗方法相比，氩氦刀微创冷冻消融术的优势在于对肿瘤周围正常组织损伤较小、对肝功能储备要求较低、可重复操作性强、术后疼痛较轻微、患者耐受性较好，对癌灶贴近肝门、胆囊及胃肠道组织的治疗也更安全[10]。该术对早期肝癌具有良好的效果，而对于中晚期肝癌若配合TACE治疗，可明显延长患者的生存时间，杨海明等[11]报道54例完成TACE联合氩氦刀治疗的中晚期肝癌患者，随访1～2年发现，所有患者中位生存时间为17.6个月，6个月生存率为100%，12个月生存率为89.34%。

1.4 激光消融术

激光消融术是以激光为能量源，通过激光与组织的相互作用，光能转变成热能，使组织加热导致蛋白质变性、肿瘤细胞坏死，适用于肿瘤直径为2～3 cm的小肝癌。由于LA加热时间短、消融范围稳定，与其他消融疗法相比更适用于肿瘤临近重要血管、胆囊和胆管、肺、心脏、胃肠道等高危部位的肝癌[12]。与RFA比较，LA可提高微小HCC患者的肿瘤局部控制率，并延长患者的无进展生存期[13]。

2.介入放射疗法

由于肝脏中有肝动脉和门静脉双重血供，正常肝脏组织由肝动脉供血25%，门静脉供血75%，而肝癌组织由肝动脉供血90%，门静脉供血10%[14]。介入疗法是基于肝脏特殊的供血系统，在影像学的引导下，将化疗药物或栓塞剂通过导管置入肝动脉，阻断肿瘤供血，使肿瘤坏死。目前常用的方法是肝动脉化疗栓塞术（TACE）、药物缓释微球（drug-eluting beads TACE, DEB-TACE）和动脉放射栓塞（TARE）。

2.1 肝动脉化疗栓塞术

TACE指通过碘化油等为载体将化疗药物注入肿瘤组织，引起肿瘤组织体积减小或坏死，是非手术治疗中晚期肝癌患者的首选方式[15]。然而，单纯的TACE治疗无法一次性彻底清除病灶，残留在机体内部的病灶会形成动静脉瘘，加快肿瘤细胞扩散速度；多次行TACE治疗更易使化疗药物发生沉淀，同时进入血液循环，80%～90%的患者会出现腹痛、发热、胃肠道反应等不良反应，远期治疗效果不佳[16]。目前，TACE常与RFA联合使用，取长补短，对于提高肝癌患者的临床疗效、延长生存时间及减少副作用起到积极的作用。杨立新等[17]为探讨超声引导微波消融联合肝动脉化疗栓塞（TACE）在晚期原发性肝癌治疗中的应用效果，选取90例晚期原发性肝癌患者，对照组45例行TACE治疗，联合组45例采用超声引导微波消融联合TACE治疗，联合组患者术后1年的生存率为91.11%（41/45）,高于对照组的66.67%（30/45），差异具有统计学意义。

2.2 药物缓释微球

因碘化油和化疗药物混成乳剂，药物进入血液循环易对人体产生毒副作用，而载药微球作为一种新型栓塞材料，可负载阿霉素、多柔比星、顺铂等抗肿瘤药物，常用的载药微球包括DC-Beads、CalliSphere等[18]。DEB-TACE有中断血流并缓慢释放抗瘤药的作用，其优点一是延长化疗药物作用于病灶的时间，二是可减少外周血液循环系统中的药物浓度及毒性作用。研究表明，DEB-TACE对治疗中晚期HCC近期疗效显著，在肝功能和肿瘤客观反应率方面都优于单纯TACE，且并发症较少，具有较高安全性[19]。

2.3 动脉放射栓塞

Y90经动脉放射栓塞术是选择性内放射疗法，将Y90微球通过肝动脉给药到达靶组织，发射高能量β射线杀伤肝癌细胞，玻璃微球和树脂微球是Y90微球的两种类型。在临床上，TARE可用于早期肝癌降级治疗或等待肝移植的过渡治疗和不可切除中晚期肝癌的治疗。研究表明，相较于TACE, TARE可显著提高不可切除肝癌患者的1年无进展生存率和3年生存率[21]。但目前对TARE的研究较少，需进行大样本多中心的研究。

3.小结

综上所述，微创介入疗法以其疗效佳、创伤小、易操作、并发症少等优点成为中晚期肝癌患者主要治疗方式。目前，肝癌微创治疗的临床课题大多集中在探索治疗方案的短期疗效以及安全性，而长期疗效的探索仍需进一步努力。微创治疗方法多样，不同方式均有其优势和劣势，对不同阶段肝癌的治疗效果也各不相同，因此，应根据患者所处的癌症分期以及自身状况个性化选择治疗方案，以延长患者生存期，提高患者生活质量。