心房颤动合并冠心病患者经皮冠状动脉介入术后抗栓治疗的研究进展

王维箭 欧永强 麦茂勇

（梧州市红十字会医院，广西梧州543000）

经皮腔内冠状动脉介入术（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）作为近些年临床针对心房颤动合并冠心病应用较为广泛的治疗技术，其主要通过穿刺的方式沿动脉置入导管至冠状动脉，并开通闭塞的血管和植入支架扩张冠状动脉，应用价值已经获得临床医师的普遍认可[2-3]。房颤合并冠心病PCI 术后患者，需要使用双联抗血小板聚集药物，预防急性支架内血栓形成，而因为房颤的存在，又需要使用抗凝药物抗凝预防心房内血栓形成，从而预防脑卒中以及机体其他部位血管发生阻塞，导致局部组织发生缺血坏死，进而造成不良后果，不利于患者预后。抗栓、抗凝同时又带来新的问题，尤以出血并发症最为突出。故如何在预防血栓以及出血之间找到一个平衡，是一个艰难但重要的课题。本文针对近些年临床关于心房颤动合并冠心病行PCI 术后抗栓治疗相关研究进行综述，为今后临床医师合理选择抗栓疗法以积极预防血栓形成同时减少出血并发症提供一定参考依据。

1 三联抗栓疗法

非瓣膜性房颤患者预防血栓药物选择：CHA2DS2-VASc 评分为0 分者，给予阿司匹林75-325mg/d 口服或不处理，优先考虑不处理；CHA2DS2-VASc 评分为1 分者，给予华法林或阿司匹林75-325mg/d 口服，优先考虑华法林；CHA2DS2-VASc 评分男性≥2 分者，女性≥3 分者，口服华法林（INR2.0-3.0）或服用新型抗凝药物（如达比加群、利伐沙班）[4]。华法林三联抗栓治疗可以有效避免支架内血栓、心肌梗死、脑卒中等不良血管事件发生，有研究指出，本药品可以促使房颤患者发生血栓栓塞风险降低67%-86%。冠心病患者需长期口服双联抗血小板药物以减少冠脉事件发生情况，尤其是冠脉介入治疗后，从而有效降低严重心血管事件（如支架内血栓、心肌梗死再发、心源性死亡等）发生率。因此，临床针对房颤合并冠心病患者行冠脉介入治疗提出相应的抗凝治疗方案，即HAS-BLED评分为0-2 分（低-中出血风险）患者：一月内：口服华法林（INR2.0-2.5）+阿司匹林75-100mg/d+氯吡格雷 75mg/d；1 月至 1 年：口服华法林（INR2.0-2.5）+氯吡格雷75mg/d；1 年后：长期服用华法林（INR2.0-3.0）。HAS-BLED 评分≥3 分者（高出血风险）患者：2-4 周：口服华法林（INR2.0-2.5）+阿司匹林75-100mg/d+氯吡格雷75mg/d；4 周后：长期服用华法林（INR2.0-3.0）[5]。但随着临床应用的推广，三联抗栓疗法实际运用后存在较高的大出血风险；另外，华法林在机体代谢过程中容易受到患者进食与其他药物影响，从而导致抗栓治疗成效欠佳[6]。对于瓣膜性房颤（中-重度二尖瓣狭窄或植入机械心脏瓣膜者）患者，首选华法林抗凝，而非瓣膜性房颤患者中新型口服抗凝药（NOACs）疗效不差于华法林，且有更低出血风险（阿哌沙班），利伐沙班与华法林出血风险相当，故三联疗法中可使用NOACs 替代华法林[4]。

2 二联疗法

近年来，随着抗凝药物研究的深入，不断有学者提出，二联抗栓疗法疗效不亚于三联疗法，且有更高的安全性。二联抗栓疗法可以有效减少患者术后出现大出血的情况，减少因出血原因停用抗栓、抗凝药物，进而显著降低支架内血栓、再发心肌梗死等缺血性心血管事件发生的风险。赵丹、周鹏[6]等人通过二联及三联抗栓治疗安全性与有效性进行meta 分析，结果发现DAT 组患者与TAT 组相比，其出血事件发生率降低 60%（OR=0.40，95% CI：0.20-0.83，P=0.01），而两组间心肌梗死、支架内血栓形成、卒中以及心源性死亡的发生率差异有无统计学意义。

2.1 两种抗血小板药物联合使用（阿司匹林+氯吡格雷）

PCI 术后患者需要使用双联抗血小板聚集药物，预防急性支架内血栓形成，目前指南规定双联抗栓（DAPT）疗程为1 年，而对于PCI 术后合并房颤患者，通常采取三联或二联的抗栓治疗[7]。阿司匹林+氯吡格雷属于临床常用二联疗法，此疗法能够有效降低患者急性支架内血栓形成、急性心肌梗死风险，但使用此二联抗栓治疗后并不能降低房颤引发缺血性卒中的风险。祖晓麟[8]等人研究中，三联TT 组患者大出血发生率（5.2%）显著高于采用双联抗血小板抗栓疗法的DT 组（0.6%）；但DT 组缺血性脑卒中发生率（10.9%）略高于TT 组（8.2%）。因此需要结合患者实际情况及个体差异选择最优方案或探索更为科学合理的二联抗栓方案。

2.2 口服抗凝药物+抗血小板药物（达比加群+氯吡格雷）

需要三联或二联抗栓治疗，优先选择氯吡格雷可以降低出血风险[4]。 抗血小板代表性药物氯吡格雷进入人体后能够对血小板受体与ADP 结合过程起到良好的阻断作用；相关研究显示，氯吡格雷相比阿司匹林，其对血小板聚集具有更好地抑制作用，能够有效预防冠脉PCI 手术后发生支架内血栓[9-10]。达比加群酯属于临床近些年新研制的抗凝药物，其具有高选择性，能够与凝血酶的纤维蛋白发生特异性结合，通过对纤维蛋白原裂解进行抑制以降低凝血酶的生物活性，从而达到强效抗血栓的目的[11]。此外，本药品在连续3d 按照标准剂量进行服用即可获得较为稳定的血药浓度，有效弥补华法林用药起效慢的弊端，且后期无需再进行剂量调整，克服华法林药物剂量反复调整以及用药期间需要对患者凝血指标实施密切监测等问题，有利于患者服药依从性提高。本药品药物浓度以及抗凝效果均较为稳定，且不容易受到其他药物及食物的影响，在心房颤动患者治疗中尤其适用。朱晓强[12]等人研究中，研究组（达比加群+氯吡格雷）与对照组三联疗法术后不良心血管发生率（11.11%、8.33%）无明显差异，但研究组出血好转情况（16.67%）显著优于对照组（5.56%）。其中NOACs 亦可以选择利伐沙班替代达比加群酯。

3 小结及展望

综上所述，针对心房颤动合并冠心病行PCI 术后患者采用口服抗凝药物（达比加群）+一种抗血小板药物（氯吡格雷）的二联抗栓治疗方案，与阿司匹林+氯吡格雷两种抗血小板药物抗栓疗法相比，效果更佳，可以显著降低房颤引发缺血性卒中的风险，同时未明显增加出血风险。与三联抗栓方案相比，并不增加术后不良心血管事件，但出血风险明显下降，安全性更高。但目前无论是中国房颤专家共识，还是美国ASA/ACC 房颤指南，亦或是欧洲ESC 房颤指南，仍是推荐三联抗栓疗法，根据HAS-BLED 评分高低分为低-中危出血风险以及高出血风险，从而制定三联抗栓时间。或许随着未来更多的大型CRT研究结果的发布，房颤抗凝指南针对房颤合并冠心病PCI 术后患者的抗栓方案或许会有新的方案推荐。