球内异物长期存留漏诊一例

许 娜，王 琼

（玉溪市人民医院 眼科，云南 玉溪 653100）

1 病例

患者，男，45 岁，因“右眼视力骤降10d”收住我科。患者5年前工作时不慎被钢管击伤右眼后在当地医院就诊，具体诊断不详，行“右眼白内障摘除+人工晶体植入术”，术后视力恢复尚可，故未再到医院就诊。10d 前患者无明显诱因出现右眼视力骤降，不伴眼红痛、畏光、流泪，虹视、雾视、头痛、恶心、呕吐等不适，故到我院就诊。专科查体：右眼视力：数指/15cm，左眼视力：0.3。双眼光定位准。红（+） 、绿（+） 。眼球运动各方向不受限。结膜充血不明显，无分泌物。角膜无水肿，鼻侧角膜面可见点状云翳，角膜后见大量尘状沉着物，房水混浊明显，房水闪辉（+++），前房深浅正常，9 点位周边虹膜面见小圆形脱色素灶，虹膜震颤，人工晶体位正，玻璃体棕色混浊，眼底窥不入。左眼前后节检查未见异常。右眼压 R： 13.7mmHg， 左眼压 L：16.7mmHg，门诊B 超提示：双眼玻璃体混浊（右眼玻璃体积血？）。入院诊断：右眼球穿通伤，陈旧性球内异物？铁锈沉着症？右眼玻璃体积血？右眼人工晶体植入术后入院辅助检查CT 提示右眼晶状体显影不清。眼眶薄骨X 片提示：右眼眶区未见明确不透光异物。再次复查B 超仍未提示球内异物。虽然影像学检查均不支持球内异物，但结合患者病史及体征仍不能排外球内异物存在可能，和患者沟通病情需进一步行玻璃体切割手术明确诊断，征得患者同意后在局麻下行右眼玻璃体切割术，术中常规行25G 玻切三通道进入眼内见玻璃体内铁锈样混浊，未见明显出血，切除混浊玻璃体后见下方6 点位周边网膜上一纤维增生膜，分离切除增生膜时见膜下有黑色异物（约1*1.5mm 大小），术中探查异物没有磁性，扩大手术切口用视网膜镊完整取出一金属异物。术后应用妥布霉素地塞米松眼液及普拉洛芬眼液等药物治疗。出院时右眼视力0.3，视网膜平伏，眼压R：13mmHg，L：15mmHg。修正诊断：⑴右眼球穿通伤；⑵右眼球内异物（磁性金属异物）；⑶右眼铁锈沉着症；⑷右眼人工晶体植入术后。

2 讨论

开放性眼外伤中球内异物占18%～41%[1]。目前，最常见的球内异物是金属[2，3]。金属异物可沿穿通伤口对眼球造成直接或间接机械性损伤，直接损伤如角膜、巩膜、晶状体损伤，间接损伤如异物从视网膜反弹或嵌顿视网膜上引起视网膜损伤或毒性反应，如铁质沉着症、铜质沉着症等。无明显外伤史的细小铁质异物入眼早期可无任何不适，铁锈扩散后引起视力下降，眼压升高等一系列铁锈症表现才被发现。眼铁锈症继发于铁质异物眼内长期存留，铁锈的主要成分是氧化铁，其能溶于组织内与组织蛋白结合，形成一种铁蛋白化合物沉积于组织内并对其产生锈染侵害，可见于角膜实质及内皮、虹膜基质层、视网膜胶质组织及房角组织等[4]，因此眼铁锈症的临床特征具有多样化，其中对晶状体和视网膜的危害最为严重，如铁锈沉着于房角处，可能导致房水引流通道遭到严重破坏，而出现眼压增高。

该患者5年前受伤后异物存留位置无从考究，可能穿通虹膜坎顿于晶体内引起外伤性白内障，在行白内障手术过程中又再次掉落于玻璃体腔内存留于视网膜表面，或直接穿透虹膜沉着于视网膜上，由于重力，异物穿透眼球到达眼后段多数会沉积于玻璃体及球壁下方。本例患者异物穿通口在9 点位方位，而术中见异物存留于下方6 点位，因此对疑有球内异物的患者检查重点应放在下方。眼铁锈症发生的早晚以及严重程度也与异物大小及铁含量有关，直径小于2mm 的异物就诊时间晚且术后视力明显优于直径2mm 以上的异物。

影像学检查在球内异物、眼铁锈症的诊断中意义重大。目前较常用的手段包括眼眶X 线薄骨片、CT 及B 超检查。眼眶X 线薄骨片阴性不能排除眼内异物，仅作为眼内异物的筛选办法。CT 对于低密度和微小高密度异物显示较差，由于部分容积效应和扫描时眼位移动，可漏检小异物。B 超对于回声弱且无声影的异物有时与玻璃体出血和机化难以区别。本例患者因为长期漏诊，铁质在眼内逐渐侵蚀、融化成细小质软的物质，异物较小而且被包裹，术中探查异物没有磁性，因此即便完善上述3 种影像学检查后仍不能支持球内异物的诊断。也有文献报道眼铁锈症患者在视力下降前即可发生瞳孔的改变：首先是瞳孔散大，光反应及近反应迟钝，随后出现虹膜异色，萎缩，因此瞳孔的改变是眼铁锈症的一个敏感指标，但本例患者已经行白内障手术治疗，双侧瞳孔不等大，因此该患者瞳孔改变不能作为眼铁锈症的指标。笔者认为在怀疑球内异物、铁锈症时，尤其应仔细查体认真问诊，发现角膜、虹膜面有无弹导口，单眼白内障及瞳孔不等大等圆或葡萄膜炎时，灵活选用影像学检查但不能完全依赖影像学手段，CT 或眼眶X 线片未发现球内异物时，仍要进行B 超检查，同时需进一步提高医技人员临床检查技能，减少误诊、漏诊。