无症状重度主动脉瓣狭窄应行主动脉瓣置换而不是继续观察？

陈涵

受新冠疫情影响，美国心脏病协会（American Heart Association，AHA）2021年会继续以线上方式于11月13 日至11月15 日召开。会议发布了一系列的最新临床试验结果，其中AVATAR 试验就无症状重度主动脉瓣狭窄（aortic stenosis，AS）患者应积极行主动脉瓣置换还是继续观察这一临床难题进行了探讨，受到了广泛关注[1]。

欧洲和北美的现行指南建议对无症状的重度主动脉瓣狭窄患者继续观察，在出现临床症状或左室功能不全时再考虑手术。而AVATAR 试验决心挑战这一限制，其提出的主要假设是，与指南推荐的保守策略相比，早期主动脉瓣置换将减少包括全因死亡、急性心肌梗死、卒中或意外心力衰竭（下称心衰）住院的主要复合终点。

AVATAR 试验由塞尔维亚贝尔格莱德大学医学院的Banovic 教授发起，在欧洲7 国（主要来自东欧）的9 个中心进行，入选无症状的重度AS 伴左心功能正常患者，随机分配至早期外科主动脉瓣置换（surgical aortic valve replacement，SAVR）或保守治疗组。该试验排除了呼吸困难、晕厥、晕厥前兆、心绞痛或左心室功能障碍以及任何有心房颤动或严重心脏、肾脏或肺部疾病病史的患者。所有患者入选时必须为心脏负荷试验阴性。重度AS 的定义为主动脉瓣口面积≤1 cm2，主动脉瓣前向血流速度＞4 m/s 或平均跨瓣压差≥40 mmHg，左心功能正常定义为左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）＞50%。

试验入选了157 例患者，女性占43%，平均67岁。78 例患者被分至早期手术组，79 例患者被分至保守治疗组。该队列的平均STS-PROM 评分为1.7%。接受保守治疗的患者如果出现症状、LVEF＜50%，或者在随访时发现主动脉前向血流峰值速度增加超过0.3 m/s，则随后被转诊接受手术。最终保守治疗组的25 例患者在随访过程中接受了手术。试验总体中位随访时间为32 个月：早期手术组为28 个月，保守治疗组为35 个月。在早期手术组中，72 例（92.3%）接受了SAVR，手术死亡率为1.4%。早期手术组的主要复合终点事件（全因死亡、急性心肌梗死、卒中或意外心衰住院）为16.6%，保守治疗组中为32.9%。意向治疗分析（intention-to-treat，ITT）显示，随机接受早期手术的患者主要复合终点发生率、全因死亡或意外心衰住院发生率低于保守组，差异有统计学意义（HR=0.46，95%CI：0.23～0.90，P=0.02；HR=0.40，95% CI：0.19 ～0.84；P=0.01）。两组次要终点（包括死亡、首次心衰住院、血栓栓塞并发症大或出血）比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），但趋势与主要终点一致。

临床上定义“无症状”重度AS 其实是一个非常有挑战性的话题，从回顾性研究也可发现，有些“无症状” 患者可能在短期内就可以出现症状并发生事件。尽管这只是一个小规模的探索性研究，AVATAR试验确实表明，与保守治疗相比，射血分数保留的无症状重度AS 患者进行早期手术的结果似乎更好。尽管本研究只探讨了SAVR 这一经典手术方案，近年来经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）的迅猛发展和其对低危患者的探讨都使得人们不禁憧憬创伤更小耐受性更好的TAVR 是否在这一人群也能获得良好效果。也许在不远的将来，TAVR 将如同今日的经皮冠脉介入治疗一样，成为心血管介入的常规操作，安全又有效。