阻塞型睡眠呼吸暂停相关性高血压研究进展

陈美慧，梁红生（通讯作者）

（广东医科大学附属东莞市第八人民医院心内科 广东 东莞 523000）

睡眠呼吸暂停是一种因在睡眠过程中反复出现气道阻塞或部分塌陷导致的睡眠呼吸疾病，表现为睡眠时打鼾、呼吸暂停、日间困倦嗜睡，分为阻塞型（OSA）、中枢型（CSA）和混合型（MSA），其中以OSA最为常见。OSA是继发性高血压重要原因之一。临床上大约有50%～90%的OSA患者合并有高血压，而30%～50%高血压患者同时存在OSA[1]。OSA相关性高血压多为难治性高血压，目前OSA相关性高血压发病机制及其诊疗方法仍未明确，现将其研究进展做简要综述。

1.发病机制

1.1 内皮功能障碍与氧化应激

OSA通过血管内皮功能障碍促使高血压的发生。Wu等[2]发现OSA与内皮功能障碍及高血压有关。Wang等[3]针对18项关于OSA对内皮功能影响的研究进行荟萃分析，分析发现OSA患者慢性间歇性缺氧会增加活性氧（ROS），加剧氧化应激反应，导致内皮功能障碍，最终诱发高血压。综上所述，OSA相关性高血压的发生与血管内皮功能障碍及氧化应激有关，但具体的病理过程尚未完全清楚，有待进一步研究。

1.2 交感神经活性增加

OSA相关性高血压与交感神经活性增加相关。Green等[4]对38项关于持续气道正压通气（CPAP）对OSA患者儿茶酚胺水平及血压影响的研究进行荟萃分析，发现CPAP治疗显著降低了OSA患者尿或血浆儿茶酚胺水平以及血压，表明OSA相关性高血压与交感神经活性增加有关。交感神经活性增加的机制可能为睡眠间歇性缺氧导致低氧血症及高碳酸血症，刺激中枢及外周化学感受器，引起交感神经兴奋性增加[5]。另外OSA患者睡眠时反复觉醒，觉醒过程会增强交感神经活性，减少心脏迷走神经活动，导致呼吸暂停后血压和心率均出现激增[5]。总之，OSA相关性高血压与交感神经活性增加有关，但导致交感神经活性增加的主要机制仍未确定。

1.3 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活

在生理过程中，RAAS激活导致醛固酮产生，使得肾脏对钠和水的重吸收增加，促进液体潴留，导致血压上升。Ze-Ning等[6]针对13项关于OSA对RAAS影响的研究进行荟萃分析，分析结果显示OSA合并高血压患者血浆醛固酮浓度高于OSA非高血压患者，表明OSA相关性高血压与醛固酮升高相关。醛固酮介导液体潴留，睡眠时液体从下肢转移颈部，导致咽旁水肿及上呼吸道阻力增加，加重OSA[7]。OSA引起RAAS激活，RAAS激活产生醛固酮加重OSA，形成“恶性循环”。

1.4 炎症因子释放

国内外研究证明，OSA能诱导多种炎症因子释放，如白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、内皮素1（ET-1）等[3]。ET-1是血管收缩物质，调控平滑肌及血管内皮细胞。田剑等[8]发现OSA患者ET-1大量释放，一氧化氮（NO）水平降低，ET-1与NO之间的动态平衡打破，导致血管收缩，血压升高。徐彦飞等[9]发现OSA相关性高血压患者的IL-6、TNF-α及ET-1等相关炎性因子经过CPAP的干预后改善，且血压水平下降。OSA相关性高血压与炎症因子释放有关，但具体有哪些炎症因子参与还有待进一步研究。

2.治疗

肥胖是OSA的重要危险因素。Chirinos等[10]将181名OSA合并肥胖患者随机分为CPAP治疗组、减重组及联合干预组进行24周试验，研究发现三组患者收缩压均降低，表明减重能降低OSA相关性高血压。故笔者建议OSA患者适当运动，控制体重。OSA患者仰卧位睡眠时喉咙周围的肌肉松弛、舌根后坠，导致OSA加重，故建议睡眠时侧卧位。另建议OSA患者睡前不要服用镇静剂和酒精饮料。

目前CPAP是治疗OSA相关性高血压的一线方法。Marin等[11]对1889名无高血压的OSA患者进行随访，发现长期CPAP治疗能降低OSA患者发生高血压风险。Cristina[12]通过对161例OSA相关性高血压患者进行长达59个月的随访，发现CPAP治疗组的24 h平均动脉压均下降，表明CPAP对OSA相关性高血压患者具有降压作用。但目前尚无高质量证据表明CPAP治疗后能减少心脑血管事件发生。

对于OSA相关性高血压患者，药物治疗也是至关重要的。OSA相关性高血压多为难治性高血压，国内外相关指南未对OSA相关性高血压患者降压治疗方案作出具体指导。研究发现，OSA患者多合并有醛固酮增多，并且醛固酮浓度与OSA严重程度呈正相关[13]，醛固酮拮抗剂不仅能够抑制RAAS，拮抗醛固酮作用，并且可以通过利尿作用来减少液体潴留，减轻上气道黏膜水肿，改善睡眠打鼾症状。有些OSA患者睡眠时可能会出现心动过缓，有极高的猝死风险，所以对心率＜45次/min、病态窦房结综合征、Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞的患者不建议用β受体阻滞剂（β-R）。钙通道阻滞剂（CCB）与患者睡眠状态相关，接受CCB治疗的患者快动眼睡眠（REM）时间显著减少，睡眠时间更短，睡眠效率降低8%。

针对扁桃体肥大、舌体肥厚、软腭下垂、鼻中隔偏曲等引起睡眠时上气道阻塞的解剖异常，手术治疗可明显改善呼吸障碍。然而，对于手术治疗的适应证及选择的术式目前尚未见明确定论。轻-中度OSA可选择口腔矫治器，防止睡眠时气道闭合，但是口腔矫治器对严重OSA患者疗效差，其确切疗效目前还没有大规模进行临床研究的相关文献。

综上所述，近年来，医务人员对于OSA相关性高血压认识逐步提高，但由于地区认知差异，仍有很多漏诊，有必要再进一步深化认识。OSA相关性高血压多为难治性高血压，CPAP仍为一线治疗方法，对于中-重度OSA相关性高血压患者，建议CPAP与药物联合治疗提高疗效。目前国内外尚无指南明确如何治疗及管理，因此对OSA相关性高血压仍需进一步探索。