不同病因肝纤维化治疗的研究进展

2021-11-29邓威陈倩综述龚作炯审校

疑难病杂志 2021年9期

邓威，陈倩综述龚作炯审校

肝纤维化(liver fibrosis，LF)是由于肝脏细胞外基质(extracellulr matrix，ECM)中的胶原蛋白在肝组织过度合成和沉积而造成的，可能由各种病因如乙醇、病毒、毒素、药物或胆汁淤积等导致肝脏损伤[1]。ECM过多积累会改变肝结构，导致肝纤维化，若不能有效控制肝纤维化过程，最终将导致肝硬化的发生。因此，延缓、遏制，甚至是逆转肝纤维化的过程对具有肝硬化倾向的患者有着重要意义。现对近年来抗肝纤维化的治疗及其研究进行综述。

1 病毒性肝炎的抗肝纤维化治疗

在病毒性肝炎中，引起肝纤维化的主要是慢性乙型及丙型病毒性肝炎。肝组织活检是不同病因肝纤维化诊断的金标准，但其有创性操作限制了其临床应用。瞬时弹性成像是一种无创性操作，其在评估肝纤维化中应用广泛。在胆红素正常、ALT<5×ULN的慢性乙型肝炎(CHB)患者，肝脏硬度测定(liver stiffness measurement,LSM)≥12.4 kPa (1×ULN

快速有效地抗病毒治疗不仅可以改善肝功能和临床症状，还可以延缓肝硬化病情发展，甚至逆转肝硬化病程，延长生存时间并改善生活质量。乙肝首次治疗以及正在选用其他抗病毒药物治疗的患者，均建议使用耐药率低的药物如恩替卡韦(entecavir，ETV)、富马酸替诺福韦二吡呋酯(tenofovir disoproxil fumarate，TDF)和富马酸丙酚替诺福韦(tenofovir alafenamide,TAF)。恩替卡韦能有效抑制HBV DNA的复制，降低肝癌和肝硬化的发生率，并有助于减轻甚至逆转肝纤维化[3-4]。Kim等[5]对121例CHB患者给予ETV治疗3年后，患者LSM中位数从14.3 kPa显著降低至7.3 kPa(P<0.01)。TDF和TAF也能改善慢性乙型肝炎肝纤维化程度。在一项TDF治疗研究中，应用TDF治疗慢性乙肝患者后第240周获取肝活检，汇总分析发现，相关的组织学改善率(87%)、纤维化消退率(51%)和肝硬化逆转率(74%)均较高[6]。丙肝的抗病毒治疗现已取得巨大成就，Asselah等[7]在一项索非布韦—维帕他韦联合12周治疗中发现，98%的患者获得了持续的病毒学应答。Tao等[8]研究表明，在接受直接抗病毒药物治疗至少12周后，通过FIB-4和APRI评分评估，发现所有患者的纤维化状况均得到了改善。

转化生长因子-β1(TGF-β1)与病毒性及其他病因肝纤维化的发生密切相关，其下游Smad2/3是促进组织纤维化的主要调节器,而Smad7是TGF-β1/Smad通路的负反馈调节器[9]。丙型肝炎病毒的非结构蛋白3蛋白酶可通过与TGF-β1型受体结合增强肝纤维化[10]。Zhao等[11]研究发现，TAF/TDF通过上调NS5ATP9的表达来组装TGF-β1/Smad3和NF-κB/NLRP3炎性体信号通路，从而阻止肝纤维化进展并促进肝纤维化逆转。安络化纤丸作为抗肝纤维化的复方药物，其在小鼠肝纤维化模型中抗纤维化机制可能是通过影响TGF-β1产生,从而抑制肝脏星状细胞(hepatic stellate cell，HSC)激活[12]。苗亮等[13]发现安络化纤丸联合ETV治疗可显著提高慢性HBV感染者肝纤维化的改善率,并有提高肝纤维化稳定率和降低进展率的趋势。

2 酒精性肝病的抗纤维化治疗

酒精性肝病(alcoholic liver disease, ALD)是一个复杂的过程，包括从脂肪变性到肝硬化的各种肝脏损害，细胞损伤、炎性反应、氧化应激、再生和细菌易位是乙醇引起肝损伤的关键驱动因素。在酒精性肝病患者中，瞬时弹性成像LSM≥20.0 kPa考虑肝硬化，LSM<12.5 kPa排除肝硬化，LSM<9.5 kPa排除进展期肝纤维化[2]。最新研究发现，点剪切波弹性成像在酒精性肝病肝纤维化检测更优于瞬时弹性成像，但具体LSM仍需进一步大样本研究[14]。

每日饮酒量的多少与肝脏纤维化严重程度密切相关[15]。乙醇的代谢产物乙醛可造成肝损伤及炎性反应，且较乙醇毒性大。促炎因子TNF-α、IL-6、IL-8和抗炎因子IL-10及肠—肝轴在ALD的发生发展中发挥着重要作用[16]。乙醇可以导致肠内微生物菌群的改变，随之影响肠道屏障通透性和肠道黏膜代谢及免疫功能，使肠道内细菌及其产物移位，然后通过脂多糖/Toll样受体4(TLR4)途径激活库普弗细胞来促进炎性因子产生，并刺激HSC合成ECM[16-17]，并且TLR4-miRNA-155基因敲除可使ALD的肝纤维化程度减轻[18]。

因此，戒酒是ALD的基本疗法，改善肠道微环境及抗炎护肝治疗极其重要。Li等[19]研究发现，补充肠道益生菌可以恢复肠道微生态、降低肠道通透性、减轻并改善酒精性肝损伤。此外，诸如肠道菌群移植及使用膳食纤维都能改善ALD的肝损伤，从而减轻肝纤维化[20]。中医药在抗炎护肝方面有着重要作用。丹参的脂溶性有效成分包括丹参酮ⅡA等，张笑菲等[21]研究发现，丹参酮ⅡA可以通过抗炎抗氧化保护肝细胞、抑制HSC活化，抑制ECM生成并促进其降解等发挥抗肝纤维化作用，苦参作用机制也与此类似[22]。Sirt1是一种组蛋白去乙酰化酶，在肝脏炎性反应中起着保护作用，乙醇可降低其表达水平，其缺陷会导致NF-κB的过度乙酰化，导致肝脏炎性反应发生，并且还会促进肝脏纤维化[23]。Ramirez等[24]发现，老年小鼠肝细胞和HSC中Sirt1蛋白表达水平较幼年小鼠低，更容易由乙醇引起肝损伤和肝纤维化，结果表明Sirt1激活剂可能对老年酒精性肝病患者具有较好的治疗作用。

3 非酒精性脂肪性肝病的抗纤维化治疗

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)即将成为最常见的肝脏疾病，其通常与肥胖、2型糖尿病和高脂血症有密切关系。NAFLD通常包括脂肪变性(脂肪肝)和非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoholic steatohepatitis, NASH)，伴有纤维化的脂肪性肝炎和肝硬化。在NAFLD患者中，瞬时弹性成像LSM≥15.0 kPa考虑肝硬化，LSM≥11.0 kPa考虑进展期肝纤维化，LSM<10.0 kPa排除肝硬化，LSM<8.0 kPa排除进展期肝纤维化[2]。

在NAFLD的肝纤维化中，HSC产生和分泌ECM蛋白质的增强与内质网应激有关[25]。内质网应激与肝纤维化中的几种炎性反应途径有关，包括NF-κB、JNK、ROS、TNF-α和TGFβ的激活，内质网应激还与自噬密切相关，自噬—凋亡通路通过缓解内质网应激在维持细胞平衡方面起着重要作用[26]。自噬在肝病不同类型及阶段中作用不同：在肝细胞中，自噬具有保护作用；而在HSC中，自噬可以促进其激活而促进纤维化[27]。

肥胖和2型糖尿病是NAFLD纤维化进展和消退的决定因素，因而运动可以作为预防和治疗NAFLD的关键措施。运动可以通过诱导保护性自噬、降低肝细胞凋亡及增加胰岛素敏感性来改善NAFLD[28]。在古巴—美国的一项研究中，对293例NASH患者进行了深入的减肥计划，52周后对其中261例患者进行了肝脏活检，发现NASH缓解(NAS评分低于3)25%，NAS评分降低47%，纤维化减少19 %；在体质量减轻≥10%的患者中，NASH缓解了90%，纤维化改善了45%[29]。新型口服降糖药达格列净可通过减轻肝脏内质网应激，改善肝脏氧化应激及炎性反应[30]，并且Shimizu等[31]在一项24周临床试验中发现，达格列净(5 mg/d)可改善2型糖尿病合并NAFLD患者的肝脏脂肪变性，并可改善基线肝硬度测量≥8.0 kPa患者的肝纤维化(P=0.016)。柴胡皂苷d为中药柴胡中活性最强的成分，有研究者发现柴胡皂苷d能明显提高HSC-T6细胞内质网α、β mRNA表达,可能作为肝纤维化治疗的基础[32]。Su等[33]研究发现，原花青素B2可通过调节TFEB介导的肝细胞内自噬—溶酶体途径和氧化还原状态来减轻游离脂肪酸诱导的肝脂肪变性及改善肝纤维化，使其有望成为一种治疗NAFLD的新药。有研究者发现，维生素E能够改善NASH和桥接纤维化或肝硬化患者的临床结局[34]。Musso等[35]在评估针对涉及纤维化发生的关键致病机制的治疗策略中，发现半乳凝素3、白三烯、胱天蛋白酶，刺猬信号和赖氨酰氧化酶样2(LOXL2)抑制剂等潜在药物可延缓肝纤维化的进展。此外，针对NAFLD患者的饮食生活习惯，降低胃容纳量从而限制对食物摄入是减肥手术的一个基本原理，这种手术已被证明在逆转NASH方面是有效的，在一些患者中，还可以逆转肝纤维化[36]。

4 自身免疫性肝病的抗纤维化治疗

自身免疫性肝病是因体内免疫功能紊乱引起的一组特殊类型的慢性肝病，包括自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis，AIH)、原发性胆汁性胆管炎(primary biliary cholangitis，PBC)、原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing cholangitis，PSC)及相互重叠的所谓重叠综合征。AIH的肝纤维化瞬时弹性成像诊断界值：LSM≥10.6 kPa考虑进展期肝纤维化，LSM≥9.4 kPa考虑显著肝纤维化,LSM<7.4 kPa排除进展期肝纤维化；目前对于PBC和PSC暂无可靠诊断界值[2]。

自身免疫性肝病及上述其他病因中存在肝细胞和/或胆道上皮细胞的损伤和炎性反应，肝脏损伤促进血小板衍生因子(platelet derived growth factor，PDGF)在巨噬细胞、受伤的内皮细胞和激活的HSC中高度表达[37]。与TGF-β1类似，PDGF可导致HSC增殖和激活，是纤维化进展相关的关键信号分子[38]。除ESM堆积外，慢性炎性反应会触发参与白细胞向炎性反应组织迁移的连接黏附分子(junctional adhesion molecules,JAM)、选择素等的表达增强，且JAM-B和JAM-C还参与了肝纤维化过程中HSC周细胞功能和血窦重构，并在PSC、PBC和AIH患者的活检中发现了很强的JAM-C表达，这表明JAM-C对于患者自身免疫介质纤维化的发展也很重要[39]。因此，JAM-B和JAM-C有望作为抗纤维化治疗有价值的靶点。

AIH的标准一线疗法为皮质类固醇和硫唑嘌呤。糖皮质激素治疗LF的功效归因于其能够抑制白细胞向炎性反应部位迁移并抑制促炎性介质产生，并且糖皮质激素还能抑制PDGF的生成[40-41]。在一项研究中发现，糖皮质激素治疗的自身免疫性肝炎患者肝纤维化改善率为53%～57%，进行性纤维化减慢或减少79%，肝硬化可能会减轻[42]。但有研究者发现，尽管使用皮质类固醇激素治疗，但自身免疫性肝炎患者中有25%会发生肝纤维化[43]。在小鼠模型中，Tu等[44]发现microRNA-143通过调节TAK1磷酸化来减轻自身免疫性肝炎肝纤维化的发展，可作为AIH治疗的新靶点。熊去氧胆酸(ursodeoxycholic acid，UDCA)是PBC中可以抗肝纤维化的治疗药物。UDCA不仅可以通过保护HSC不产生胶原蛋白及抑制自噬降低细胞活力来抗肝纤维化，还可以通过阻断TGF-β1-Smad2/3信号通路来预防肝纤维化的进展[45-46]。法尼醇受体(farnesoid X receptor，FXR)可以通过稳定脂滴，抑制HSC的自噬，从而阻止HSC激活来抗肝纤维化[47]。奥贝胆酸(obeticholic acid, OCA)作为FXR激动剂，于2016年被FDA批准作为二线治疗，用于对UDCA无反应的PBC患者[48]。Zhou等[49]在小鼠模型研究中发现，OCA治疗可降低胆汁酸水平，从而抑制肝星状细胞活化及增殖并预防纤维化,当以较低的剂量联合使用凋亡抑制剂和OCA可增强抗纤维化的效果。

5 血吸虫性肝病的抗纤维化治疗

血吸虫病特征表现是肝脾肿大、肝纤维化，门脉高压和食管静脉曲张、破裂可能导致出血和死亡。肝静脉压力梯度与肝纤维化的分期显著相关，当其≥10 mmHg是诊断临床显著门静脉高压的金标准[2]。

吡喹酮在治疗血吸虫病及抗肝纤维化方面有着独特作用，其可以通过上调肝星状细胞中的Smad7抑制TGFβ/ Smad信号传导，从而改善肝纤维化[50]。在慢性血吸虫病中，肝纤维化与门静脉高压相关，而后者与高病死率和高发病率相关。Song等[51]在病例报道中提出，晚期血吸虫病患者通过脾切除术后可逆转肝纤维化，但仍需要对更多的脾切除术患者进行研究。脾切除术可能是通过促进M2巨噬细胞的分化和抑制NF-κB水平来抑制肝纤维化的进展[52]。在最近研究中发现，高迁移率族蛋白B1(high mobility group box 1，HMGB1)与肝纤维化的发展密切相关[53]。Vicentino等[54]研究发现，HMGB1在血吸虫病患者中浓度升高，抑制HMGB1可以使其存活率提高，并且肝纤维化面积减少了50%以上。这为血吸虫性肝病提供了潜在治疗靶标。

6 其他类型肝病的抗纤维化治疗

药物引起的肝损伤(drug-induced liver injury，DILI)是一种相对少见导致肝病的原因，其可能原因是服用各种化学药品、生物制剂、中草药等。慢性DILI在临床上可表现为慢性肝炎及肝纤维化等。治疗DILI最有效的办法是停用导致肝损伤的的药物。N-乙酰半胱氨酸、活性氧自由基的清除剂在药物性肝损伤的治疗中有着重要作用[55]。N-乙酰半胱氨酸可有效抑制HSC激活依赖的α-平滑肌肌动蛋白的表达,这为其抗肝纤维化提供了可能[56]。

肝硬化的病因还可能是由于遗传和代谢引起的，如铜代谢紊乱的肝豆状核变性(wilson disease, WD),以及铁代谢紊乱的血色素沉着病(hereditary hemochromatosis，HH)和α-1抗胰蛋白酶(α-1-antitryp sin,α1-AT)缺乏症等。WD是铜代谢异常的常染色体隐性遗传疾病。WD的首选药物为D-青霉胺，它能螯合体内的铜，促进其排泄，并有效降低患者体内的铜含量[57]。一项对接受锌和/或青霉素胺治疗的WD患者进行回顾性分析发现，83%患者(非进展者)显示稳定的肝组织学好转[58]。HH是一种常染色体隐性遗传疾病，可导致慢性肝病、纤维化甚至肝硬化和肝细胞癌。Preziosi等[59]在小鼠模型中发现，肝脏β-catenin的缺乏使小鼠在铁超负荷后容易发生肝损伤和纤维化，且抗氧化剂治疗显著缓解了肝纤维化进展。在另一项研究中，钙通道阻滞剂通过改变铁转运和星状细胞凋亡来改善铁过载相关的肝纤维化，为肝纤维化治疗提供了一种潜在方法[60]。