垂体腺瘤卒中继发缺血性脑梗死研究进展

张豪综述 郭建忠，张刚利审校

垂体腺瘤卒中是指垂体腺瘤突然出血或梗死，造成鞍内压力急剧增高，压迫临近组织的一种临床疾病。常发生在无功能腺瘤中，可表现出颅高压症状如头痛、恶心、呕吐，颅神经麻痹，视力障碍及垂体功能减退，严重者甚至可伴有意识障碍[1-3]。

垂体腺瘤卒中后导致脑血管痉挛或肿瘤压迫周围组织可诱发缺血性脑卒中。垂体腺瘤卒中导致脑梗死发病机制复杂，临床症状相较于无脑梗死的垂体腺瘤卒中更为严重，病情发展更为迅速，意识障碍的发生率更高。患者预后欠佳，多伴有神经功能障碍。现对垂体腺瘤卒中后脑梗死发病机制、临床表现、治疗进展等方面进行综述。

1 发病机制

垂体腺瘤卒中后发生缺血性脑梗死发病机制复杂。目前，认为是由于血管痉挛或肿瘤压迫致使脑组织缺血缺氧而继发脑梗死，也有垂体腺瘤手术后血容量不足导致缺血性脑卒中的病例[4-5]。Zou等[6]通过分析36例垂体瘤卒中继发脑梗死病例，发现22例垂体瘤卒中相关性脑梗死的原因为血管受压，15例和3例分别与脑血管痉挛和低血压有关。

1.1 肿瘤压迫动脉导致缺血性脑梗死 垂体腺瘤或瘤卒中后形成血肿压迫附近的动脉是导致垂体瘤卒中继发脑梗死的重要因素，占61%[3，6]。在垂体腺瘤合并脑梗死病例中予以MRA、CTA或脑血管造影，结果显示腺瘤明显压迫周围大血管，导致管腔节段性狭窄或者完全闭塞[7]。年龄、肿瘤大小、蝶窦黏膜增厚与垂体瘤卒中后颈内动脉狭窄的发生密切相关，而在这些因素中，年龄是一个独立的预测因素[8]。

研究发现，垂体腺瘤或瘤卒中后形成血肿，常压迫一侧或双侧的颈内动脉海绵窦段或床突段、大脑前动脉和大脑中动脉，其中以颈内动脉受压最为多见(占58.7%)，也有穿通动脉受累的报道[4，9-10]。此外，先天性脑血管发育不良也与继发性脑梗死相关。Rebeiz等[11]曾报道因垂体腺瘤卒中后增大而使一侧大脑前动脉受压，导致双侧尾状核梗死，而MR显示对侧A1段缺如。其机制可能是腺瘤压迫一侧大脑前动脉，而对侧A1段先天性缺如导致失代偿，引发缺血性脑卒中。

1.2 血管损伤导致缺血性脑梗死 颈内动脉损伤也是垂体瘤卒中继发缺血性脑梗死的发病原因之一。在垂体腺瘤的手术操作过程中，对垂体腺瘤周围血管组织的牵拉或灼烧，导致血管损伤，继而血小板聚集、血管内血栓形成、血管收缩，致使管腔狭窄，脑组织缺血缺氧甚至梗死。Gupta等[12]在经蝶窦切除垂体腺瘤手术过程中剥离颈内动脉时发生轻微损伤，随后出现右侧大脑中动脉灌注区域脑梗死，考虑是ICA损伤导致的脑梗死。

瑞典学者Olsson等[13]回顾性分析了2 795例的垂体腺瘤患者，发现无功能垂体腺瘤且伴有2型糖尿病的患者更容易发生脑血管意外，其发病率较其他患者可增加3～6倍。动脉粥样硬化导致垂体腺瘤卒中术后脑梗死也有发生[14]。因此，对有吸烟、高血压病、糖尿病和动脉粥样硬化疾病等脑血管病危险因素的老年患者，应进行术前颈内动脉状况评估。对于此类患者，即使颈内动脉受到极小程度的损伤，也会极易出现脑血管血栓栓塞[12]。

1.3 血管痉挛导致缺血性脑梗死 继发性蛛网膜下腔出血后血管痉挛可致使垂体瘤卒中患者发生缺血性脑梗死。Chong等[5]发现垂体腺瘤卒中者术后查头颅CT提示缺血性脑卒中伴蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)，既往无脑卒中病史。研究认为是由于患者术后并发SAH，导致血管痉挛，致使脑组织缺血、缺氧，而发生缺血性脑卒中。目前，学者对SAH导致脑血管痉挛的研究亦可证实这一观点。有研究结果表明，SAH引起大脑皮质弥散性去极化及血管内皮功能障碍可引起血管痉挛而发生缺血性脑卒中[15]。Hartings等[16]用动物模拟实验证实，SAH能使大脑皮质在早期发生急性缺血性改变，将红细胞降解产物作用于大鼠大脑皮质后出现大脑皮质缺血性梗死。由于红细胞的分解产物在大脑皮质中引起广泛的去极化波，并以此干扰神经—血管单元内不同细胞间的功能耦合，增加血管平滑肌细胞内钾离子和钙离子浓度，引起病理性血管收缩反应。此外，弥散性去极化可导致血脑屏障功能障碍，使钾离子和红细胞从血管内渗出，从而加剧了皮质小动脉的血管收缩反应，加重脑组织缺血。

研究发现，血管外红细胞降解产物可进入血管壁，干扰细胞内一氧化氮(NO)信号通路，降低内皮细胞对NO的利用率，加速NO清除，而导致血管内皮细胞中NO水平降低[17-18]。血管周围红细胞降解产物也可通过增加细胞内缩血管物质致使血管痉挛[19]。此外，Ahmed等[20]发现无SAH的垂体瘤卒中患者也可发生双侧大脑前动脉供血区域脑梗死，认为其机制是垂体腺瘤刺激机体分泌过多的血管紧张素、鞘氨醇代谢物及内皮素等缩血管物质致使血管痉挛。

2 临床表现

2.1 以垂体腺瘤卒中为主要临床表现

2.1.1 头痛： 头痛是最常见症状，约占71.70%[21]，表现为突发的眶后或额颞部霹雳样头痛、搏动性头痛、偏头痛等。其发生原因可能是肿块占位效应、硬膜受牵拉、血液及坏死组织外渗入蛛网膜下腔、海绵窦内三叉神经受累。

2.1.2 颅神经麻痹： 颅神经麻痹常累及一侧展神经和动眼神经，单独的滑车神经受累少见。动眼神经麻痹是由肿瘤侵袭海绵窦压迫神经[22]。腺瘤扩张性生长、出血坏死后组织水肿，压迫动眼神经海绵窦入口，导致供应神经的血管闭塞[22-23]。有研究发现，伴有眼肌麻痹的垂体瘤卒中更易发生坏死、垂体功能减退、内分泌功能障碍[24]。

2.1.3 视觉障碍： 垂体腺瘤卒中伴脑梗死患者出现视觉障碍占47.8%[21]，多为腺瘤出血后向鞍上扩展导致视交叉或视神经受压，表现为视野缺损，视力下降或丧失。视力和视野损害并非同时存在。当患者视力完全丧失时较难恢复。视野缺损表现为双颞侧偏盲、象限盲，严重者可表现为单眼盲或双眼全盲。

2.1.4 激素紊乱： 垂体瘤卒中后突然大量的垂体组织坏死可表现激素分泌异常。垂体前叶内分泌功能受影响尤为明显，大多数垂体卒中患者(约80%)表现出一种或多种垂体前叶激素缺乏，常见有促性腺激素缺乏(占75%)、促肾上腺皮质激素缺乏(占70%)、促甲状腺素缺乏(占50%)[25-26]。严重的促肾上腺皮质激素缺乏所致急性继发性皮质醇功能不全，是垂体瘤卒中患者死亡的主要原因[27-28]。电解质紊乱常由严重的低皮质激素血症和下丘脑的抗利尿激素异常分泌综合征所致，常表现为低钠血症。其他症状可表现为垂体危象、乏力、厌食、体质量减轻等，可能是垂体功能衰竭引起的激素失衡所致。

2.2 运动及感觉功能障碍 垂体瘤卒中后继发脑梗死可表现为神经运动系统功能障碍，常伴有意识障碍，其临床表现取决于受累血管支配的脑皮质区域，以颈内动脉(58.7%)最为常见，其次为大脑前动脉(32.6%)、大脑中动脉(24.0%)[21]。大脑中动脉受累，可出现偏瘫、偏身感觉障碍和失语[10]。Banerjee等[29]分析20例垂体腺瘤卒中合并单侧脑梗死患者，其中17例表现为单侧肢体或面部瘫痪，5例双侧梗死中有2例表现为肢体或面部瘫痪。在部分病例中神经运动功能障碍严重程度与垂体腺瘤卒中的临床表现无相关性。Kasl等[10]发现有患者以右手感觉异常和失语为首发症状，24 h内快速发展为右上肢无力，出现意识障碍，而垂体腺瘤卒中的临床症状轻微。有研究显示， 21例垂体腺瘤卒中所致脑梗死患者中，有17 例出现意识下降，发生率高达81.0%[9]。

3 治 疗

3.1 手术治疗

3.1.1 手术适应证： 手术切除卒中的腺瘤可恢复受压血管的血流并减少肿瘤内压力，从而减少血液或血管活性物质渗入蛛网膜下腔，缓解脑组织缺血梗死。但有学者认为，对已发生脑梗死的患者，手术减压后血管再通，随之而来的再灌注损伤会使脑梗死转化为脑出血[21]。因此，多数学者均不支持将继发脑梗死单独作为垂体卒中腺瘤切除的手术指征。Banerjee等[29]在一项病例回顾研究中也建议，将垂体腺瘤卒中脑梗死患者与未发生脑梗死的瘤卒中患者按照同样的指导原则进行处理，即患者出现严重的视野缺损、意识下降和视力下降等症状时才是手术的适应证。

对于未发生缺血性脑梗死的垂体腺瘤卒中患者，瘤卒中后局灶性压迫可能进一步加重，增加缺血性脑卒中发生的风险。因此，建议及早行脑灌注成像，不仅可以早期识别脑梗死风险，及时手术切除卒中腺瘤减压，也可以防止脑梗死的发生。此外，应用维拉帕米和血管成形术治疗垂体瘤卒中后血管痉挛，患者的运动功能也完全恢复[30]。

3.1.2 手术时机的选择： 在垂体腺瘤卒中所致的继发性脑梗死患者中，紧急手术切除卒中腺瘤的病死率明显高于择期手术[21]。有学者报道，在21例垂体腺瘤卒中继发脑梗死患者中，7例接受紧急手术，有4例在术后死亡，而择期手术的患者均存活[9]。分析其可能原因：一是大多数接受紧急手术患者病情较重，全身状态差，垂体功能低下，激素及电解质紊乱，术后并发症多；二是择期手术患者术前给与激素替代治疗和对症支持治疗后，电解质及激素紊乱得到改善，使患者术后病情总体稳定[21]。因此，择期手术是一种相对安全的选择。

3.1.3 手术方式的比较： 垂体瘤卒中的手术方式包括经蝶手术(内镜或显微镜)和传统开颅手术。与接受开颅手术的患者相比，经蝶窦入路治疗垂体腺瘤不仅提供了良好的手术视野，创伤小，避免脑组织损伤，而且病死率也较低[21,31]。有研究表明，神经内镜与显微镜经蝶手术对于非侵袭性垂体瘤(Knosp 0～2级)具有相似的切除率，而对于Knosp 3级的垂体腺瘤，神经内镜的全切率明显高于显微镜(67.8% vs 16.7%)，但与使用传统显微镜相比，两者术后视力视野改善及内分泌恢复情况无明显差异。Kasl等[10]对1例垂体腺瘤卒中合并脑梗死患者予以内镜下经蝶窦垂体腺瘤切除术，术后10周回访仅留有轻微的运动性失语和偏瘫，表明内镜具有良好的安全性。

3.2 非手术治疗 垂体腺瘤卒中患者中约80%表现为一种或多种激素缺乏。对伴有血流动力学不稳定、意识水平改变、视力下降或视野缺损的患者，Bajwa等[27]建议尽早开始经验性使用类固醇激素进行替代治疗，成人给予100～200 mg氢化可的松，然后每小时2～4 mg的维持剂量。及时激素替代治疗可减少病死率，但在开始使用类固醇替代治疗之前，应进行常规的生化和血液学检查，以及促性腺激素、生长激素、睾酮、雌二醇、促甲状腺素、游离甲状腺素、催乳素和IGF-1等垂体激素的测定。

对伴有血管痉挛或脑梗死的垂体瘤卒中患者，维持高血容量、高血压和血液稀释即“三H疗法”，以及使用钙离子拮抗剂(尼莫地平)是常用的治疗方法，但目前有学者提出“三N疗法”即正常血容量、正常血压和正常红细胞比容。Gupta等[12]为血管痉挛患者给予选择性通气、“三H疗法”预后良好。垂体腺瘤卒中时，常出现水电解质紊乱，应注意避免低血压及低血容量，Chong等[5]曾报道因垂体腺瘤术后低血容量导致缺血性脑卒中的病例。

4 预 后

垂体腺瘤卒中并发缺血性脑梗死患者预后差，病死率可达26.8%～36.0%[9,21,29]。并发脑梗死的垂体腺瘤卒中患者与单纯垂体腺瘤卒中者相比，其病死率增加了35倍。Banerjee等[29]在一项病例回顾研究中发现，25例病例中，总体病死率为36.0%(9/25)，其中5例为双侧脑梗死，3例死亡；双侧大脑梗死的病死率几乎是单侧梗死的2倍。

即使在存活者中仍有大部分患者伴随神经功能障碍，表现为偏瘫、失语和视力障碍等。研究报道，21例垂体腺瘤卒中并发缺血性脑梗死患者中，9例遗留不同程度的残疾，占42.9%，其中4 例表现为偏瘫，7 例视力障碍，占33.3%；仅5例预后良好，占23.8%[9]。在手术前积极纠正水电解质及激素紊乱的预后明显优于急诊手术[6]。对于未发生脑梗死的垂体瘤卒中患者，脑灌注成像可早期识别脑梗死风险，能明显改善垂体瘤卒中患者预后，血清催乳素(prolactin，PRL)水平可预测垂体功能恢复，低PRL常预示着垂体功能较难恢复。

5 小结与展望

垂体腺瘤卒中并发脑梗死是一种神经外科急症，较一般病因所致的脑梗死，临床症状更为危重，病情更为复杂[21]。垂体腺瘤卒中继发脑梗死常伴有激素紊乱，神经功能恢复较差，病死率较高。垂体腺瘤卒中导致脑梗死应尽早使用激素替代疗法，手术以鞍区减压切除卒中腺瘤为主。但国内近年来关于此疾病研究的文献较少，国外现有的文献多为病例报道，也缺乏对此疾病的系统性研究。因此，有待于进一步研究探索其内在机制及特点，为临床诊疗提供新方案。