我国医务社会工作介入社区居家养老伦理困境与对策

汪正婷 管 慧

医务社会工作是指社会工作者运用社会工作知识与技术，从社会及心理层面来评估并处理案主的问题，以医疗团队的一份子共同协助患者与家属排除医疗过程中的障碍，不但使疾病早日痊愈，患者达到身心平衡，而且使因疾病而产生的各种社会问题得以解决，同时促进社会民众之健康。医务社会工作产生和发展是现代文明进步的体现[1]，旨在改变医务管理模式，提升医疗服务水平，增强患者和家属的获得感。1921年“社会服务部”由美国著名医务社会工作者浦爱德在协和医院创建，标志医务社会工作专业初步形成。随着我国“大健康”“全民健康”理念的深入及人口老龄化的社会现况，医务社会工作更加受到重视，全国很多地方都已开始医务社会工作的探索[2]。在实际工作中，医务社会工作亟需解决各种伦理问题，完善发展。

1 我国社区居家养老发展状况

1.1 社区居家养老现状 当前，我国社会养老模式基本分为家庭养老、社会养老和社区居家养老三大类，养老内涵主要包括生活照料、经济供养和精神慰藉等方面[3]。受计划生育政策影响，独生子女家庭已逐步成为当前家庭主要模式，家庭逐渐小型化，各种社会竞争、就业压力等因素，使得子女对老年人的照料、关爱等大大减缩，加之生活习惯与观念问题，大多老年人不愿意接受机构养老，社区居家养老产生并逐渐被老年人所采纳。调查研究显示，居家养老是被老年人普遍接受的方式，也是选择最多的养老方式[4]。

1.2 社区居家养老存在的问题 在我国，社区居家养老模式起步较迟。2019年，我国开始试点“互联网+护理服务”工作，率先在全国6大城市开展“网上预约护士”。随着试点工作开展，我国一些城市社区开始摸索以日间照料、托老服务、老年餐桌、上门护理等内容的社区服务，但还存在一定的问题，如：服务设施配套良莠不齐；服务内容多样但服务体系不完善；资金财政支持不到位；专业人才缺乏，队伍系统性专业训练不全面，流动性大；服务受政策、场地、资金、人力等限制，内涵建设缺失，创新力度不够等。

2 医务社会工作介入社区居家养老的必要性分析

2.1 有利于规范管理，提升养老服务质量 随着我国经济社会高质量发展，老年人对养老服务质量要求也越来越高。医务社会工作有效整合医学和社会工作的相关理论实践，制定科学合理的个性化养老方案，通过宣传、预防、保健、控制疾病出现和蔓延等方式，开展专业化的养老服务，力争使得社区居家养老更加优质、专业，养老服务质量进一步提升，从而更好地服务老年人健康生活。

2.2 有利于优化资源，满足养老多样化需求 当前，随着具有各种慢性病等状况的老年人数量增多，传统的社会工作已经难以满足老年人多样化需求，矛盾也日益突出。医务社会工作优化整合养老服务和医学护理、社区医疗卫生与其他养老等资源，克服传统社会工作的弊端，可为老年人医疗保险咨询、心理健康咨询、临终关怀等多样化养老服务。研究证明社会工作的介入有利于提升老年人的生活质量，协助其建立更舒心、愉悦的老年体验[5]。

2.3 有利于完善体系，促进社会和谐发展 医务社会工作者充分发挥其所在医疗机构的医疗资源优势，为年老者提供更加高效便捷的养老服务，不仅可促进社区居家养老水平，而且可增加老年人医护保健知识，使得老年人的幸福感和安全感进一步提升。因此，医务社会工作在社区居家养老中的作用越来越重要，是社区居家养老服务体系重要组成部分，可促进社会养老和谐发展。

3 医务社会工作介入社区居家养老存在的伦理困境分析

伦理困境是指社会工作者在实践中因经常遇到一些错综复杂的关系，他们在协调过程中经常会出现矛盾、冲突、顾此失彼等问题，从而引发具有伦理特征的问题和困难。医务社会工作者在工作中经常遇到伦理困境问题，处理伦理困境问题能力往往体现他们专业能力水平[6]。

3.1 服务者身份遭质疑 由于医务社会工作服务起步较晚，还不够成熟，导致在社区中推广社会工作、开展宣传时经常遇到社区居民不敢相信他们，常把他们误解为“推销员”“骗子”；进入家庭开展调研和宣教，经常会吃“闭门羹”等。正是由于身份不被社会所接受，医务社会工作者往往有种职业挫败感。

3.2 服务对象知情同意的伦理困境 老人是社区居家养老的主要服务对象，即案主，但其家属和子女也是社会工作者要面临的相关人群，观念一致性问题很难达成。老人拥有自我决策权，遵循自决不仅是医务社会工作者对案主的一种尊重[7]，而且也是医务社会工作者所要坚持的专业原则和职业道德。现实中，自决原则可能带来患者的隐私与保密权，知情同意权等实践议题。实践中，医务社会工作者往往会遇到家属要求隐瞒病情而患者一再求证需要知晓病情的两难问题。

3.3 角色冲突的伦理困境 每一个人作为一个个体，会承担不同的社会角色，医务社会工作者当其社会工作者角色与医务工作者角色发生冲突时，必然会面临对其身份选择的情形。医务社会工作者在工作中既要做好临床服务，又要大力宣传、协调各方面社会工作，因此，必然面临与两大权威体系的融合和冲突[8]。在现实工作中，作为医护人员不仅要维护所在医院发展，而且还要把患者利益放在首位，因此，他们在实际工作中经常会遇到两难问题。同时，他们在日常工作安排、精力投入、时间分配等方面也会面临矛盾和冲突，所承受的压力较大。

3.4 专业价值观念冲突 医务社会工作者经常遇到传统医务价值观与社会工作价值观矛盾冲突。传统医务工作主要关注患者身体疾病，注重愈后恢复，对患者心理状况和所处的环境关注较少。而医务社会工作则偏重于关注患者身心健康和所处环境，帮助他们减轻心理压力，重塑个人价值。社会工作和传统医务价值观的两难困境也是医务社会工作发展必然经历的过程，随着社会发展，这种两难困境也将逐渐消失。

3.5 有限资源公平分配的伦理困境 目前，虽然我国实现基本医疗保险全覆盖，但由于社会福利政策还不够完善、医疗资源较为紧张等原因，面对贫困患者，医务社会工作显得捉襟见肘，无法给予他们更多医疗服务。现在一些医疗机构加强与外界合作交流，积极筹集医疗资金帮助贫困患者，但因贫困患者数量较大，有限的资金和资源仍难以满足医疗需求。同时，在病例援助的选择上，对罹患重病、绝症资金配置上的抉择也会遭遇困难。

4 解决医务社会工作介入社区居家养老伦理困境的建议

4.1 加强宣传力度，提高医务社会工作社会认可度 作为医疗卫生事业的重要组成部分，医务社会工作在预防疾病、促进健康及安宁疗护等工作中发挥着非常重要的作用。因此，要进一步加大媒体宣传，通过发放宣传材料、与社区居委会成员“结对子”等形式开展工作，让居家老人及其亲属进一步提升对医务社会工作理解和支持，从而建立彼此信任关系。

4.2 加强人员力量，切实减轻医务社会工作者压力 医务社会工作者面临“双重”角色，工作压力较大，因此，各医疗机构通过社会招聘、部门转岗、购买服务等方式配置专职医务社会工作者，积极通过招募或项目合作等方式，引导社会志愿者、社区工作者参与医务社会工作，补充和壮大医务社会工作人员队伍。政府部门要畅通医务社会工作专业岗位晋升渠道，进一步提高医务社会工作专业人才薪资待遇，激发医务社会工作者工作热情和使命感。

4.3 加强人才培养，提升医务社会工作队伍专业水准 目前，国内医学内院校对医务社会工作专业培养目标、培养模式、课程设置等还存在一定模糊性，不能更好地满足实际医务服务需要。因此，各大医学院校需对医务社会工作专业建立清晰的专业定位与人才培养方向，探索推进医务社会工作学科建设和实习基地建设，通过改革教学方法、改善师资配备等有效举措，培养德才兼备的复合型人才。教育部门要健全教育培训机制，要完善继续教育机制，实行社会工作者职业水平证书登记制度；要鼓励医务社会工作者开展实务研究，提升服务专业化、科学化水平。

4.4 加强推进医养结合新模式，营造资源公平分配良好环境 政府有关部门要结合我国社区居家养老现状，积极向政府建言献策，促使政府制定和出台相关政策[9]。医养结合是当前养老服务的新模式、新理念，它通过多方面的资源优化整合，从老年人养老观念重塑、服务优化等方面进行创新发展，在此基础上，满足老年人多样化服务需求。因此，政府相关部门要进一步加大医养结合新模式的资金投入，进一步完善相关政策配套，促进医养结合有利可行。