血管性帕金森综合征的临床特征及神经影像学研究进展

2021-11-29罗倩彭思佳王笑瑗唐宇凤吴云成第一作者

中国卒中杂志 2021年9期

罗倩，彭思佳，王笑瑗，唐宇凤，吴云成（*第一作者）

血管性帕金森综合征（vascular parkinsonism，VaP）最早被称为动脉硬化性帕金森病，由Critchley[1]于1929年首次提出，主要由脑血管动脉硬化性改变诱发。典型的VaP被描述为下肢性帕金森病（Parkinson's disease，PD），主要导致下肢运动障碍，患者常出现冻结步态和姿势不稳定等临床表现[2-3]。VaP运动障碍通常累及双侧，无震颤，患者常伴有锥体束征、假性延髓麻痹、失禁、痴呆、糖尿病和高血压等[2，4-6]。VaP的发病机制目前尚不明确，临床表现具有很大的异质性，且缺乏影像学的特异性表现。为了临床上更好地识别和管理治疗VaP，现就VaP的临床特征、神经影像学特点等研究进展进行综述。

1 临床特征

VaP多发于中老年患者，其中男性多于女性，临床表现多样，多进展缓慢，主要症状为下半身帕金森综合征，表现为左右对称的步态异常，且对左旋多巴反应性差，常伴有锥体束征、假性球麻痹、大小便失禁等，但静止性震颤罕见[7]。

1.1 临床定义与分型由于VaP的临床诊断缺乏一致性，且既往研究发现VaP可与其他神经系统变性疾病叠加或混合。为更好地明确VaP的临床诊断与分型，在2015年10月召开的第九届血管性痴呆国际大会上，国际专家组举行了首次会议，此后讨论并明确了VaP的定义及亚型的诊断方法[8]。

VaP被定义为具有锥体束征、共济失调和非运动症状（如痴呆、尿失禁等）等临床表现，且具有脑血管疾病（cerebrovascular disease，CVD）的解剖或影像证据的帕金森综合征。

VaP被分为三个亚型：①急性/亚急性CVD后VaP亚型。必需的诊断标准为急性或亚急性发作的PD，具有不对称黑质纹状体通路部位卒中的影像学证据；支持标准为突触前纹状体多巴胺转运体缺乏的部位与卒中部位一致，左旋多巴反应阳性；不支持标准为纹状体多巴胺转运体异常成像结果不能用黑质纹状体通路的血管病变来解释，心脏间碘苯甲呱（123I-metaiodobenzylguanidine，MIBG）闪烁显像法显示心脏去交感神经支配。②隐匿性起病的VaP亚型。必需的诊断标准为表现为进行性加重的PD，具有姿态不稳定和步态异常特征，包括混合性共济失调步态，具备黑质纹状体通路以外的脑小血管病的影像学证据；支持标准为冻结步态，认知能力下降，紧迫性尿失禁，假性延髓麻痹症状，没有显著的左旋多巴反应；不支持标准为纹状体多巴胺转运体异常成像结果不能用黑质纹状体通路的血管病变来解释，心脏MIBG闪烁显像法显示心脏去交感神经支配。③VaP与PD或其他神经退行性PD的混合或重叠综合征。必需的诊断标准为患者符合可能神经退行性病变的临床诊断标准，如路易体痴呆（Lewy body dementia，LBD）、多系统萎缩（multiple system atrophy，MSA）、皮质基底节综合征（corticobasal syndrome，CBS）、进行性核上性麻痹（progressive supranuclear palsy，PSP）、tau蛋白阴性的额颞叶痴呆（non-tau frontotemporal dementia，nontau FTD）等[8]，VaP具备与CVD定位一致的影像学证据，特别是姿势不稳、步态困难、上运动神经元综合征体征或尿失禁；支持标准为纹状体多巴胺转运体成像的异常表现不能用血管病变来解释，具有心脏交感神经末梢异常的影像学表现；不支持标准为正常纹状体多巴胺转运体成像。

1.2 运动症状所有VaP病例均表现出运动迟缓，典型的VaP运动症状是下半身的帕金森综合征，且左右对称，步态特点为步距变小、步速缓慢、足间隙自由角度变小、姿势不稳定[9]，经常伴随“冻结”现象和起步困难。大部分VaP患者以步态异常为首发症状，强直症状和锥体束征阳性的发生率均较高。部分病例伴有小脑共济失调、眼球运动障碍（如垂直凝视困难）和构音障碍等。与PD不同的是，静止性震颤在VaP中出现较少[2-3]。此外，还有个案报道VaP患者出现急性发作的下颌震颤[10]。

1.3 非运动症状在非运动症状方面，VaP患者可表现为痴呆、睡眠障碍、尿失禁、情感障碍、认知损害、直立性低血压、体重减轻及食欲不振、便秘等胃肠道症状，其中又以痴呆、情感障碍、尿失禁最为常见[2-3]。有研究报道中VaP患者均出现认知功能障碍，80%符合可能的血管性痴呆表现[11]。VaP患者的痴呆通常为皮质下额叶受损症状，表现为执行障碍综合征，包括注意力、计划、判断、抽象思维、语言流畅性等受损[12]。帕金森病非运动症状（Parkinson's disease non-motor symptoms，PRIAMO）研究发现VaP患者精神障碍患病率高达77%，70%的VaP患者存在睡眠障碍，42%的VaP患者表现出冷漠，39%的VaP患者存在嗅觉功能障碍[13]。还有研究发现26%的VaP患者出现直立性低血压[14]。另外，VaP患者还可有异常眉间反应（abnormal glabellar tap responses），表现为持续眨眼、反复轻拍前额和其他释放反应，90%以上的VaP患者可出现掌额反射（palmomental reflexes，PMR）等[15-16]。

2 神经影像学特点

2.1 头颅CT或MRI 头颅CT或MRI对VaP的诊断和鉴别有很大帮助，VaP患者的影像表现主要为基底节区、内囊、丘脑、黑质的急性梗死灶或多发性腔隙性梗死，或表现为侧脑室周围和皮层下白质病变[17]。

学者对5项研究进行的系统综述显示，对比VaP与PD患者的头颅CT和（或）MRI，VaP患者较PD患者更易出现头颅影像学异常，其发生率在90%～100%之间。VaP的影像学异常主要包括多发区域脑梗死（VaP发生率为96%，PD为22%）、侧脑室周围和皮层下白质病变（VaP为75%～90%，PD为7%～16%）及基底节区缺血性病变（VaP为38%～44%，PD为4.6%～8%）。另外，该系统综述还对15例VaP、15例PD和10例年龄相匹配的单纯高血压对照组患者的MRI进行了对比，发现进展性VaP患者的皮质下白质病变明显多于PD或单纯高血压患者，而急性起病的VaP患者比PD患者有更大的病变范围，但与单纯高血压患者无差异[17]。

有研究对VaP患者头颅MRI的病变范围进行计算，发现VaP患者的尾状核、白质高信号（white matter hyperintensity，WMH）病变的体积显著高于PD患者及正常人群，其中尾状核体积比WMH体积具有更高的特异性，但与患者的运动或整体认知能力无关[18]。而一项纳入了意大利20个中心的研究发现，脑白质病变的严重程度与VaP患者的运动障碍、非运动障碍严重程度呈正相关[19]。

此外，研究采用3.0T SWI检测患者黑质信号以区分PD与VaP，发现几乎所有PD患者均无黑质背外侧高信号，而大多数VaP患者表现为双侧黑质高信号[20]，为临床区分PD和VaP提供了一种新的普遍可行的影像学检查方法。

2.2 PET或SPECT 由于PD患者早期即可出现心脏交感神经功能下降，故临床常采用心脏MIBG闪烁显像法来显示心脏交感神经的功能，从而协助鉴别LBD和MSA等，而碘氟潘（123I-ioflupane）SPECT可通过定性和定量分析来评估突触前纹状体多巴胺转运体，故在合并纹状体血管病变的帕金森症候群患者中，可联合123I-ioflupane SPECT和心脏MIBG闪烁显像法来区分PD与VaP。大多数PD患者尾状核及壳核的总MIBG、123I-ioflupane摄取量明显降低，且MIBG、123I-ioflupane两者摄取量呈正相关，而VaP患者MIBG、123I-ioflupane摄取量正常或轻度减少。需要注意的是，在PD早期，患者纹状体损伤尚未出现，但已出现心脏交感神经功能紊乱，会导致MIBG摄取量降低而123I-ioflupane摄取量正常[21-22]。

另外，对于临床不确定的帕金森综合征，还可使用123碘N-ω-氟丙基-2β-碳乙氧基-碘苯降莨菪碱（[123I]N-ω-fluoropropyl-2β-carbomethoxyiodophenyl nortropane，[123I]FP-CIT）SPECT对多巴胺通路进行功能成像来区分早期的PD和VaP，多巴胺通路异常更支持PD的诊断[23]。

伴有广泛WMH病变的VaP患者使用18F-N-(3-氟丙基）-2β-碳乙氧基-3β-(4-碘苯）降莨菪碱[18F-N-（3-fluoropropyl）-2β-carbon ethoxy-3β-（4-iodophenyl）nortropane,18F-FP-CIT]行PET-CT，定量分析发现：VaP患者纹状体所有亚区的多巴胺转运体（dopamine transporter，DAT）较非PD或VaP的广泛白质病变的对照组降低，但高于PD组；PD组壳核前部与后部DAT的梯度差低于VaP组或对照组，而VaP组和对照组壳核前后部DAT梯度差相似；VaP患者脑室周围WMH评分与纹状体DAT可用性呈负相关，脑深部和幕下WMH评分与纹状体DAT可用性无显著相关性[24]。