神经内科急诊室急性头晕/眩晕临床特征及病因分析

姜睿璇，吕肖玉，曹振汤，朱翠婷，鞠奕，2，赵性泉，2

头晕和眩晕是神经科门诊和急诊最常见的主诉之一，在神经内科门诊就诊患者中占5%～10%，急诊就诊患者中占3.5%～4.4%[1]。在急性头晕诊断过程中，一方面要认识到其常见病因为前庭周围性疾病，另一方面要以优先检出中枢性病因所致的恶性眩晕为首要原则。头晕和眩晕发病率高、病因复杂。急诊头晕和眩晕患者最严重的误诊之一是忽略后循环梗死。近20%的缺血性卒中发生在后循环，约1%～4%的后循环梗死仅表现为孤立性眩晕，因其症状易被忽视而误诊[1]。本研究纳入急诊室以急性头晕或眩晕为主诉的患者，对其临床特点和病因进行了分析比较，旨在为急性头晕或眩晕的临床决策提供证据支持。

1 对象与方法

1.1 研究对象 前瞻性连续入组2017年1月-2018年12月于首都医科大学附属北京天坛医院神经内科急诊就诊的以急性头晕或眩晕为主诉的患者。纳入标准：①主诉为急性头晕或眩晕，伴或不伴恶心、呕吐、眼震、步态不稳等症状；②年龄≥18岁；③发病≤48 h；④患者同意参与本研究并签署知情同意书。排除标准：①有明确的新发局灶性神经系统缺损症状体征（如偏瘫、偏身感觉障碍、凝视麻痹等）；②持续性头晕或眩晕发作，就诊时持续时间＞48 h；③有MRI检查禁忌；④生命体征不平稳；⑤不能配合完成病史采集、相关专科查体和辅助检查；⑥最终诊断为非前庭性疾病。本研究通过首都医科大学附属北京天坛医院伦理委员会审查。

1.2 临床数据收集和随访 符合入排标准的患者首次急诊就诊时，按照研究方案设计的统一的问卷，由经过培训的医师对受试者进行面对面的病史记录和床旁查体，内容包括：人口学信息，发病及就诊时间，行为生活方式调查（吸烟、饮酒），既往病史（高血压、糖尿病、脂代谢紊乱、脑血管病、周围血管病、心血管病及内耳疾病）。既往脑血管病史包括缺血性卒中、TIA、脑出血和蛛网膜下腔出血；既往心血管病史包括心肌梗死、心力衰竭和心房颤动；既往内耳疾病包括良性阵发性位置性眩晕和梅尼埃病。

尽可能详细地询问和记录患者的症状表现，包括头晕的性质、发病方式、持续时间、发作频率、诱因等。体格检查包括常规的心肺腹、神经系统检查和床旁前庭功能检查。通过门诊及住院系统随访患者的相关检查、病历资料和诊断，包括头颅影像学（CT、MRI、DSA）和颈椎影像学（MRI、X线片）信息；前庭功能检查包括变位实验、冷热水实验等、平衡实验等。如果患者进行其他额外检查，如听力学评价、脑电图、心理评价、心电图及内科疾病相关筛查等，均进行记录。

1.3 分组和数据分析 根据患者的症状和临床检查结果将头晕或眩晕病因分为前庭中枢性（central vestibular system，CVS）疾病和前庭周围性（peripheral vestibular system，PVS）疾病，比较两组的人口学信息、行为生活方式、既往病史、头晕性质及伴随症状等临床特点。

CVS疾病包括由迷路至脑（包括脑干、小脑和相关皮层下结构）传导空间信息的通路，以及前庭皮层的病变。本研究中涉及到的此类疾病包括后循环梗死、前庭性偏头痛、蛛网膜下腔出血、脑出血、TIA、颅内肿瘤、海绵状血管瘤、小脑扁桃体下疝畸形和多发性硬化。后循环梗死：有影像学证实的，由椎-基底动脉系统供血区域的梗死病灶。主要依据为头颅MRI的DWI序列显示病灶。MRI无法获取时，根据复查CT显示新出现的病灶诊断。

PVS疾病指累及迷路（半规管和耳石）和前庭神经（即一级神经元）部位的病变，头颅MRI未发现急性病灶或随访CT未发现新发病灶，随访过程中未出现局灶神经功能缺损症状或其他提示卒中的症状。本研究中此类疾病包括良性阵发性位置性眩晕[2]、梅尼埃病[3]、前庭神经炎[4]、突发性聋伴眩晕[5]。病因不明但是无前庭中枢性疾病证据的亦归因于此分组中。

1.4 统计学方法 应用EpiData 3.0数据库进行数据收集、录入与整理。应用统计软件SPSS 25（IBM©SPSS©Statistics，Version 25）进行统计分析。连续变量符合正态分布的用表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布的用M（P25～P75）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料用例数（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher’s确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线信息 经入组和排除标准筛选并剔除信息记录不全者，共有746例患者入组，进一步排除最终诊断为非前庭疾病的患者86例，最终660例患者被纳入统计分析，平均年龄为58.4±12.8岁；男性397例（60.2%），女性263例（39.8%）；CVS组422例（63.9%），PVS组238例（36.1%）。

按照每10岁分组年龄段后分析发现，60～69岁患者人数最多，其次为50～59岁（图1）。抽取整年的数据分析不同季节就诊人数的变化，结果显示显示春季发病人数最多（205例，31.1%），其次为冬季（175例，26.5%）、秋季（158例，23.9%），夏季（122例，18.5%）发病人数最少。患者的头晕性质中最常见单一描述为眩晕（55.3%），其次为头晕（21.1%）、姿势性症状（2.1%）和前庭视觉症状（0.6%）。在合并症状方面，多数（76.5%）合并有恶心呕吐，15.8%合并有听力症状，18.9%有头痛/畏光，3.9%有眼部症状，1.7%有颈部症状，0.9%病程中出现过意识丧失。23.8%的患者有诱发因素，多数为头位置变化。

图1 急性头晕/眩晕患者年龄分布

2.2 CVS和PVS组临床特点比较 CVS组患者男性、吸烟和饮酒比例高于PVS组，既往高血压、脂代谢紊乱、脑血管病、周围血管病和心血管病史发生率高于PVS组；PVS组年龄和既往有内耳疾病的比例高于CVS组。在伴随症状方面，CVS组更常见头痛/畏光或视觉先兆，而PVS组跟常伴随眼部症状和听力症状，发病前有诱发因素的比例更高（表1）。

表1 CVS组和PVS组临床特点比较

2.3 病因分析 CVS组最终诊断后循环梗死256例（60.7%），脑出血87例（20.6%），蛛网膜下腔出血34例（8.1%），前庭性偏头痛13例（3.1%），TIA 13例（3.1%），海绵状血管瘤9例（2.1%），肿瘤8例（1.9%），小脑扁桃体下疝畸形1例（0.2%）和多发性硬化1例（0.2%）。PVS组良性阵发性位置性眩晕121例（50.8%），梅尼埃病38例（16.0%），前庭神经炎14例（5.9%），突发性聋伴眩晕3例（1.3%），不确定病因62例（26.1%，排除中枢性病因）。

3 讨论

在基于正常人群的研究中，有15%～35%的被调查者会发生头晕，其中多数为非特异性的头晕，只有20%～30%为眩晕[6]。国外一项针对1993-2005年的急诊调查显示，因头晕在急诊就诊的患者共计3360万例，平均每年260万例，占同期急诊就诊人数的3.3%，其中最常见的为前庭周围性疾病（23.9%）[7]。本研究发现急诊就诊的头晕和眩晕患者中，前庭中枢性疾病的比例更高（63.9%），可能是由于本研究纳入的患者均在神经内科专科急诊就诊，故在病因方面向中枢性疾病方向偏移，不能代表全部急性头晕和眩晕患者的特点。在急性头晕或眩晕症状的研究中，未经选择的头晕患者比以专科门诊为基础的高选择性头晕患者更具现实意义，未来需要联合其他科室开展相关研究。

头晕/眩晕的患病率和复发率均随着年龄的增长而增加，老年患者发生眩晕的风险为青年人群的3倍[8]。本研究结果显示，急性头晕/眩晕患者的患病年龄高峰与此相符。性别方面，既往研究显示，老年女性患者出现头晕/眩晕的可能明显高于男性（21%vs18%）[9]，前庭中枢性性疾病占所有头晕/眩晕病例的24%，这一比例在神经内科就诊的患者中可达到59%[10-11]。在本研究中，PVS患者中可见女性比例更高，而CVS中男性更多见，与脑血管病中男性比例更高相一致。

头晕、眩晕及其他前庭疾病症状如不稳感等均属于症状学诊断，具有非特异性和多变性，前庭症状的分类国内外都存在混用现象。由于头晕相关症状不易描述和归类，且病因涉及多个学科，目前国内外专门针对其临床特点、体征和病因分布的相关研究相对较少，相关流行病学、临床表现、相关危险因素和预后等数据非常有限。我国一项针对6333例10岁以上的人群的调查研究显示，眩晕或不平衡感患病率为4.1%，其中出现眩晕的患者占3.3%，而单纯表现为平衡障碍为0.8%[12]。本研究中发现，急诊患者描述的头晕性质中最常见的是单一描述为眩晕，占55.3%，其次为头晕，占21.1%，姿势性症状和前庭视觉症状较少见。为了统一规范，2015年公布的前庭疾病国际分类（International Classification of Vestibular Disorders，ICVD）提出了前庭疾病分类的诊断框架和流程[1]，但目前其在临床上的应用仍欠规范。

Strupp等[13]在2008年系统分析了7205例患者引起眩晕的疾病分类，认为最常见的病因为良性阵发性位置性眩晕（18.6%），其次为体位性眩晕、中枢性眩晕、前庭性偏头痛、梅尼埃病、前庭神经炎等。我国资料报道的眩晕疾病谱与国外人群并不完全相同。国内一项单中心研究对20年内就诊的2169例以眩晕为主诉的患者分析显示，前庭周围性疾病为33.8%，前庭中枢性疾病为17.2%，未分类性眩晕为26.8%，最常见的病因有良性阵发性位置性眩晕和前庭神经炎等[14]。一项系统分析总结了国内1988-2005年发表的有关眩晕病因分析和（或）治疗的文献（共计621篇），共纳入了8143例眩晕患者进行分析，统计结果表明引起眩晕的病因达25种之多，最常见的为后循环梗死（29.94%），其次为梅尼埃病（20.49%）、颈性眩晕（13.84%）、高血压（11.47%）、脑动脉硬化（7.36%）、高脂血症（5.72%）等[15]。另一项纳入了1000例门诊以眩晕为主诉的患者，病因分析显示，其中44.7%为精神因素诱发眩晕，28.8%为后循环梗死，10.8%为良性阵发性位置性眩晕，其他原因占4.6%[16]。最近基于神经内科眩晕门诊的一项研究纳入了5348例首次就诊的眩晕或头晕患者[17]，其中良性阵发性位置性眩晕最多，为35.56%，其次为慢性主观性头晕、前庭性偏头痛和梅尼埃病等，后循环梗死仅占1.07%。不同研究之间对头晕/眩晕病因诊断的结果差异较大，考虑主要与研究人群就诊科室有关，如国内多数眩晕门诊隶属神经内科，故相关的文献报道多来自神经科医师而可能导致发表偏倚；另外，不同研究对研究人群的选择、地域、问卷设计和调查方法、头晕/眩晕的定义等均存在差异，也是造成结果不同的可能原因。

既往关于头晕/眩晕的研究多在门诊进行，针对急诊患者的报道较少，本研究的结果为急诊就诊的头晕/眩晕患者的临床诊疗提供了一定的依据。但本研究仅针对在神经内科急诊就诊的患者，且为单中心研究，国内医院有很大一部分并没有设置专门的神经内科急诊，因此急诊就诊的头晕/眩晕患者的疾病谱可能与本研究结果并不一致。针对我国头晕/眩晕患者的病因和疾病特点的分析尚需要更多中心、涵盖多个学科的联合研究，特别是大的临床研究数据库的支持。

【点睛】本研究针对神经内科急诊就诊的急性头晕/眩晕患者进行了前瞻性调查研究，结果显示此类人群中，CVS较PVS更多见，CVS中以后循环梗死最多，PVS中最常见的为良性阵发性位置性眩晕。