跟痛症非手术治疗的进展

魏 敏 孟秀丽

( 1 北京市朝阳区双桥医院 ， 北京 100024 ； 2 北京大学第三医院 )

跟痛症是足底以及足跟后部疼痛的统称，影响人群广泛，但目前其确切病因未明确，相关因素较多，但不能确定与跟痛症的因果关系，因此，跟痛症的治疗方法虽然有很多，却并没有循证医学能证实的针对病因的最佳治疗。本文就跟痛症病因相关因素的研究以及保守治疗和微创治疗进展论述如下。

1 跟痛症相关因素:足底足跟疼痛是疼痛门诊常见的疼痛主诉，最常见由跟痛症引起，包括足底疼痛和足跟后部疼痛。足底疼痛主要是足底筋膜炎导致，足跟后部疼痛则主要与跟腱有关。此外，足底足跟疼痛也会由其他机械性损伤、风湿性疾病、肿瘤、神经系统疾病引起[1-4]。据统计，全世界约10%的人一生中会受到跟痛症的折磨，造成活动受限，生活质量下降。各年龄段、不同职业的人群都可能罹患跟痛症，跟痛症的性别倾向性不明显。由于病因不明确，跟痛症的治疗尚缺乏循证医学证实的行之有效的方法和技术[1-3]。相关统计提示有5%-19%的跟痛症患者疼痛非常顽固，严重影响患者的工作和生活质量，造成沉重的社会经济负担。本文论述足底足跟疼痛保守治疗和微创治疗进展，希望有助于探索更有针对性的预防及治疗方法。

2 跟痛症的非手术治疗：除极其顽固的跟痛症需要手术治疗之外，多种非手术治疗方法用于跟痛症的治疗[4]。(1)冰敷与制动：冰敷可收缩局部血管，抑制局部炎症，预防软组织的进一步损伤。冰敷有利于急性损伤或明显肿胀的足底恢复。患足抬高制动有利于静脉和淋巴回流，对于缓解疼痛非常重要。(2)矫形鞋垫：对足弓有支持作用，减轻足底筋膜的张力及足底压力。有明确证据表明，矫形鞋垫可以缓解跟痛症。关于预定制鞋垫与个体定制鞋垫哪一种更好，并没有一致意见，也有专家建议，如果预定制鞋垫效果不好，可以换用个体定制鞋垫[1-2]。(3)肌效贴：依照人体的生物力学及解剖设计,对纵向足弓高度给与支持，降低负重时足底筋膜的张力,保护足底筋膜。现有商品中，浅色的肌效贴弹性较差，只能短期使用，不能超过24小时，否则容易造成皮肤损伤。肯德里克研发了一种深色的弹性较高的动态肌效贴，可以使用5天之久，更好的保护足弓高度，防止足部内翻[3]。(4)药物治疗：包括非甾体消炎药、其他镇痛药物不同途径应用，以及皮质类固醇和局部麻醉药物患处注射，目前超声引导下该类药物的精准注射正在不断推广。与干针治疗和自体血富含血小板血浆注射相比，皮质类固醇注射的短期疗效明确，能够明显缓解疼痛，改善足功能，但是，超过6周以后，缓解疼痛和改善功能的作用减弱。并且，多次皮质类固醇注射，还会导致足底脂肪垫萎缩，足底筋膜撕裂等[5]。(5)小腿肌肉拉伸和特异性足底筋膜拉伸：足底筋膜炎与足底筋膜和小腿三头肌等肌肉张力增加有关，拉伸小腿肌肉，保持小腿三头肌适当长度，同时联合足底筋膜特异性拉伸训练受到广泛推荐。美国物理治疗协会推荐，小腿肌肉拉伸可以采用靠墙面或者在台阶外缘降低足跟的方法，每天拉伸2-3次，可每次3分钟持续拉伸，也可每次20秒钟间断拉伸[2]。特异性足底筋膜拉伸能够缓解跟痛症的疼痛程度，并改善足背屈的角度，改善足功能。强调非负重状态，并且放在足底筋膜上的手要能感受到足底筋膜被拉伸。小腿三头肌群和足底筋膜联合拉伸已被证明有效，并成为跟痛症家庭拉伸计划的主要内容[6-7]。(6)手法治疗：足底触发点按摩已经证明对缓解跟痛有效，可以使用泡沫轴或者滚动轴进行自我按摩。小腿肌肉的触发点深部按摩也被证明可以有效缓解跟痛症症状[2]。(7)髋部以下姿势矫正：足踝是髋以下下肢力线的终末部分，足过度内旋导致足跟痛，髋和膝部都会有相应的变化，如髋内收力量增强、胫骨内侧旋转力量增强。因此髋部以下的下肢姿势训练，以大腿，小腿同轴排列为目标避免足过度内旋受到推荐[3]。(8)体外冲击波治疗：体外冲击波是高能量声波，其治疗肌肉骨骼疼痛的确切机制不明确。目前认为，体外冲击波可以诱导病变的组织发生再血管化，促进局部生长因子(如内皮细胞型NO合成酶、血管内皮生长因子、增殖细胞抗核抗原等)释放，改善局部血流，促进局部代谢，从而缓解症状，促进组织修复。此外，冲击波还能够改变疼痛传导通路，增强五羟色胺下行抑制系统功能，从而对疼痛起到缓解作用。许多研究证明，体外冲击波能够降低跟痛症患者治疗后4-12周的疼痛评分，并且改善足功能，提高生活质量。(9)富含血小板血浆(platelet-rich plasma， PRP)注射： PRP可以通过采集患者外周血分离获得，其中含有高浓度的生长因子。在患者足底筋膜疼痛部位注入制备好的自体PRP治疗足底筋膜炎逐渐开展。PRP制备方便、安全，注射到损伤部位的PRP能显著增加局部生长因子浓度，血小板中的细胞因子能促进成纤维细胞的募集和增生，促进血管新生及胶原蛋白合成。有研究结果表明，PRP治疗在6周以上的疗效超过皮质类固醇局部注射。(10)触发点干针治疗：跟痛症患者足底的拇短屈肌，拇收肌、跖方肌，小腿的腓肠肌、比目鱼肌、胫骨后肌、腓骨肌都可能形成触发点。干针穿刺触发点治疗跟痛症在临床应用日益广泛。许多临床证据表明，干针穿刺触发点可以立刻缓解跟痛症患者的疼痛症状，并且有效缓解时间可达数周-数月。MTrPs 的灭活有助于缓解肌肉的紧张,消除疼痛。干针治疗跟痛症原理来源于传统针灸研究。干针可以改善触发点局部生化环境，增加局部血流，降低触发点附近P物质(substance P)和降钙素基因相关肽(calcitonin gene related peptide，CGRP)的浓度，提高触发点周围组织和血浆内β内啡肽浓度，发挥镇痛作用。(11)触发点和肌筋膜脉冲射频治疗：脉冲射频治疗 (pulsed radiofrequency treatment,PRF) 是在特定的组织内通过电场产生热量，通过热效能治疗疾病的方法，因为间断进行射频，脉冲射频之间有较长时间散热，使温度不超过42℃，可避免普通标准射频热凝治疗所导致的神经损伤。 PRF 应用于骨骼肌MTrPs 灭活治疗以及有触发点的肌肉筋膜部位，可产生良好的止痛效果。 触发点PRF要求穿刺针尽可能靠近病灶达到更好的疗效，在操作过程中可能损伤血管和神经。超声技术无辐射，可视化动态实时引导，临床安全性高，避免损伤重要解剖结构且提高穿刺效率，但是超声下辨认触发点还没有很高的可重复性，这也是此类临床研究目前的缺陷。肌肉间隔的脉冲筋膜射频也已经逐渐开展，研究表明，筋膜脉冲射频比筋膜阻滞在4周以上的治疗效果更好，甚至在治疗后第8周仍然能有效缓解疼痛。

综上，跟痛症的病因是多因素的，因此，跟痛症针对病因的治疗目前还有许多谜团未解。近年来在临床发表大量关于成人获得性跟痛研究，对于PRP治疗、触发点干针治疗、触发点脉冲射频治疗、触发点附近筋膜脉冲射频治疗的效果没有给出确定结论，提示目前的治疗可从这些方向探讨，有一定临床意义。