功能性胃肠病临床治疗研究进展

文/罗致

功能性胃肠病以反复或慢性发作的便秘、腹泻、腹痛、腹胀、非心源性胸痛为临床表现，给患者带来极大的困扰，严重影响其生活质量。功能性胃肠病主要由肠脑神经系统调控，与患者心理、生理关系密切。既往临床主要通过改善患者腹痛或改变排便习惯干预疾病的发展，此类方法缺乏特异性，临床工作的困难较大，难以满足患者的需求。本文旨在为临床诊治提供新思路，将近年来有关功能性胃肠病发病机制、治疗方法的医学研究综述如下。

1 功能性胃肠病发病机制

1.1 肠脑神经系统与功能性胃肠病

肠脑神经系统作为结构复杂的神经网络，主要由肠胶质细胞和肠神经元组成，具有调控胃肠功能的作用。肠脑神经系统的支持作用较广，能够影响神经退变性疾病、肠道炎症、肠道肿瘤的发生与发展，调节肠道微生态、消化系统屏障功能与结构、肠道运动[1]。肠脑神经系统在控制肠道功能方面具有较强的自主性，能够不受中枢神经系统的影响发挥作用。肠脑神经系统的作用还包括：能够影响肠道的内分泌系统、淋巴系统；使肠道菌群保持平衡；控制营养物质进入肠道；对局部血液流量、内皮细胞的体液交换、胃酸分泌进行调节；决定胃肠道的运动方式。

1.2 肠道菌群-肠-脑轴与功能性胃肠病

肠道菌群在机体内的总数＞人体细胞总数的10倍，其主要由放线菌、拟杆菌、梭杆菌、变形菌、厚壁菌组成，具有促进机体吸收营养物质、平衡肠道微生态、调节肠道动力、提高免疫功能的作用。肠道菌群-肠-脑轴对机体的作用还包括：影响下丘脑-垂体-肾上腺轴系统；连接消化道与大脑间肠脑神经系统；影响血脑屏障及肠壁的通透性[2]。大脑内存在的蛋白质、营养因子及影响大脑发育的突触后密集区蛋白、突触素、脑源性神经营养因子均受肠道菌群调节[3]。肠道菌群的稳定性、多样性与肠易激综合征有关，乳酸菌、双歧杆菌等肠道益生菌能够缓解肠易激综合征患者的不安、焦虑、腹痛[4]。

1.3 心理、社会因素与功能性胃肠病

功能性胃肠病患者通常伴有对医生信任度降低、反复求医、怀疑自身病情严重的疑病心理，其躯体症状主要有乏力、胸闷、头晕、头痛。该类患者伴有不愉快的童年经历及较大的生活压力，长期的躯体症状加重其负面情绪，＞50%的抑郁症患者存在消化系统方面的障碍，其1年内因胃肠症状赴院治疗的次数远高于无精神疾病者[5]。与无精神疾病的功能性胃肠病患者相比，伴有焦虑、抑郁的患者的生活质量较低。肠易激综合征多伴有过度的怀疑与担心，与症状不相称的焦虑、抑郁，其生活质量、身体功能、精神状态可加重功能性胃肠病症状。

1.4 生理过程异常与功能性胃肠病

1.4.1 饮食因素

进食可加重肠易激综合征患者症状。由于食物抗原的暴露，改变小肠黏膜细微结构，导致肠黏膜免疫系统的应答发生变化[6]。

1.4.2 免疫调节、胃肠道屏障功能紊乱

肠易激综合征的发病与黏膜免疫功能的改变、胃肠道黏膜的通透性关系密切。

1.4.3 内脏高敏感

内脏高敏感以早饱、腹胀、腹痛为表现，内脏感觉的阈值较低，易对生理性强度不高的刺激感到不适。30%至50%的功能性胃肠病患者无胃肠道运动异常，却存在内脏高敏感[7]。

1.4.4 动力异常

功能性胃肠病患者产生的动力反应较健康者强烈，过于强烈的情绪或应激波动经肠-脑轴系统对胃肠道系统形成影响，引起胃肠道动力紊乱[8]。

2 功能性胃肠病治疗方法

2.1 药物治疗

既往功能性胃肠病的药物治疗通过给予止泻药、胃肠动力药、泻药、止痉药改善内脏疼痛或改变排便习惯。目前临床治疗为改善患者症状，试图通过调控胃肠道神经、改变胃肠道微生物群等措施。

2.2 低剂量抗抑郁药物

五羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂、选择性五羟色胺再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药可作为功能性胃肠病患者的治疗药物。功能性胃肠病患者使用五羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂与选择性五羟色胺再摄取抑制剂能够对慢性胃肠道疼痛症状进行改善[9]。三环类抗抑郁药有多塞平、丙咪嗦、阿米替林，此类药物通过改善抑郁及焦虑情绪、调节胃肠动力、外周与中枢镇痛发挥作用。选择性五羟色胺再摄取抑制剂的药物有西酞普兰、帕罗西汀，此类药物能够对阿片类物质进行激活，发挥中枢镇痛的作用，同时可通过对五羟色胺的再摄取进行抑制发挥促进胃肠动力、镇痛的效果。度洛西汀、文拉法辛是五羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂的代表药物，其中文拉法辛通过降低结肠的敏感性、改善胃受容性发挥作用；度洛西汀能够能缓解胃肠不适症状，改善肠易激综合征伴抑郁患者的负面情绪，提升其生活质量，具有良好的疗效[10]。临床在应用抗抑郁药物治疗功能性胃肠病患者时需注意：若患者年龄较大，应选择地昔帕明或多塞平等抗胆碱能作用较小的药物，伴有睡眠障碍，可给予丙咪嗦或阿米替林；为增强胃肠蠕动，改善便秘型肠易激综合征患者症状，选用选择性五羟色胺再摄取抑制剂治疗，腹泻型肠易激综合征患者选用三环类抗抑郁药，对其体内胆碱进行抑制；治疗的初始阶段的给药剂量应小，逐渐过渡至大剂量，以增强患者对抗抑郁药物不良反应的耐受程度[11]；为优化医患关系，提升患者的依从性及接受度，在治疗的过程中需与其进行有效的沟通；由于疾病具有反复性的特点，应保持6至12个月的持续用药，以降低复发率；使用单药治疗的效果较差时，可加大药量或应用其他的抗抑郁药物[12]。

2.3 改善肠道菌群

肠易激综合征患者伴有肠道菌群数量、种类失衡，可给予抗生素、肠道微生物制剂[13]。益生菌能够对肠道炎症反应进行抑制，改善不适症状，其通过释放免疫刺激因子、产生化学物质、争夺营养、肠道占位性保护发挥作用[14]。肠球菌益生菌、双歧杆菌、乳酸菌具有较好的耐受性和安全性，能够用于肠道菌群紊乱诱发的消化系统疾病的治疗。益生菌能够减轻胃肠疾病者的全身症状、腹痛症状[15]。抗生素能够改善肠易激综合征症状，对肠道内过度生长的细菌进行杀灭或抑制。肠易激综合征患者的水样便、腹痛、腹胀症状可通过利福昔明进行改善。对于慢性便秘及肠易激综合征患者，应用粪便移植疗法能够重建胃肠的微生态结构，具有显著的临床效果[16]。

2.4 心理疗法

生理功能受社会心理因素影响，患者的抑郁、焦虑情绪可造成腹部的不适症状。心理干预是继抗抑郁药物治疗后的治疗方法。认知-行为疗法假设功能性胃肠病的症状是对不良生活方式、生活应激事件的一种反应，通过改变患者的思想、认知，使其行为方式发生改变[17]。心理动力疗法鼓励患者表达其诉求，通过探讨疾病表现，使患者了解到症状于关键人际关系或人际冲突困难中形成[18]。内脏定向催眠疗法利用催眠导语放松患者身体，使其进入催眠状态，通过给予自我暗示，引导胃肠功能正常化。临床常用的心理干预疗法还有放松疗法及思维疗法[19]。

2.5 饮食营养治疗

功能性胃肠病的发病与患者对食物过敏原的生理反应有关。低矮链碳水化合物饮食能够对功能性胃肠病的症状进行改善。奶制品、牛奶、小麦制成品可导致功能性胃肠病。油炸食物、鲜瘦肉、小麦制成品易引起患者的饱腹感，香蕉、碳酸饮料、豆类、牛奶易引起胀气，巧克力、洋葱、咖啡、胡椒易引起胃灼热症状，据此嘱咐患者选择合适的食物类型，改善进食后的不适症状。嘱咐患者多食用高纤维食物，禁食碳酸饮料、刺激性食物、咖啡，禁酒，禁烟，低糖低脂低盐饮食，少食多餐[20]。

3 结语

对于功能性胃肠病患者胃肠道不适症状及身心症状的治疗可在常规治疗的同时给予低剂量抗抑郁药物或益生菌。功能性胃肠病患者的心理、精神症状随着人们意识水平的提高而逐渐被重视，在该病的治疗中，心理疗法获得较好的效果。粪便移植、饮食疗法亦可作为治疗的新思路。因此，对于功能性胃肠病可以结合多种方法、从不同途径进行治疗。目前需要进一步研究的是如何选择合适的治疗方法及药物。