高危非肌层浸润性膀胱癌经卡介苗治疗失败后保膀胱的治疗

曾蜀雄 许传亮

膀胱癌是泌尿系常见恶性肿瘤。高危非肌层浸润性膀胱癌(non-muscle invasive bladder cancer, NMIBC)即为具备下述条件之一的NMIBC：高级别肿瘤、T1期、伴随原位癌(carcinoma in situ, CIS)，或同时满足多发、复发、直径>3 cm的低级别NMIBC。高危NMIBC经尿道膀胱肿瘤电切术后首选卡介苗(bacillus calmette-guerin, BCG)行膀胱灌注，其能够有效降低膀胱癌的复发、进展和死亡率。尽管如此，仍有约30%的患者行BCG治疗后肿瘤复发，约10%的患者发生肿瘤进展。BCG治疗失败的膀胱癌首选治疗是膀胱癌根治性切除术，但是该手术方法创伤大、术后并发症发生率高。对于BCG治疗失败的高危NMIBC患者如何保膀胱治疗是临床探索的热点，本文就该热点问题进行了讨论分析。

一、免疫治疗

肿瘤细胞逃避免疫系统的机制之一是淋巴细胞膜上程序性死亡受体1(PD-1)与肿瘤细胞程序性死亡配体1(PD-L1)之间的相互作用，造成免疫系统对肿瘤细胞生长抑制作用受到破坏，从而导致肿瘤细胞异常增殖。免疫治疗即通过抑制PD-1与PD-L1的相互作用，从而加强免疫系统对肿瘤细胞的杀伤、抑制作用。近年来，免疫治疗在肿瘤治疗中取得了巨大进展。目前，PD-1抑制剂包括帕博利珠单抗(pembrolizumab)、纳武利尤单抗(nivolumab)以及国产的替雷利珠单抗；PD-L1抑制剂包括阿替利珠单抗(atezolizumab)、度伐单抗(durvalumab)、阿维单抗(avelumab)等。膀胱癌、肺癌和黑色素瘤等是异质性显著、突变负荷明显的肿瘤，也是最具免疫原性的肿瘤，免疫治疗对其有较理想的效果。以顺铂为基础的联合化疗作为转移性膀胱癌一线治疗方案，延用近40年而生存率无明显提升，免疫治疗则是近年来转移性膀胱癌治疗最重要的突破，已被美国FDA批准用于治疗转移性膀胱癌。近年来的研究开始探索将免疫治疗应用于BCG治疗失败的NMIBC患者。目前有两项研究报告了初步数据，一项是pembrolizumab(KEYNOTE-057)，另一项是atezolizumab(SWOG S1605)，两项研究最新的数据已在2020年美国临床肿瘤学年会(ASCO)上公布。

KEYNOTE-057是一项单臂、多中心Ⅱ期临床研究，纳入患者为BCG治疗失败的CIS患者，治疗方案为每3周静脉注射pembrolizumab 200 mg，持续2年。该研究共纳入96例患者，3个月的完全缓解率为41%，中位无复发生存时间为16.2个月。其中有12.7%的患者出现3～4级不良反应，8.8%的患者因毒副作用停止用药[5]。基于该初步研究结果，2020年美国FDA批准pembrolizumab成为除膀胱癌根治术之外的BCG治疗失败的高危NMIBC患者的新治疗方法。

SWOG S1605是另一项单臂、多中心Ⅰ期临床研究，纳入患者为BCG治疗失败的高危NMIBC患者，治疗方案为每3周静脉注射atezolizumab 1 200 mg，持续1年。该研究共纳入伴CIS高危NMIBC的73例患者，3个月的完全缓解率为41%，与KEYNOTE-057结果相似。26%的患者在6个月时达到完全缓解，12.3%的患者出现3～5级不良反应[6]。

除上述两项研究外，目前尚有大量对高危NMIBC患者行免疫治疗的临床研究正在进行中，例如KEYNOTE-676、CheckMate 7G8(NCT04149574)等。随着相关临床研究结果的不断公布，免疫治疗将成为BCG治疗失败的高危NMIBC患者保膀胱综合治疗的重要环节。

二、膀胱灌注治疗

膀胱灌注治疗是NMIBC电切术后重要的辅助治疗，对预防肿瘤复发、进展有重要意义。对于中、高危NMIBC患者，BCG仍然是膀胱灌注治疗的首选方案。在BCG治疗失败后保膀胱的治疗方案中，膀胱灌注仍扮演重要角色，“老药新用”也是当前临床探索的方向之一。戊柔比星(valrubicin)、紫杉烷类、药物联合膀胱灌注等方案在国内尚缺乏临床研究数据，吉西他滨是目前国内无法行BCG灌注、BCG灌注不耐受或BCG治疗失败后替代膀胱灌注的重要药物。

valrubicin是经美国FDA批准的用于BCG治疗失败的CIS患者的膀胱灌注化疗药物。2000年，Steinberg等[8]报道了经valrubicin治疗的90例BCG治疗失败后的CIS患者，其中21%的患者达到完全缓解。2013年Dinney等[9]报道了一项Ⅲ期临床研究，其中90例BCG治疗失败的CIS患者接受了valrubicin 800 mg膀胱灌注，治疗6～9周，完全缓解率为18%。但美国FDA同时提醒该药物治疗效果仅对约20%的患者有效，可能耽误需要行膀胱癌根治术患者的治疗时机。目前，国内尚缺乏使用valrubicin行膀胱灌注的相关资料。

吉西他滨是一种广谱抗肿瘤化疗药物，具有抑制DNA合成的作用。Dalbagni等[10]于2002年通过Ⅰ期临床研究探索吉西他滨用于治疗BCG治疗失败的CIS患者，灌注方案为2 000 mg吉西他滨溶解于100 ml生理盐水中，灌注维持1 h，行12次灌注(每周2次连续3周，间隔1周后再次每周2次连续3周)。治疗后有39%的患者达到完全缓解，1年完全缓解率为10%。在SWOG S0353 Ⅱ期临床研究中，共纳入47例BCG治疗失败的高危NMIBC患者，接受2 000 mg吉西他滨膀胱灌注，诱导期为每周1次，为期6周，维持期每月1次，为期10个月。3个月时完全缓解率为47%，随访1、2年后无复发生存率分别为27%和21%[11]。目前国内中、高危NMIBC行BCG灌注治疗尚未广泛普及，吉西他滨是一种可选择的替代方案。

紫杉烷类(多西他赛、紫杉醇)的作用是抑制细胞内微管的解聚，导致细胞周期停滞以致细胞死亡。McKiernan等[12]报道了一项Ⅰ期临床研究，共纳入18例BCG治疗失败的患者行多西他赛膀胱灌注，灌注方案为75 mg多西他赛溶解于100 ml生理盐水，每周1次共6周。治疗周期结束后，有56%的患者达到完全缓解，并且对该药耐受性好，不良反应少，无全身毒副作用。在样本量扩大到54例后，接受75 mg多西他赛诱导和维持治疗1年的1年和3年疾病无复发生存率分别为40%和25%[13]。Robins等[14]报道利用白蛋白结合性紫杉醇治疗BCG治疗失败的高危NMIBC患者，灌注方案为500 mg紫杉醇溶解于100 ml生理盐水，诱导期每周1次共6周，维持期每月1次共6个月。治疗周期结束后，有36%的患者达到完全缓解，中位随访41个月后，有18%的患者仍为无复发生存。目前国内尚缺乏使用紫杉烷类化疗药物行膀胱灌注的相关报道。

药物联合膀胱灌注。研究发现BCG治疗失败后行膀胱药物联合灌注方案有效且耐受性良好。Steinberg等[15]报道行吉西他滨与多西他赛序贯治疗BCG治疗失败的高危NMIBC患者45例，灌注方案为吉西他滨(1 000 mg溶解于生理盐水50 ml)灌注约90 min，排尿后立即灌注多西他赛(37.5 mg溶解于生理盐水50 ml)约120 min，每周1次共6周。该方案1年、2年无复发生存率分别为54%和32%。Brooks等在2020年美国泌尿外科年会(AUA)回顾分析了吉西他滨与多西他赛序贯方案治疗276例BCG治疗失败NMIBC患者的数据，中位随访22.9个月，1年无复发生存率为60%，2年无复发生存率为46%，仅3%的患者因出现不良反应退出治疗。DeCastro等[16]探索了吉西他滨、顺铂、卡巴他赛3种药物联合序贯行膀胱灌注的治疗方案，该方案纳入18例BCG治疗失败的NMIBC患者，1年、2年无复发生存率分别为83%和64%，其耐受性良好，无3级以上不良反应。

三、新型膀胱灌注治疗药物

新型膀胱灌注药物有别于传统化疗药物，是利用肿瘤细胞的特性或靶点，多学科交融设计、生产的新型药物，包括免疫毒素、病毒或质粒为载体的基因治疗、溶瘤病毒等，初步临床研究提示其有良好的应用前景，为BCG治疗失败的高危NMIBC患者带来了新希望。

Oportuzumab monatox是一种新型靶向免疫毒素，用于治疗BCG治疗失败的高危NMIBC。该免疫毒素利用膀胱癌细胞过度表达的上皮细胞黏附分子(EpCAM)抗原为靶点，构建重组人源化抗EpCAM抗体scFv与假单胞菌外毒素A偶联复合物，药物靶向结合癌细胞表达的EpCAM就会被内化至细胞质中，诱导细胞凋亡[17]。该Ⅲ期临床研究初步结果在2020年EAU报道，12个月完全缓解率为17%，安全耐受性较好，有4%的患者发生3～5级毒副作用，目前处于美国FDA快速审查过程中。

Nadofaragene firadenovec是一种基于腺病毒载体的基因疗法，该疗法利用腺病毒将表达干扰素α-2b基因运送至膀胱壁细胞，腺病毒进入膀胱壁细胞后，释放出活性基因，经转录和翻译后在膀胱壁细胞分泌大量的干扰素α-2b蛋白，从而增强人体对肿瘤细胞的天然防御能力。该药物治疗BCG治疗失败的高危NMIBC的Ⅲ期临床研究提示其3个月、12个月完全缓解率分别为53.4%与24.3%，药物安全性和耐受性良好，仅1.9%的患者因出现不良反应停药。目前该药物正处于美国FDA快速审查过程中[18]。

Oncofid-P-B是一种紫杉醇与透明质酸复合剂，用于治疗BCG治疗失的高危NMIBC。该复合剂利用透明质酸与肿瘤细胞膜表面CD44结合，被肿瘤细胞内吞后紫杉醇释放至细胞质中，破坏微管抑制细胞分裂。该复合剂Ⅰ期临床研究结果在2020年EAU年会发布，3个月、 12个月完全缓解率分别为75%和45%。

CG0070溶瘤病毒是一种基因编辑的腺病毒，包含肿瘤特异性启动子和粒细胞刺激因子(granulocyte-macrophage colony stimulating factor, GM-CSF)，CG0070溶瘤病毒进入肿瘤细胞后复制扩增导致肿瘤细胞裂解死亡，并且破裂的肿瘤细胞释放肿瘤抗原及GM-CSF，从而刺激人体自身免疫细胞抗肿瘤免疫反应。Packiam等[19]报道该药物治疗BCG治疗失败的高危NMIBC患者的Ⅱ期临床研究提示，其6个月完全缓解率为47%，在2018年AUA年会更新数据为12个月完全缓解率为30%，其中合并CIS患者完全缓解率为27%，该药物的不良反应耐受性尚可，3级不良反应为4.5%，无4级以上不良反应。

BC-819是一种基因疗法，将携带H19长链非编码RNA启动子和白喉毒素A链基因的DNA质粒倒入细胞内。当携带H19启动子质粒进入健康细胞后，由于缺乏相应的转录因子，不能被激活并被细胞逐步清除。而BC-819可在肿瘤细胞内特异性表达白喉毒素，并裂解肿瘤细胞。Gofrit等[20]报道该药物Ⅱ期临床研究结果提示BC-819治疗后1年、2年无复发生存率分别为46%和33%。

除上述提及新型药物外，尚有重组BCG(VPM1002BC)[21]、IL-15激动剂(ALT-803)[22]、肿瘤疫苗(PANVAC)[23]、FGFR3抑制剂Erdafitinib(NCT04172675)等用于BCG治疗失败的NMIBC患者，这些新型药物还处于临床研究阶段，其研究结果还需进一步等待[24]。

四、设备辅助膀胱灌注治疗

设备辅助膀胱灌注治疗包括膀胱热灌注化疗、电化学灌注疗法(electromotive drug administration, EMDA)、光动力治疗(photodynamic therapy, PDT)，可作为辅助手段最大程度发挥化疗药物杀伤肿瘤细胞作用，降低膀胱癌复发率和进展率。国内膀胱灌注仍以传统灌注为主，设备辅助膀胱灌注治疗在国内开展并不普及，膀胱热灌注化疗已有一些国内泌尿外科中心积累了初步临床应用经验，而PDT、EMDA等方法鲜有开展。

膀胱热灌注疗法较传统膀胱灌注存在一定理论上优势，如热效应对肿瘤细胞有一定杀伤，并通过改变药代动力学、提升烷基化率、增加药物吸收和渗透等与化疗药物起到协同作用，因而提升抗膀胱肿瘤疗效。目前已报道商品化的膀胱热灌注辅助设备如Synergo®SB-TS101系统、Unithermia®系统、COMBAT BRS®系统，上述设备通过膀胱内探头产生微波加热膀胱壁至41～44 ℃，并利用传感器监测控制膀胱内温度。Tan等在2020年EAU年会上报告了多中心对135例BCG治疗失败的NMIBC患者行丝裂霉素热灌注治疗的效果(HIVEC-E)，灌注维持43 ℃至少60 min，经热灌注化疗患者2年无复发生存率为53.9%，无进展生存率为92.1%。

EMDA辅助丝裂霉素灌注设备通过产生电流诱导离子化药物向组织定向加速移动，可通过电流电穿孔效应提高丝裂霉素对膀胱壁渗透，从而增强局部治疗效果[25]。Racioppi等[25]报道EMDA-丝裂霉素治疗BCG治疗失败的NMIBC患者26例，经3年随访，其中有61.5%的患者治疗有效得以保留膀胱。该研究提示EMDA-丝裂霉素治疗对于乳头状NMIBC(Ta或T1)较CIS更有效，其Ta、T1、纯CIS、Ta/T1伴CIS无肿瘤生存率分别为75%、71.4%、50%、25%。

PDT是利用特定波长的光谱激活预先注射入患者体内的光敏剂，进而产生活性氧诱导肿瘤细胞的坏死和凋亡。Lee等[26]报道采用PDT治疗BCG失败或不耐受BCG灌注且拒绝膀胱癌根治术的NMIBC患者34例，中位随访28个月，其第12、24、30个月无复发生存率分别为90.9%、64.4%、60.1%，且无明显不良反应。2020年EAU年会上报告了一种新型光敏剂TLD1433，该光敏剂可被肿瘤细胞吞噬而正常细胞不吸收，目前该药物正处于Ⅱ期临床研究招募中(NCT03945162)。

近年来，针对BCG治疗失败的高危NMIBC有大量替代膀胱癌根治术的保膀胱治疗新方案，但多数研究仍处于Ⅰ期或Ⅱ期临床研究阶段，研究样本量较小且纳入患者标准存在一定差异，因此这些新方案的治疗效果还有待进一步通过大样本量、随机对照临床试验明确。目前，2020年EAU指南仍推荐BCG治疗失败的高危NMIBC患者行膀胱癌根治术，不接受或不适合行根治性膀胱切除术的患者提倡在临床试验前提下开展保膀胱治疗，包括免疫治疗、膀胱灌注化疗、基因治疗、膀胱热灌注化疗、EMDA等。BCG治疗失败的高危NMIBC患者不仅需要探索新的保膀胱治疗方案，对于BCG耐药分子机制研究、BCG治疗敏感性预测分子标志物探索、临床预后评价模型的建立等都有助于实现高危NMIBC患者的个体化治疗，从而提高患者保膀胱率及生存质量，延长生存时间。