28例Solitaire AB支架机械取栓治疗急性缺血性脑卒中的观察

张 志 范亚飞 陈晓瑜 黄 刚 罗 斌 黄宗青

急性脑卒中现已成为我国居民第一位的死亡原因，其病情进展迅速、致死残率高。2017年调查显示我国脑卒中的总体患病率为1596/10万人，急性缺血性脑卒中（AIS）占69.6%~70.8%。我国AIS患者发病后1个月内病死率为2.3%~3.2%，致死/致残率 34.5%~37.1%[1]。根据急性缺血性脑卒中的特点，在有效时间窗内恢复血流、挽救缺血半暗带区域神经细胞功能，是治疗急性脑卒中的关键。机械取栓术是治疗颅内大血管病变导致的急性缺血性脑卒中标准方法，但单纯的血管再通并不能代表良好的预后。本研究收集超急性期脑梗死患者，术前通过CTA或DSA证实大血管病变，实施Solitaire AB支架取栓，观察患者血管开通情况、临床表现及出血并发症。探讨本中心使用Solitaire AB支架治疗超急性期大血管病变脑梗死的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究回顾性纳入2016年7月-2020年9月本医院收治的28例AIS患者的病历资料，经急诊CTA或DSA检查证实为急性颅内大血管闭塞，发病时间6 h以内。其中前循环闭塞24例、后循环闭塞4例。血管内治疗入选标准和排除标准参照2015年《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》[2]。

1.2 Solitaire支架取栓操作方法

1.2.1 急诊全脑血管造影 急诊全脑动脉血管造影确认责任血管，评估侧支循环及全脑灌注。

1.2.2 评价方法 ①血管评价：脑血管评价包括血管的形态、血栓质地、血管闭塞部位及范围、侧支循环情况等，这些都是影响血管再通率及预后的重要因素。脑血管评价采用Qureshi分级量表进行。Qureshi分级量表是根据 DSA 所示脑动脉闭塞部位和侧支循环状况对病变严重程度进行评估，Qureshi分级与患者7 d恢复良好呈显著负相关（OR = 0.4，95%CI 0.2-0.9），与7天病死率呈显著正相关（OR＝2.0, 95%CI 1.1-3.6），与治疗后完全血管再通呈负相关（OR=0.6，95%CI 0.4-1.02），不同评价者之间的一致性良好[3]。②脑血流评价方法：通过DSA判断血管狭窄或闭塞后脑组织灌注程度最常用量表是TICI分级[4]。目前TICI分级量表是从急性心肌梗死TIMI评分改良来的，已经被广泛应用于脑卒中的脑血管血流评估临床研究中。

1.2.3 Solitaire AB支架取栓操作步骤 具体步骤如下：①全脑动脉血管造影确认责任血管以及侧支循环情况。②置入8F指引导管，在0.014导丝引导下将2F微导管置于血栓远端2 cm处。③在微导管中放适宜Solitaire AB支架于微导管末段，回收微导管释放支架2分钟后缓慢回收支架于指引导管，清除血栓。可以重复3次，重复造影观察血管开通情况。一起撤出指引导管、微导管和Solitaire AB支架,收入卒中单元内科治疗。在取栓过程中也可以配合使用抽吸泵或者注射器协助抽吸血栓，减少栓子脱落。

1.3 临床评价方法 疗效评估血管再通成功标准：术后采用改良TICI灌注分级标准评价血管再通情况。临床症状通过术前及出院时NIHSS评分评估。术后3~7 d复查MRI+DWI+MRA了解脑梗死及脑血管情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0统计学软件进行分析数据，计量资料用±s表示，采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床资料 28例患者中，男性15例，女性13例；平均年龄（68±11）岁。临床表现为突发偏瘫12例，言语不清10例，突发意识障碍4例。患者入院时收缩压（148±24.4）mmHg，舒张压（80.4±12.6）mmHg。既往吸烟史10例，高血压18例，2型糖尿病5例，高血脂14例，房颤17例，其中有3例伴有冠心病（2例）和扩张性心肌病（1例）；非房颤患者10例中4例有其它心脏病，如肥厚性心肌病、风湿性心脏病、冠心病。所有患者术前均接受部分全身剂量静脉溶栓。

2.2 手术情况 本组患者急诊DSA造影发现，15例均为大脑中动脉（MCA）栓塞，Qureshi脑动脉闭塞分级3级。9例颈内动脉闭塞，Qureshi脑动脉闭塞分级4级，基底动脉闭塞4例，Qureshi脑动脉闭塞分级5级。28例均同期予6×30mmSolitaire AB支架取栓，所有患者术后即刻TICI血流分级均有不同程度改善。其中3级16例，2级8例（2b级6例，2a级2例），1级4例，平均（2.6±0.5）级。8例前向血流不满意TICI在2级以下的，责任血管近端局部微导管注射r-tpA（0.3mg/kg）补救性动脉溶栓。4例患者症状改善欠满意的亦同期给予r-tpA局部动脉溶栓治疗。

2.3 手术并发症和结果 手术过程基本顺利，术中4例患者烦躁不能配合，术中给予地西泮镇静，其中2例术中请麻醉科会诊气管插管全麻处理。其余24例均是局部麻醉，股动脉穿刺插管至开通血管平均手术时间为（24.9±6.5）min。支架取栓的27例患者术后重复造影显示责任血管前向血流均在TICI分级2级以上。术中1例造影剂外溢、出现基底动脉破裂出血，患者即刻出现去大脑强直，立即终止手术，收入重症监护病房脱水、镇静等对症处理，3天后小脑扁桃体疝死亡。所有存活病例术后1周头MRI随访发现17例有不同程度的区域性脑梗死，3例脑梗死后不同程度出血(其中1例为症状性出血)，包括上述的1例术后脑干出血死亡。

2.4 术后结果及统计学结果 本组入组28例颅内大动脉阻塞患者，26例（93%）患者术后临床症状均获不同程度改善。术后第7 d NIHSS评分（6.6±9.7）分，与治疗前平均（17.4±6.0）分比较，差异有统计学意义（t=5.01，P＜0.001）。

3 讨 论

目前，脑内大血管闭塞诱发的脑卒中预后极差，致残率与致死率“双高”，故而临床针对该类患者提倡及时诊断、早期治疗。传统多采用静脉r-tPA溶栓、动脉接触溶栓与机械碎栓等方法治疗，再通率普遍偏低，即便是开通后也会造成远端血管闭塞，预后不良，难以取得预期疗效。静脉溶栓治疗血管再通率在50%~70%，主要因为当血管直径较大或存在多发脑梗灶时，溶栓的效果非常有限[5]。Solitaire AB取栓装置是一种柱状开环设计的金属支架，它将血栓挤压到血管壁，并且陷入到血栓内部，使得血栓能够被彻底清除。近来，SolitaireAB支架治疗急性缺血性脑卒中血管再通率在 80%以上，显著优于经过各种方法使用阿替普酶的再通率。这是因为急性缺血性脑卒中患者有20%~30%是由于房颤形成的心脏附壁血栓脱落，循血流栓塞了颅内大血管所致重症大面积脑卒中。这部分病人单纯接受静脉溶栓基本无法开通栓塞的血管。同时这些血管往往合并不同程度的狭窄，会严重影响远端区域的血流灌注，短时间内发生再闭塞的风险大。单纯应用静脉溶栓并不能解决血管狭窄的问题，而应用SolitaireAB支架可以将狭窄的血管进行一定程度的扩张，提高闭塞血管的再通率，进一步改善患者的预后。另外，SolitaireAB支架为一类自膨式、可整体回收的血管内支架，最早应用于颅内动脉瘤栓塞的治疗领域。由于其具有良好的韧性、释放回收操作简单，该支架逐渐被应用于颅内大血管闭塞的机械取栓治疗领域，术中根据血管再通情况可行多次取栓，进一步提高疗效。

2015年5大研究[6-8]均证实支架取栓治疗颅内前循环大血管病变的急性脑梗死，再通率高，已经成为继1995年r-tPA静脉溶栓治疗急性缺血脑卒中的另一标准治疗方法，国内外的卒中治疗指南均有较高级别的推荐。真实世界本中心入组28例急性脑梗死，均采用桥接治疗，术前DSA证实责任血管为颅内外大血管病变，包括颈内动脉、大脑中动脉和基底动脉栓塞，临床症状较重，NIHSS评分平均18分。超早期静脉溶栓收效甚微，紧接着实施支架取栓，术中应用SolitaireAB支架，4例患者第一次拉栓前向血流不满意，反复拉栓，最多拉栓了3次。重复造影责任血管总共再通率达高89.2%，再通率和文献相仿[8]，临床症状绝大多数改善明显。支架取栓前后NIHSS评分差别有显著性差别，术后NIHSS评分减少4分以上。因此，我们中心的结果观察认为应用SolitaireAB支架取栓治疗颅内大血管病变的急性脑梗死是有效的。

本组入组的28例患者中，3例出现出血转化，其中1例是基底动脉闭塞，术中出现基底动脉破裂致脑干出血死亡。1例系左侧大脑中动脉闭塞支架取栓后豆纹动脉撕裂导致基底节区脑出血，患者右侧偏瘫略微好转，NIHISS评分出院时下降4分。另外1例基底节区术后渗血，出院时症状明显好转。本组患者支架取栓后出血并发症发生率为10.7%,死亡率为3.5%。本组出血转化的原因分析，可能在取栓及放置支架的过程中，再通的血管受到刺激易诱发血管痉挛，而老年患者血管往往脆性较大，术后可能并发穿刺血管破裂导致颅内出血。也有支架撕裂粥样硬化的血管内皮所致出血因素。值得总结的是，本组患者支架取栓术后MRI复查发现17例出现远端区域性梗死，占60.7%，比例较高，但患者临床症状基本好转。分析原因可能为栓子在支架取栓后发生的栓子碎裂和逃逸，导致远端区域性的栓塞。以后术中须注意动作轻柔、负压，减少栓子逃逸。

需要注意的是，SolitaireAB支架取栓作为一种新脑卒中治疗方法，其对设备和医护人员的要求比较高，且费用昂贵，要求开展此项技术的医院具备脑卒中绿色通道，同时也不能完全避免再灌注损伤等风险。所以，如何选择患者是重中之重。但是，Solitaire支架取栓术成功率较高，有助于提升闭塞血管的再通率，在脑血管疾病治疗领域的应用体现出快速、高效、安全的特点，有利于促进神经功能恢复和及时改善预后。同时，长期随访、大样本、多中心的随机对照试验，对于评估其有效性和安全性也非常重要。另外，支架取栓前是否可以跳过静脉溶栓，减少取栓后出血的并发症也值得临床进一步探索和研究[9]。